住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中影響醫(yī)德教育效果的因素分析研究

鄭志紅，萬(wàn)文慧，趙春燕，許艷梅，潘麗恩，李　爽，王明濱，李　軍，劉力戈*（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院教育處，北京　00050，zhengzhihong74@yeah.net；首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)生處，北京　00069；首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京　00069）

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住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中影響醫(yī)德教育效果的因素分析研究

鄭志紅1，萬(wàn)文慧1，趙春燕1，許艷梅1，潘麗恩1，李爽2，王明濱3，李軍3，劉力戈1*
（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院教育處，北京100050，zhengzhihong74@yeah.net；2首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)生處，北京100069；3首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京100069）

〔摘要〕目的促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)德教育質(zhì)量的提高。方法選擇北京、四川、山西三省市不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，就其對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)德教育的態(tài)度、需求，醫(yī)德教育開(kāi)展現(xiàn)狀及影響因素等進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)培中的醫(yī)德教育，以講座為主，但是現(xiàn)狀不能令人十分滿(mǎn)意。絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有必要在住院醫(yī)師規(guī)培中開(kāi)展醫(yī)德教育，以醫(yī)患溝通技巧需求最高，形式需求無(wú)明顯傾向性。影響醫(yī)德養(yǎng)成的重要因素有社會(huì)、醫(yī)療風(fēng)氣，從醫(yī)的理想信念，醫(yī)院文化建設(shè)。豐富內(nèi)容及形式和作為必修課學(xué)分可以提高住院醫(yī)師的積極性。有必要將其考核納入到住院醫(yī)師公共必修課中。結(jié)論應(yīng)該關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的需求和醫(yī)德養(yǎng)成的影響因素，構(gòu)建系統(tǒng)化模式，改革教育方式。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)德教育；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)患溝通

古人云：“大醫(yī)精誠(chéng)”“醫(yī)者父母心”，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)術(shù)的同時(shí)更重視醫(yī)德；現(xiàn)代社會(huì)倡導(dǎo)“健康所系，性命相托”，同樣認(rèn)為醫(yī)生的醫(yī)德養(yǎng)成是任何時(shí)候都不容忽視的問(wèn)題。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為臨床醫(yī)生的重要過(guò)渡時(shí)期。這個(gè)階段對(duì)住院醫(yī)師的臨床思維、診療能力、臨床技能的培養(yǎng)甚至可以影響住院醫(yī)師的一生。剛剛走出校門(mén)，從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生角色的住院醫(yī)師，直接面對(duì)社會(huì)后，在學(xué)校接受的醫(yī)德教育受到了社會(huì)大環(huán)境的強(qiáng)烈沖擊和影響，自身的職業(yè)道德觀(guān)容易產(chǎn)生動(dòng)搖。因此這個(gè)階段是年輕醫(yī)生形成醫(yī)德觀(guān)念、價(jià)值判斷的重要時(shí)期，對(duì)其一生的職業(yè)態(tài)度將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

當(dāng)前醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療行為的理解有較多分歧，需要相互加強(qiáng)理解。單純的醫(yī)德目標(biāo)號(hào)召，僵化的醫(yī)德教育形式并不能得到醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，需要深入探討影響醫(yī)德教育質(zhì)量的因素，提高住院醫(yī)生醫(yī)德教育的可行性。首先應(yīng)該關(guān)注醫(yī)德教育的主體之一，即醫(yī)務(wù)人員的需求與感受。對(duì)比目前住院醫(yī)師醫(yī)德教育的現(xiàn)狀，探討當(dāng)前的教育模式存在的不足，改革教育方式，完善教育內(nèi)容，以醫(yī)務(wù)人員樂(lè)于接受的形式達(dá)到教育目的。本研究對(duì)北京、四川、山西三個(gè)省市來(lái)自不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員就相關(guān)問(wèn)題展開(kāi)問(wèn)卷調(diào)查。

1　資料與方法

選取來(lái)自北京、四川、山西三個(gè)省市一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)不同醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)德教育的態(tài)度、需求，當(dāng)前住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)德教育開(kāi)展的現(xiàn)狀，住院醫(yī)生醫(yī)德養(yǎng)成的影響因素等問(wèn)題，計(jì)算百分率。

2　結(jié)果

2.1基本情況

此次共有2101名醫(yī)務(wù)人員接受了問(wèn)卷調(diào)查，北京1079人，四川763人，山西259人；其中男性705人（33.6%），女性1362人（64.8%），缺失數(shù)據(jù)34人（1.6%）；年齡30歲及以下874人（41.6%），31～40 歲654人（31.1%），41～50歲414人（19.7%），51～60歲130人（6.2%），60歲以上12人（0.6%），缺失數(shù)據(jù)17人（0.8%）；來(lái)自一級(jí)醫(yī)院的有266人（12.7%），二級(jí)醫(yī)院573人（27.3%），三級(jí)醫(yī)院1262人（60.1%）；醫(yī)療崗位938人（44.6%），護(hù)理崗位525人（25.0%），醫(yī)技崗位329人（15.7%），行政管理崗位262人（12.5%），缺失數(shù)據(jù)47人（2.2%）；正高職稱(chēng)87人（4.1%），副高職稱(chēng)257人（12.2%），中級(jí)職稱(chēng)714人（34.0%），初級(jí)職稱(chēng)672人（32.0%），暫無(wú)職稱(chēng)323人（15.4%）。

2.2住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)德教育的現(xiàn)狀及評(píng)價(jià)

當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，已開(kāi)展了醫(yī)德教育，教育的形式主要是系列講座或偶爾開(kāi)設(shè)的講座（見(jiàn)表1）。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的醫(yī)德教育現(xiàn)狀，包括住院醫(yī)師床旁培訓(xùn)中醫(yī)德教育的開(kāi)展現(xiàn)狀表示滿(mǎn)意或給予了較好地評(píng)價(jià)（見(jiàn)表2）。但是也有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中沒(méi)有開(kāi)展醫(yī)德教育，或是認(rèn)為醫(yī)德教育的開(kāi)展現(xiàn)狀未達(dá)到滿(mǎn)意程度（表1，表2）。

表1　當(dāng)前醫(yī)院對(duì)參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)生醫(yī)德教育開(kāi)展的現(xiàn)狀/n（%）

表2　臨床醫(yī)生對(duì)當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)德教育的滿(mǎn)意程度/n（%）

2.3醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)德教育的需求

對(duì)于“您認(rèn)為在住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中，是否有必要安排醫(yī)德教育的內(nèi)容？”這個(gè)問(wèn)題的回答，2032名應(yīng)答者中，1832人（90.2%）認(rèn)為有必要，只有130人（6.4%）認(rèn)為不必要，70人（3.4%）回答“無(wú)所謂”。

對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中更有效醫(yī)德教育形式的回答，應(yīng)答者對(duì)選項(xiàng)的選擇沒(méi)有明顯傾向性；對(duì)于應(yīng)包括的醫(yī)德教育內(nèi)容，以“醫(yī)患溝通技巧”的需求量最高（見(jiàn)表3）。

表3　醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)中更有效醫(yī)德教育形式及應(yīng)包括內(nèi)容的應(yīng)答/n（%）

2.4住院醫(yī)生醫(yī)德養(yǎng)成過(guò)程中的影響因素

住院醫(yī)生在醫(yī)德養(yǎng)成的過(guò)程中最重要的影響因素是社會(huì)、醫(yī)療風(fēng)氣的影響和從醫(yī)的理想信念。而當(dāng)被問(wèn)及“在住院醫(yī)師工作中受到病人的不理解，和院校教育中樹(shù)立的醫(yī)生理想形象發(fā)生沖突時(shí)，還會(huì)堅(jiān)持‘救死扶傷，為病人服務(wù)’的職業(yè)理想嗎？”時(shí)，只有1226名醫(yī)務(wù)人員（59.7%）選擇會(huì)繼續(xù)堅(jiān)持信念，585人（28.5%）選擇動(dòng)搖，147人（7.2%）選擇放棄職業(yè)信念。

2.5提高住院醫(yī)生參加醫(yī)德教育積極性的舉措和督促方式

調(diào)查表明，從醫(yī)務(wù)人員的角度認(rèn)為提高住院醫(yī)生參加醫(yī)德教育積極性最好的辦法是“豐富培訓(xùn)內(nèi)容、以靈活多樣的形式吸引”和以“作為必修課學(xué)分”的方式督促住院醫(yī)生學(xué)習(xí)（見(jiàn)表4）。1947人次的應(yīng)答中，1707人（87.7%）認(rèn)為有必要將醫(yī)德教育考核納入到住院醫(yī)師培訓(xùn)公共必修課中。

表4　醫(yī)務(wù)人員對(duì)提高住院醫(yī)生參加醫(yī)德教育積極性的措施選擇

3　討論

3.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開(kāi)展醫(yī)德教育的必要性和可行性

住院醫(yī)生的醫(yī)德知識(shí)主要來(lái)源于在醫(yī)學(xué)院校就讀時(shí)課堂上的學(xué)習(xí)和臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段的培養(yǎng)，這個(gè)階段的醫(yī)德教育納入到常規(guī)課程體系中，較為系統(tǒng)，一直在不斷探討、完善［1-5］。然而，由于醫(yī)學(xué)院校醫(yī)德教育的授課教師大多是基礎(chǔ)課的教師，他們?nèi)狈εR床經(jīng)驗(yàn)，致使醫(yī)德教育更多只能從理論層面上進(jìn)行講解，未能充分考慮醫(yī)學(xué)生面對(duì)的是價(jià)值取向多元化的社會(huì)環(huán)境，忽視了道德選擇與價(jià)值判斷，致使醫(yī)德理念難以深入學(xué)生思想，未能內(nèi)化為個(gè)人的醫(yī)德品質(zhì)。另一方面，在臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段的教師大多數(shù)只注重臨床技能的培養(yǎng)，對(duì)今后從事的職業(yè)應(yīng)具備的醫(yī)德品質(zhì)較少涉及。而醫(yī)學(xué)生一旦走出校門(mén)成為住院醫(yī)師，可能會(huì)面對(duì)社會(huì)的各種誘惑，如藥品回扣、患者送紅包等問(wèn)題。因此，加強(qiáng)住院醫(yī)師的醫(yī)德教育，提高住院醫(yī)師的醫(yī)德水平，規(guī)范他們的醫(yī)德行為，督促他們樹(shù)立正確的職業(yè)觀(guān)和價(jià)值觀(guān)，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，自覺(jué)抵制行業(yè)不正之風(fēng)顯得十分重要［6］。從調(diào)查結(jié)果看，絕大部分醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)為在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有必要安排醫(yī)德教育的內(nèi)容，進(jìn)一步證明在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開(kāi)展醫(yī)德教育是十分必要的，同時(shí)也證明醫(yī)務(wù)人員從內(nèi)心可以接受醫(yī)德教育，也樂(lè)意接受醫(yī)德教育。

3.2提高德育教育對(duì)住院醫(yī)師的吸引力，增強(qiáng)教育效果

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然大部分醫(yī)院都對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)安排了一定的醫(yī)德教育內(nèi)容，但仍有部分醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)展。對(duì)于已開(kāi)展相關(guān)教育的醫(yī)院，教育形式主要以講座為主，形式較單一。有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)已開(kāi)展的醫(yī)德教育并不滿(mǎn)意。這說(shuō)明醫(yī)德教育的效果不理想，需要進(jìn)一步提高醫(yī)德教育的質(zhì)量。

醫(yī)德教育效果不理想，與醫(yī)德教育缺乏實(shí)踐性［7］，導(dǎo)致醫(yī)德教育中主體參與性不足有關(guān)。形式化、灌輸式的醫(yī)德教育方式將醫(yī)德教育等同于單純的知識(shí)傳遞，權(quán)威式、知識(shí)霸權(quán)式的教育形式導(dǎo)致醫(yī)德教育中主體參與性的缺乏，遏制了教育對(duì)象對(duì)醫(yī)學(xué)倫理道德領(lǐng)域探尋的訴求，阻斷了由道德他律走向自律的步伐，造成醫(yī)德教育的低效［8］。因此，增強(qiáng)醫(yī)德教育的效果，首先要提高醫(yī)德教育對(duì)受教育的主體——住院醫(yī)師的吸引力，提高住院醫(yī)師的認(rèn)同感，讓住院醫(yī)師能夠主動(dòng)參與到醫(yī)德教育中。

3.2.1醫(yī)德教育內(nèi)容的探討。

醫(yī)德教育的目標(biāo)首先在于個(gè)體的自我完善。如何從容地應(yīng)對(duì)自我身心和諧、醫(yī)學(xué)與社會(huì)的和諧、醫(yī)學(xué)與生態(tài)的和諧等問(wèn)題，是醫(yī)學(xué)生必須正視的現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)，這關(guān)乎其能否成為一名合格的醫(yī)務(wù)人員［8］。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)德教育的內(nèi)容以醫(yī)患溝通技巧的需求最高。這與當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系有關(guān)。同時(shí)，有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員表示在醫(yī)患關(guān)系中遭受挫折，受到委屈或誤解，與原先在院校教育中樹(shù)立的醫(yī)生理想形象發(fā)生沖突時(shí)，會(huì)對(duì)職業(yè)理想產(chǎn)生動(dòng)搖甚至放棄。而調(diào)查也表明，住院醫(yī)師醫(yī)德養(yǎng)成的過(guò)程，最重要的影響因素是社會(huì)、醫(yī)療風(fēng)氣和自己從醫(yī)的理想信念。所以，醫(yī)德教育的內(nèi)容應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注社會(huì)上發(fā)生的醫(yī)療熱點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)行辯證分析，教會(huì)住院醫(yī)師如何正確看待出現(xiàn)的問(wèn)題；也應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)［9］，并幫助住院醫(yī)師從心理上正確應(yīng)對(duì)自己在醫(yī)療活動(dòng)中遭受到的挫折，堅(jiān)持自己的職業(yè)理想。

3.2.2以靈活多樣的形式開(kāi)展醫(yī)德教育。

調(diào)查顯示，目前開(kāi)展的醫(yī)德教育形式以講座為主。但是醫(yī)務(wù)人員對(duì)“更有效形式”的回答并沒(méi)有傾向性。而調(diào)查同時(shí)表明，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為能夠提高住院醫(yī)師參與醫(yī)德教育積極性的最有效的措施是豐富教學(xué)內(nèi)容和以多樣化的形式增加吸引力。這提示開(kāi)展醫(yī)德教育的形式一定要靈活多樣。

3.2.3注重住院醫(yī)師的床旁教育。

住院醫(yī)師需要長(zhǎng)時(shí)間的從事忙碌的基礎(chǔ)臨床工作，輪班、值班、加班幾乎占據(jù)了他們所有的時(shí)間，讓他們專(zhuān)門(mén)抽出時(shí)間參加醫(yī)德教育理論學(xué)習(xí)，聽(tīng)取授課比較困難。而住院醫(yī)師大部分時(shí)間是在病人的床旁，應(yīng)該結(jié)合住院醫(yī)師的特點(diǎn)，充分利用住院醫(yī)師的在病人床旁的時(shí)間進(jìn)行醫(yī)德教育。這意味著必須加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)德修養(yǎng)，讓上級(jí)醫(yī)生將“醫(yī)者父母心”“以仁愛(ài)之心對(duì)待病人”融入到日常醫(yī)療活動(dòng)中。這種發(fā)生在身邊的教育最生動(dòng)，對(duì)住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)最深刻，也最有影響力和說(shuō)服力。已有醫(yī)院在這方面取得了不錯(cuò)的經(jīng)驗(yàn)［10］，應(yīng)進(jìn)一步在床旁教育的內(nèi)容和形式上深入探討。

3.3采用多種方式提高醫(yī)德教育的效果

當(dāng)前對(duì)住院醫(yī)師的醫(yī)德教育，仍處于比較零散的階段，未成體系。應(yīng)科學(xué)制定醫(yī)德教育內(nèi)容，選取有效的教育形式，進(jìn)一步構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)德教育體系，進(jìn)行系統(tǒng)化的住院醫(yī)師醫(yī)德教育。本次調(diào)查顯示，醫(yī)院文化的建設(shè)對(duì)住院醫(yī)師的醫(yī)德養(yǎng)成也具有較大影響。所以，探討構(gòu)建醫(yī)院整體向上的文化，營(yíng)造敬業(yè)奉獻(xiàn)、廉潔自律的醫(yī)德氛圍也是值得密切關(guān)注的問(wèn)題。除了正向引導(dǎo)外，一定的督促措施也是提高醫(yī)德教育效果的必要保障。依據(jù)調(diào)查結(jié)果，將住院醫(yī)師的醫(yī)德教育納入公共必修課，以學(xué)分的形式促進(jìn)學(xué)習(xí)是能夠得到醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可的選擇。

4　結(jié)論

住院醫(yī)師是醫(yī)務(wù)工作者隊(duì)伍中年輕的力量。年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)，特別是他們醫(yī)德修養(yǎng)的培養(yǎng)關(guān)系到今后醫(yī)務(wù)工作者隊(duì)伍的整體素質(zhì)。只有系統(tǒng)化地在住院醫(yī)師培訓(xùn)中開(kāi)展醫(yī)德教育，緊密結(jié)合住院醫(yī)師的特點(diǎn)，改革醫(yī)德教育內(nèi)容，豐富醫(yī)德教育形式，把醫(yī)德教育充分融入到日常診療活動(dòng)中，在滿(mǎn)足需求的基礎(chǔ)上提高住院醫(yī)師參加醫(yī)德教育的積極性，才能切實(shí)提高住院醫(yī)師醫(yī)德教育的效果，達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的目的。

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〔修回日期2015-12-14〕

〔編輯吉鵬程〕

Research on Factors Influenclng the Effect of M edlcal Moral Educatlon ln Standardlzed Resldents Tralnlng

ZHENG Zhihong1，WANWenhui1，ZHAO Chunyan1，XU Yanmei1，PAN Lien1，LIShuang2，WANGMingbin2，LIJun2，LIU Lige1
（1 Education DePartment，Beijing FriendshiPHosPital，CaPital Medical University，Beijing 100050，China，E-mail：zhengzhihong@yeah.net；2 Students'Affairs Division，CaPital Medical University，Beijing 100069，China；3 School of Health Education and Management，CaPital Medical University，Beijing 100069，China）

Abstract：Objective：The aim of this study was to imProve the quality ofmedicalmoral education in standard_ ized residents training.Methods：Different levels of hosPitalmedical Personnelwere investigated about theirmedi_ cal ethics education attitudes，needs，ethics education status and influencing factors in Beijing，Sichuan，and Shanxi Province.Results：Most hosPitals have carried outmedical ethics education in resident standardized train_ ing and mainly based on lecture，but the situations were not very satisfactory.The majority ofmedical Personnel suPPorted the necessary to carry outmedical ethics education in resident standardized training，and found out that the highest demand was the doctor-Patient communication skills.But there is no obvious tendency in the forms. The factors affected medical ethics including society，medical ethos，ideals and beliefs to be a doctor，and the hos_ Pital culture.Being rich in teaching content and methods，and being a required course creditsmight increase the enthusiasm of residents.Itwas necessary to incorPorate the assessment into the Public required courses.Conclusion：We should focus on the needs of themedical Personnel and factors influencingmedical ethics develoPment，construct systematicmodel，and reform education form.

Key words：Medical Ethics Education；Resident Doctor；Standardized Training；Doctor-Patient Communica_ tion

〔收稿日期2015-08-28〕

*通信作者，E-mail：lige2128@sina.com

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R192

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1001-8565（2016）01-0103-04