與子宮肌瘤相關(guān)的超聲誤診分析

侯藝蓉+徐文捷+幸文瓊+何月萍

[摘要] 目的 探討經(jīng)超聲檢查誤診為子宮肌瘤的部分病例。 方法 對本院2010年6月~2013年8月作出的8例與子宮肌瘤相關(guān)的誤診病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 在誤診為子宮肌瘤的8例患者中，子宮肉瘤2例，子宮內(nèi)膜癌1例，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤1例，腸道腫瘤2例，殘角子宮1例，后腹膜平滑肌瘤1例。 結(jié)論 子宮肌瘤因其部位的多樣性及變性等變化以及超聲影像有同病異像、異病同像的特點，在子宮肌瘤超聲診斷中需注意與少見疾病相鑒別，多元化思維，從而進(jìn)一步提高診斷正確率。

[關(guān)鍵詞] 子宮肌瘤；誤診；超聲；鑒別

[中圖分類號] R737.33[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）19-0091-03

Analysis on several cases of misdiagnosis associated with uterine myoma

HOU Yirong XU Wenjie XING Wenqiong HE Yueping

Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated East Hospital of Tongji University， Shanghai200120，China

[Abstract] Objective To investigate some cases misdiagnozed as uterine myomas by ultrasonography. Methods Eight misdiagnozed cases associated with uterine myomas from June 2010 to August 2013 of the hospital were analyzed retrospectively. Results Two uterus sarcoma cases， one endometrial carcinoma case， one ovarian theca cell tumor case， two intestine tumor cases， one rudimentary horn of uterus case and one retroperitoneal myoma case were misdiagnozed as uterine myomas. Conclusion Because of such characteristics of ultrasound as“the same disease with different imazes” and “different diseases with the same image ”， and position diversity as well as the degeneration of uterine myomas， more attention should be paid to distinguish uterine myoma from rare diseases in order to improve the accuracy of diagnosis.

[Key words] Uterine myoma；Misdiagnosis； Ultrasound； Identify

子宮肌瘤是最為常見的婦科疾病，是女性生殖器中最常見的一種良性腫瘤，發(fā)病率較高，多見于30~50歲婦女。典型的子宮肌瘤超聲影像學(xué)表現(xiàn)為瘤體呈衰減回聲，部分可呈強暗相間柵欄狀回聲，診斷較容易。在臨床上要多注意與之鑒別的是子宮局限性腺肌瘤，但由于肌瘤的廣泛性、普遍性、典型性，工作中常忽略與一些少見病例相鑒別。本研究列舉了6種較少見與之鑒別的疾病。

1病例資料

病例1：患者女，82歲，婦科檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。超聲檢查示：子宮宮底部向外突起肌層內(nèi)見回聲紊亂區(qū)大小101mm×105mm×105mm，提示子宮肌瘤可能。入院手術(shù)，術(shù)中洗手探查：見子宮萎縮，宮底部見一12cm×10cm×9cm腫瘤，質(zhì)脆。病理示：子宮肌壁間平滑肌肉瘤。

病例2：患者女，58歲，絕經(jīng)6年。1周前無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，持續(xù)3d，伴發(fā)熱。超聲檢查示：子宮右側(cè)見中低回聲紊亂區(qū)，大小80mm×98mm×100mm，邊界不清，似有蒂與子宮相連，引出血流，提示漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)可能。術(shù)中見子宮平位萎縮，右卵巢腫瘤約10cm大小，實性，與右輸卵管順時針扭轉(zhuǎn)720°。病理：右卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。

病例3：患者女，59歲，10年前絕經(jīng)，2年前出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，淋漓不盡，量少。超聲檢查示；宮腔內(nèi)見中等偏強回聲，大小36mm×34mm×35mm，內(nèi)見星點狀彩色血流，肌層內(nèi)見彩色血流信號，提示：子宮肌瘤伴鈣化可能。術(shù)后標(biāo)本剖視：宮腔內(nèi)見少量腐脆組織，送病檢。病理示：子宮彌漫性浸潤性宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅱ級。

病例4：患者女，54歲，絕經(jīng)3年。1個月前出現(xiàn)下腹隱痛，近2天加重伴便秘。超聲檢查示：子宮左后方見中等回聲，大小60mm×64mm×70mm，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)見血流信號，RI：0.57。提示子宮左后方實性占位，漿膜下肌瘤伴變性可能。入院手術(shù)，術(shù)中見：子宮偏小，雙卵巢萎縮，雙輸卵管外觀未見異常。腫塊位于直腸后凹，與子宮后壁、左側(cè)盆壁腹膜致密浸潤。病理：（直腸）潰瘍型差分化癌，傾向神經(jīng)內(nèi)分泌分化，浸潤腸壁全層至腸周纖維脂肪組織，見脈管內(nèi)癌栓。見圖1。

圖1 腸道腫瘤

病例5：患者女，42歲。近1年月經(jīng)淋漓不凈，經(jīng)期延長，近4個月右下腹隱痛。超聲檢查示：子宮右側(cè)峽部突起中等回聲，大小36mm×36mm×36mm，內(nèi)無回聲18mm×13mm×14mm，提示：子宮肌瘤囊性變可能。入院手術(shù)，術(shù)中見：子宮右側(cè)峽部一包塊，大小5cm×5cm×4cm，探針可探及底部深約8cm，與左側(cè)宮腔相通，但未刮出內(nèi)膜。診斷殘角子宮。見圖2。

圖2 殘角子宮

病例6：患者女，53歲。平素月經(jīng)規(guī)則，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，無月經(jīng)改變，無腹痛腹脹等不適主訴。超聲提示：子宮右側(cè)實質(zhì)占位漿膜下肌瘤可能，卵巢來源不能完全除外。入院手術(shù)，術(shù)中見盆腔右側(cè)后腹膜處一約10cm×9cm大小腫瘤，宮體及雙附件未見異常。病理：后腹膜平滑肌瘤，細(xì)胞豐富。

2討論

子宮肌瘤由平滑肌細(xì)胞增生而成，其中含少量結(jié)締組織纖維。肌瘤按照其部位可分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤。較大肌瘤由于中央缺乏血液供給，使肌瘤發(fā)生各種繼發(fā)變性，良性的有玻璃樣變、囊性變、脂肪變性、鈣化、紅色變；惡性的為子宮肌瘤肉瘤樣變[1]。根據(jù)超聲影像學(xué)，肌瘤一般呈圓形或橢圓形，邊界清楚，多呈低回聲，少數(shù)為強回聲或等回聲。肌瘤內(nèi)回聲強弱相間呈柵欄狀，肌瘤周圍可見假包膜形成的低回聲暈圈，邊界尚可辨認(rèn)，診斷一般較為明確。在超聲診斷中常注意鑒別子宮局限性腺肌瘤等。子宮腺肌瘤由于缺乏與周圍正常肌纖維分開的包膜組織，聲像圖上無明顯包膜，與周圍肌層邊界欠清，由于內(nèi)膜組織反復(fù)陳舊性出血，纖維組織增生，故瘤體內(nèi)部回聲不均，常呈中低回聲相間。腺肌瘤周圍血流信號不豐富，內(nèi)部血流信號星點狀，阻力指數(shù)多≥0.7[2]。但子宮肌瘤因其部位的多樣性及變性等，使其在超聲診斷中亦需注意與少見病例相鑒別。①子宮肉瘤：位置可以為黏膜下也可以為漿膜下、肌壁間，多呈分葉狀、息肉狀或不規(guī)則形態(tài)，與平滑肌瘤相似但質(zhì)地軟且無旋渦狀回聲，邊界欠清晰。如瘤體內(nèi)部發(fā)生壞死，可見不規(guī)則無回聲，或呈不均質(zhì)混合回聲。肌瘤的彩色血流呈周邊性分布，以點條狀規(guī)則血流為主，而肉瘤血流豐富，形態(tài)不規(guī)則，可以呈湖泊或鑲嵌樣血流[3]，且比子宮肌瘤和正常子宮的阻力指數(shù)小[4]。上述1例內(nèi)部回聲呈低回聲與肌瘤相似，但邊界欠清，部分質(zhì)軟，呈波浪狀。②卵泡膜細(xì)胞瘤：少見卵巢腫瘤，多為良性，惡性極少見，起源于卵巢性索間質(zhì)，占卵巢腫瘤的0.5%～1.0%[5]，其形態(tài)規(guī)則呈卵圓形或淺分葉狀，前部實質(zhì)呈低回聲，腫瘤后部實質(zhì)及后方可見不同程度的回聲衰減。而帶蒂漿膜下子宮肌瘤患者?？稍谧訉m兩側(cè)探到卵巢組織，借助彩超觀察瘤體血管有助于判斷瘤體的來源[1]。若患者絕經(jīng)期卵巢萎縮或肌瘤過大，未能探到明顯卵巢組織則二者較難鑒別。有研究認(rèn)為動態(tài)增強MR觀察卵泡膜細(xì)胞瘤強化曲線對鑒別診斷可能有幫助[6]。③子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜增厚，回聲為局灶或彌漫性不均勻混合回聲，增厚內(nèi)膜病灶區(qū)呈弱回聲或強弱不均雜亂回聲。由于內(nèi)膜癌的血液供應(yīng)來自病灶周圍的新生血管。在癌組織生長過程中，新生血管明顯變粗，并出現(xiàn)異常動靜脈短路。其血流動力學(xué)呈明顯的低阻力特征[7]，阻力指數(shù)常低于0.4。但因侵及肌層，與肌層分界不清，二維超聲容易誤診為黏膜下肌瘤變性，此時應(yīng)借助彩超進(jìn)一步判斷。④腸道腫瘤：腸道腫瘤圖像可分為三型，其中實性型即腸外腫塊型，超聲圖像為低或中等回聲，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，此型易誤診為漿膜下或闊韌帶肌瘤[8]。⑤殘角子宮：分為有內(nèi)膜型和無內(nèi)膜型。無內(nèi)膜型常表現(xiàn)為子宮一側(cè)肌層向外突出，聲像圖表現(xiàn)為宮旁低回聲占位，易與漿膜下肌瘤相混淆。⑥后腹膜平滑肌瘤：較少見，起源于腹膜后含有平滑肌組織的血管，精索及中腎管和苗勒氏管殘余，常見于女性。超聲特點分葉狀，邊界清楚，內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲[9]。因位置與子宮附件密切，容易誤診為闊韌帶肌瘤或卵巢實性腫瘤。

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因此，當(dāng)超聲診斷為黏膜下肌瘤時，需考慮與子宮內(nèi)膜癌、人工流產(chǎn)后組織物殘留機(jī)化[10]、子宮內(nèi)膜息肉[11]等相鑒別。當(dāng)超聲診斷為漿膜下肌瘤變性時，需考慮與子宮肉瘤、殘角子宮、卵巢良惡性腫瘤、子宮脈管瘤等相鑒別。當(dāng)超聲診斷為闊韌帶肌瘤時，需考慮存在腸道來源腫瘤以及腹膜后平滑肌瘤的可能。其他如子宮肌瘤囊性變需與滋養(yǎng)細(xì)胞等疾病相鑒別[12]。

3結(jié)論

子宮肌瘤是婦科最常見良性腫瘤，超聲檢查是首選的影像學(xué)檢查。但超聲影像有同病異像、異病同像的特點，加之臨床工作的繁忙，我們常按既有的慣性思維得出診斷，對一些圖像上的小細(xì)節(jié)往往忽略，從而造成誤診或漏診。而且婦產(chǎn)科超聲診斷不能僅限于子宮附件，還應(yīng)考慮其他病變?nèi)缃Y(jié)腸直腸、膀胱、腹膜后疾患。因此對類似子宮肌瘤回聲的聲像圖，應(yīng)注意該團(tuán)塊的內(nèi)部回聲、邊界是否規(guī)則清晰、團(tuán)塊與子宮的關(guān)系、團(tuán)塊與卵巢的關(guān)系，并通過詳細(xì)的病史詢問及相關(guān)輔助檢查綜合分析，從而得出較為精準(zhǔn)的超聲診斷，減少誤診，為臨床治療提供準(zhǔn)確信息。

[參考文獻(xiàn)]

[1]謝紅寧. 婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：204-205，211-213.

[2]王英，靳洛萍. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對子宮腺肌瘤和子宮肌瘤的鑒別診斷[J]. 臨床誤診誤治，2011，24（7）：39-40.

[3]羅雪輝. 彩色多普勒診斷子宮肉瘤[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（5）：171.

[4]夏紅衛(wèi)，李康，孫寬學(xué). 子宮肉瘤彩色多普勒觀察分析[M]. 黑龍江醫(yī)藥學(xué)，2000，23（5）：80-81.

[5]常青，郝玉芝. 卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的超聲診斷及誤診分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（3）：430-435.

[6]單軍，徐堅民，王曉玫，等. 卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤與漿膜下子宮肌瘤的MR影像研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（7）：910-912.

[7]謝楊桂，于秀. 應(yīng)用陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜癌并分期[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2011，27（1）：116-119.

[8]趙巧玲，張華. 腸道腫瘤的B型超聲診斷[J]. 西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，19（3）：491.

[9]孟杰，曹喜琴，李長虹. 腹膜后平滑肌瘤誤診為卵巢腫物1例[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2003，19（12）：1747.

[10]杜堅英. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對宮腔殘留診斷的臨床價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（9）：92.

[11]張宇輝. 超聲在子宮肌瘤診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（8）：67-68.

[12]幸文瓊，洪孚卿. 宮內(nèi)妊娠合并子宮肌瘤變性誤診為葡萄胎1例[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像，2008，24（12）：52.

（收稿日期：2013-05-15）

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