超聲造影評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)激光消融療效的應(yīng)用

單海琳，鄒大中，邵清

(1.東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院 乳甲外科，江蘇 江陰　214400； 2.東南大學(xué)附屬

江陰市人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 江陰　214400)

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超聲造影評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)激光消融療效的應(yīng)用

單海琳1，鄒大中2，邵清1

(1.東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院 乳甲外科，江蘇 江陰214400； 2.東南大學(xué)附屬

江陰市人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 江陰214400)

[摘要]目的:評價(jià)超聲造影在甲狀腺良性結(jié)節(jié)激光消融術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法:對10個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下激光消融治療，對病灶術(shù)前、術(shù)后15 min及術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月分別行二維超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影進(jìn)行療效評估。結(jié)果:消融前彩色多普勒血流顯像在5個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣檢出有彩色血流信號，而超聲造影在全部10個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣檢出有彩色血流信號，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);激光消融結(jié)束后超聲顯示10個(gè)結(jié)節(jié)呈無造影劑灌注的邊界清晰的無回聲區(qū)，超聲造影顯示6個(gè)結(jié)節(jié)邊緣有少量不規(guī)則的造影劑灌注的殘余組織(P<0.05)。術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查結(jié)節(jié)體積較治療前有不同程度縮小，超聲造影顯示結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)彩超。結(jié)論:超聲造影較常規(guī)彩超對甲狀腺激光消融治療具有優(yōu)勢性指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞]超聲造影; 彩色多普勒超聲; 激光消融; 甲狀腺良性結(jié)節(jié)

自2000年P(guān)acella等[1]初步將激光消融術(shù)成功應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療后，影像引導(dǎo)技術(shù)在消融過程中引導(dǎo)及療效評估中的作用就被逐漸認(rèn)識。超聲檢查因其方便安全而廣泛使用，但僅能對消融灶進(jìn)行粗略估計(jì)[2]，而超聲造影技術(shù)的發(fā)展使其逐漸成為激光消融術(shù)重要的影像學(xué)方法。本研究對10個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)激光消融前后超聲影像學(xué)資料作了觀察評價(jià)，旨在探討評估甲狀腺結(jié)節(jié)激光消融療效的超聲學(xué)方法，為更多的臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1一般資料

我院于2013年8月至2014年8月對10個(gè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下激光消融治療，患者年齡67～78歲，其中部分患者為多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑1.0～3.2 cm，行分次消融。 單發(fā)結(jié)節(jié)直徑為3.8~4.0 cm，為實(shí)質(zhì)性、囊實(shí)性腫塊。所有患者無頸部手術(shù)史，均有頸部局部隆起及壓迫不適感，且年齡較大，基礎(chǔ)情況欠佳，不宜進(jìn)行全麻手術(shù)。超聲檢查及2次穿刺活檢病理證實(shí)結(jié)節(jié)為良性病變，經(jīng)溝通患者要求微創(chuàng)治療，對較大囊實(shí)性結(jié)節(jié)抽取囊液后測量10個(gè)結(jié)節(jié)直徑為1.2～3.6(2.55±0.83) cm，行激光消融術(shù)，其余小結(jié)節(jié)保守觀察。術(shù)前檢查凝血功能、甲狀腺功能均正常。該治療項(xiàng)目通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者術(shù)前簽署知情同意書，治療在門診進(jìn)行，常規(guī)超聲消融開始前開通靜脈通路，連接生命監(jiān)測設(shè)備，準(zhǔn)備好相應(yīng)搶救藥品及設(shè)備。

1.2儀器與設(shè)備

儀器采用意大利百勝公司生產(chǎn)的型號為EchoLaser X4激光消融系統(tǒng)，發(fā)射波長為1 064 nm的釹釔激光，石英光學(xué)纖維為激光載體，單根光纖直徑為300 μm，長度為11 cm，每根光纖輸出功率設(shè)定為3.5 W，輸出激光能量為1 200 J，根據(jù)臨床需要可以選擇1～4根光纖協(xié)同消融。超聲儀器為意大利百勝公司生產(chǎn)的MyLab Twice，探頭分別為LA523及LA522E，LA522E探頭專用于造影，造影時(shí)機(jī)械指數(shù)為0.05，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，單支劑量59 mg。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前常規(guī)二維超聲測量甲狀腺結(jié)節(jié)前后、左右、上下徑，用彩色多普勒血流顯像觀察腫塊內(nèi)部、周邊血流及分布情況。甲狀腺超聲造影檢查：5 ml生理鹽水稀釋震蕩造影劑后抽取1 ml靜脈內(nèi)快速團(tuán)注，尾追1～2 ml生理鹽水沖洗。造影劑注入同時(shí)按下動態(tài)存儲鍵及計(jì)時(shí)鍵，圖像采集時(shí)間5 min，所有數(shù)據(jù)存入硬盤待脫機(jī)分析。

1.3.2激光消融患者仰臥位并向后伸展頸部以充分暴露頸前甲狀腺解剖區(qū)，必要時(shí)略側(cè)轉(zhuǎn)頭頸以便于超聲檢查或引導(dǎo)穿刺；常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，利多卡因局部麻醉后穿刺，如果結(jié)節(jié)邊緣與血管最近距離小于0.5 cm，在兩者之間先注射0.2%利多卡因生理鹽水液，形成0.5～1.0 cm的液體隔離帶[1]，超聲引導(dǎo)下通過21G穿刺針將光導(dǎo)纖維置入結(jié)節(jié)內(nèi)，光導(dǎo)纖維頂端與光束距離結(jié)節(jié)外緣約1.0 cm，側(cè)緣及后緣約0.5 cm，置入光導(dǎo)纖維前將穿刺套管針后退0.5 cm，確認(rèn)輸出能量，準(zhǔn)備完畢后啟動激光消融腳踏控制器。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視治療全過程，當(dāng)強(qiáng)回聲區(qū)域完全覆蓋且超過病灶邊緣時(shí)結(jié)束消融，對狹長結(jié)節(jié)，利用光纖逐步退出分段消融，術(shù)中同時(shí)監(jiān)測患者的生命體征及反應(yīng)，有明顯不適時(shí)暫停消融并調(diào)整針尖位置。

1.3.3術(shù)后術(shù)后15 min測量氣化灶大小，彩色多普勒血流顯像觀察殘腔內(nèi)部及周邊的血流及分布情況，并行超聲造影檢查，如果超聲造影回聲缺失區(qū)域等于或稍大于消融結(jié)節(jié)，說明消融完全，如有殘余灶則補(bǔ)充消融。對于3 cm以上較大腫塊，則行分次消融，兩次操作時(shí)間間隔1個(gè)月。

1.4療效評價(jià)

術(shù)前，術(shù)后15 min及術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月分別行常規(guī)超聲檢查、彩色多普勒超聲及超聲造影觀察結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、血供。計(jì)算結(jié)節(jié)體積公式為：體積(V)=前后徑×左右徑×上下徑×π/6。結(jié)節(jié)體積縮小率(VRR)=[(術(shù)前體積-隨訪時(shí)體積)/術(shù)前體積]×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1消融前后超聲顯像

消融前彩色多普勒在5個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣檢出有彩色血流信號(5/10，50%)，表現(xiàn)為周邊環(huán)繞條狀血流及內(nèi)部星點(diǎn)狀血流信號，顯示結(jié)節(jié)內(nèi)走行規(guī)則的小動靜脈，其余表現(xiàn)為少量星點(diǎn)狀血流或無血流信號；超聲造影在全部10個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣檢出有血流信號(10/10，100%)，部分表現(xiàn)為造影劑均勻增強(qiáng)，充滿結(jié)節(jié)內(nèi)部豐富的微血管，或結(jié)節(jié)內(nèi)有造影劑灌注，但分布呈稀疏與密集并存。

消融開始后，二維超聲表現(xiàn)光纖尖端周圍出現(xiàn)不規(guī)則強(qiáng)回聲灶并逐漸擴(kuò)大，可見光纖頂端及周圍出現(xiàn)強(qiáng)回聲氣化區(qū)，隨著時(shí)間的推移，強(qiáng)回聲區(qū)域逐漸擴(kuò)大，部分微泡沿血管逸出，消融末期光纖及引導(dǎo)針尖端顯示不清。消融結(jié)束時(shí)結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)，與周圍組織分界欠清。激光消融結(jié)束15 min復(fù)查全部消融灶，彩色多普勒血流顯像提示區(qū)域內(nèi)血流信號消失，二維超聲下表現(xiàn)為大致橢圓形的低回聲區(qū)域，強(qiáng)回聲氣化消失，邊界模糊。超聲造影顯示4個(gè)結(jié)節(jié)呈無造影劑灌注的邊界清晰的無回聲區(qū)，提示完全消融，完全消融率為40%；6個(gè)結(jié)節(jié)邊緣有不規(guī)則的造影劑灌注的殘余組織，補(bǔ)充消融1~3次后殘余灶消失。

2.2消融前后消融灶體積評估

消融后15 min結(jié)節(jié)體積增大，消融后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查結(jié)節(jié)體積較治療前均有不同程度縮?。辉谕恢委煏r(shí)期超聲造影與彩超所測結(jié)節(jié)體積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1激光消融前、后超聲造影與彩超所測甲狀腺結(jié)節(jié)的體積變化

cm3

以超聲造影測算消融后15 min及消融后1、3、6、9、12個(gè)月結(jié)節(jié)體積縮小率分別為-10.07%、31.55%、54.12%，65.78%，78.81%，89.71%。消融后15 min及消融后1、3個(gè)月與消融前比較P值分別為1.00、1.00、 0.226，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。消融后6、9、12個(gè)月與消融前比較P值分別為0.047、0.001、0.008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2超聲造影測算各治療時(shí)期激光消融治療前、后甲狀腺結(jié)節(jié)的體積變化

治療時(shí)期V/cm3VRR/%激光消融前8.24±5.76-激光消融后15min9.07±5.53-10.07激光消融后1個(gè)月5.64±3.8531.55激光消融后3個(gè)月3.78±2.8054.12激光消融后6個(gè)月2.82±2.3565.78激光消融后9個(gè)月1.90±1.4678.81激光消融后12個(gè)月0.83±0.6289.71

3討論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮激光消融作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，其機(jī)制為激光束發(fā)出的能量使甲狀腺腫瘤凝固壞死。消融過程需經(jīng)影像學(xué)方法引導(dǎo)，超聲檢查因其實(shí)時(shí)、調(diào)控安全、方便廉價(jià)、無輻射而廣泛使用。二維超聲檢查的優(yōu)勢在于術(shù)前可進(jìn)行影像學(xué)評估，制訂消融方案；術(shù)中可清晰地觀察引導(dǎo)針尖及光纖的位置，當(dāng)顯示消融氣化區(qū)完全覆蓋并超過結(jié)節(jié)時(shí)可結(jié)束消融，具有簡便、實(shí)時(shí)的優(yōu)點(diǎn)[3- 5]。但預(yù)測消融凝固范圍不甚準(zhǔn)確，因?yàn)闅饣瘏^(qū)圖像的顯示往往模糊不規(guī)則，會對測量凝固壞死組織的確切范圍造成干擾。早期國外文獻(xiàn)報(bào)道消融結(jié)束后采用彩色多普勒血流影像初步評價(jià)取得一定效果，但組織內(nèi)小血管低速彩色血流信號難以顯示，往往易導(dǎo)致消融不徹底，而殘留則往往預(yù)示復(fù)發(fā)的可能性。本組術(shù)前彩色多普勒血流顯像在5個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣檢出有彩色血流信號(5/10，50%)，而超聲造影在全部10個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣均檢出有彩色血流信號(10/10，100%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示二維及彩色多普勒超聲因受儀器敏感性限制，在激光消融療效評估上存在缺陷。

近年來， 超聲造影技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)超聲進(jìn)入微循環(huán)系統(tǒng)診斷及疾病治療的新階段。目前超聲造影在肝腫瘤診斷方面的應(yīng)用較為廣泛成熟，但應(yīng)用于甲狀腺疾病方面的研究比較少[6- 9]。國外學(xué)者Argalia等[10]研究發(fā)現(xiàn)，用Levovist進(jìn)行超聲造影后可明顯提高腫塊血流信號的檢出能力，該技術(shù)以腫瘤內(nèi)血管的生成為病理解剖基礎(chǔ)[11]，利用聲波與造影劑微泡諧振產(chǎn)生的二次諧波信號成像，增加回波的背向散射及信噪比，能清晰顯示甲狀腺消融區(qū)微血管的充盈缺損情況，并與周圍組織形成對比，因此造影邊界較造影前明顯清晰。當(dāng)消融目標(biāo)區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入，有助于發(fā)現(xiàn)微小殘留病灶，以監(jiān)控療效和判斷徹底消融[12]。本組激光消融后15 min行超聲造影復(fù)查，結(jié)果顯示消融灶的邊界較普通超聲清晰，4個(gè)結(jié)節(jié)完全消融，一次性完全消融率達(dá)40%；6個(gè)結(jié)節(jié)超聲造影顯示邊緣有少量殘余組織，經(jīng)補(bǔ)充消融后殘余灶消失；而彩色多普勒超聲復(fù)查則未能發(fā)現(xiàn)這種微小的血流信號。

本組在消融過程中“爆米花樣”氣化及包膜下出血、水腫導(dǎo)致消融后15 min結(jié)節(jié)體積增大，一般術(shù)后48 h后逐漸吸收，1個(gè)月完全吸收，消融后1個(gè)月體積縮小31.55%，消融后3、6、9、12個(gè)月體積均有較大程度縮小，且頸部結(jié)節(jié)突出感及主觀壓迫感緩解明顯。二維超聲及超聲造影在同一治療時(shí)期體積測量數(shù)據(jù)上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但超聲造影在對腫瘤是否殘留復(fù)發(fā)評估方面具有二維超聲及彩色超聲不能替代的優(yōu)勢。有文獻(xiàn)表明，超聲造影技術(shù)可使顯像準(zhǔn)確率達(dá)92%，超聲造影劑亦可用于組織二次顯像定位[13]，三維超聲與造影聯(lián)合使用大大提高消融灶實(shí)時(shí)評估的效率及精確性，敏感度接近MR及增強(qiáng)CT[14]。

隨著我國人口的老齡化，老年人的健康狀況和常見疾病的診療越來越受到關(guān)注，如仉立輝等[15]認(rèn)為，老年男性2型糖尿病患者甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高于正常人群，對這類患者早期行超聲探查有助于早發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，降低病情的復(fù)雜程度，提高患者的生活質(zhì)量。對于一些局部癥狀明顯、基礎(chǔ)情況不宜耐受手術(shù)的患者，治療目的為縮小病灶體積，改善癥狀，而不追求結(jié)節(jié)的徹底消除。吳云爽等[16]嘗試對一些甲狀腺囊性結(jié)節(jié)采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺聚桂醇治療，總體療效顯著。對于這類患者的良性實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，激光消融的效果正被逐漸認(rèn)同。本研究結(jié)果表明，彩色超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)消融過程的重要指導(dǎo)手段，而判斷消融徹底性以及終止消融，術(shù)后即刻超聲造影是必須的，也是公認(rèn)的準(zhǔn)確、有效方法，且副作用較少、可多次進(jìn)行，有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值；但目前造影劑的價(jià)格較貴，對多發(fā)病灶的研究常需進(jìn)行多次造影，在一定程度上又限制了其推廣。由于甲狀腺激光消融術(shù)在我國開展時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效未知，仍不能完全排除激光治療后少量殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此患者的生活質(zhì)量及長期影像學(xué)隨訪顯得尤為重要。

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Evaluation of efficacy of laser ablation of thyroid nodules by contrast- enhanced ultrasound

SHAN Hai- lin1，ZOU Da- zhong2，SHAO Qing1

(1.DepartmentofBreastandThyroidSurgery，theAffiliatedJiangyinHospital，SoutheastUniversity，Jiangyin214400，China; 2.DepartmentofDopplerUltrasonic，theAffiliatedJiangyinHospital，SoutheastUniversity，Jiangyin214400，China)

[Abstract]Objective: To evaluate the value of contrast- enhanced ultrasound in the laser ablation diagnosis of benign thyroid nodules. Methods: 10 benign thyroid nodules underwent ultrasound- guided percutaneous laser ablation (PLA)，and contrast- enhanced ultrasound (CEUS) were evaluated in the preoperative， 15 minutes after operation and 1， 3， 6，9，12 months after the treatment respectively.The findings were compared with 2- dimensional ultrasound and color doppler ultrasound (CDUS). Results: Before treatment， Blood flow signal was detected by CDUS in the edge and inner regions in 5 thyroid nodules， and it was detected by CEUS in all 10, the difference was statistically significant(P<0.05). 15 minutes after treatment， CDUS showed no contrast agent perfusion in all 10，while CEUS showed a small amount of irregular contrast agent perfusion at the edge of 6，which suggest the tissue residues(P< 0.05). 1， 3， 6， 9 and 12 months after the treatment，the nodules were reduced to different degrees， and the result of CEUS was significantly superior to that of CDUS. Conclusion: CEUS has advantages over CDUS in evaluating the treatment of PLA for thyroid nodule．

[Key words]contrast- enhanced ultrasound； color doppler ultrasound； percutaneous laser ablation； benign thyroid nodules

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01．008

[中圖分類號]R581.3; R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)01- 0036- 05

[作者簡介]單海琳(1978-)，女，江蘇江陰人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。E- mail:rzcxbe@sina.com

[收稿日期]2015- 06- 08[修回日期] 2015- 11- 19

[引文格式] 單海琳，鄒大中，邵清.超聲造影評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)激光消融療效的應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2016，35(1)：36- 40.

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