大接經(jīng)從陽引陰針刺法對腦梗死肌張力的影響①

秦彥強，孫迎春，張亞娟，肖凌勇，史術(shù)峰

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大接經(jīng)從陽引陰針刺法對腦梗死肌張力的影響①

秦彥強1,2，孫迎春1,2，張亞娟3，肖凌勇4，史術(shù)峰4

[摘要]目的觀察大接經(jīng)從陽引陰針刺法對腦梗死偏癱痙攣肌張力的影響。方法2010年～2014年哈爾濱市第二醫(yī)院康復科住院的腦梗死患者82例按入院順序分為對照組和觀察組，各41例。對照組采用傳統(tǒng)針刺方法，觀察組采用大接經(jīng)從陽引陰針刺方法。連續(xù)治療2周。分別采用改良Ashworth量表(MAS)、臨床痙攣指數(shù)(CSI)、Fugl-Meyer評定法(FMA)和Barthel指數(shù)(BI)評價痙攣療效、肢體運動功能和日常生活活動能力。結(jié)果治療后觀察組MAS評分低于對照組(t=2.212, P=0.030)，CSI評分低于對照組(t= 2.514, P=0.014)，F(xiàn)MA評分顯著高于對照組(t=4.288, P<0.001)，BI評分明顯高于對照組(t=2.970, P=0.004)。結(jié)論大接經(jīng)從陽引陰針刺法可以降低偏癱肢體肌張力，改善肢體運動功能，提高日常生活活動能力。

[關(guān)鍵詞]腦梗死；痙攣；大接經(jīng)；從陽引陰；針刺

[本文著錄格式]秦彥強，孫迎春，張亞娟，等.大接經(jīng)從陽引陰針刺法對腦梗死肌張力的影響[J].中國康復理論與實踐, 2016, 22(2): 189-193.

CITED AS: Qin YQ, Sun YC, Zhang YJ, et al. Effect of acupuncture of connecting meridians on muscle-tension after cerebral infarction [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 189-193.

作者單位：1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；3.哈爾濱市第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱市150056；4.北京中醫(yī)藥大學，北京市100029。作者簡介：秦彥強(1982-)，男，漢族，山西河曲縣人，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：針康法防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病。通訊作者：張亞娟(1980-)，女，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：針刺治療結(jié)合康復防治腦脊髓病變。E-mail: zyj0511-80@163.com。

隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，老齡化的進一步加重，腦血管疾病逐漸成為主要致死性疾病之一。幸存的患者中，有很大一部分存在肢體功能障礙，需要經(jīng)歷漫長的康復過程，給患者家庭帶來沉重負擔[1-2]。一般按照Brunnstrom分期將腦卒中后肢體功能恢復分為6個階段[3]。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在BrunnstromⅠ～Ⅱ期恢復較快，在BrunnstromⅡ～Ⅲ期會進入一個平臺期，此期患者往往需要付出更多努力，面臨更多并發(fā)癥可能，如肩-手綜合征、廢用綜合征、誤用綜合征等；同時，BrunnstromⅡ～Ⅲ期能否快速度過，往往意味著患者是否可以獲得更好的預后。

中醫(yī)學認為腦卒中后痙攣多表現(xiàn)為陰陽經(jīng)經(jīng)氣失衡。結(jié)合臨床實踐，本研究針對偏癱痙攣期采用大接經(jīng)從陽引陰針刺法，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2010年～2014年哈爾濱市第二醫(yī)院康復科住院的腦梗死患者82例，均符合BrunnstromⅡ～Ⅲ期臨床特點。所有患者中，男性47例，女性35例；年齡42～85歲，平均(68.5±3.87)歲。均符合2012年全國高等醫(yī)藥教材建設研究會規(guī)劃教材《神經(jīng)病學》[4]中腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死的診斷標準和《中風病診斷與療效評定標準試行》[5]中的中醫(yī)診斷標準。

納入標準：①入院行CT、MRI檢查或自帶近期影像學資料中存在片狀腦軟化責任病灶；②病情穩(wěn)定，Brunstrom分期符合Ⅱ～Ⅲ期特點，并且改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale, MAS)分級≥Ⅰ級；③2周內(nèi)未服用過鎮(zhèn)靜或肌肉松弛劑類西藥或中藥；④患者能夠主動配合，簽訂知情同意書。

排除標準：①處于腦梗死偏癱痙攣期，目前已開始口服控制肌張力藥物；②存在引起肢體運動功能障礙的基礎疾病，如風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)畸形、截肢、周圍神經(jīng)損傷、骨折、外傷等；③存在嚴重的并發(fā)癥，如腫瘤、嚴重的心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)細胞變性疾?。虎苷J知功能下降，不合作，或?qū)χ委煷嬖诘钟|。

按入院順序分為觀察組和對照組，每組41例。兩組性別、年齡、病程無顯著性差異(P>0.05)。見表1。兩組患者Brunnstrom分期構(gòu)成比較無顯著性差異(P> 0.05)。見表2。

本研究經(jīng)哈爾濱市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理學專家審核，并通過倫理委員會決議，符合臨床研究標準。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組患者Brunnstrom分期情況(n)

1.2方法

1.2.1對照組

采用傳統(tǒng)針刺方法。

頭部取穴：頂顳前斜線、頂旁1線、頂旁2線。

患側(cè)上肢取穴：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。

患側(cè)下肢取穴：環(huán)跳、足三里、陽陵泉、解溪、太溪、昆侖、太沖。

患者取仰臥位，快速進針，行提插捻轉(zhuǎn)得氣，平補平瀉。留針40 min。行針1次/5 min，務使針感持續(xù)存在。分別于治療前和治療2周結(jié)束后由康復評定組成員進行評定，并記錄評定結(jié)果。

1.2.2觀察組

偏癱肢體針刺采用大接經(jīng)從陽引陰針刺的方法。

取穴：自偏癱側(cè)足太陽經(jīng)井穴至陰穴始，依次取足少陰經(jīng)井穴涌泉、手厥陰經(jīng)井穴中沖、手少陽經(jīng)井穴關(guān)沖、足少陽經(jīng)井穴足竅陰、足厥陰經(jīng)井穴大敦、手太陰經(jīng)井穴少商、手陽明經(jīng)井穴商陽、足陽明經(jīng)井穴厲兌、足太陰經(jīng)井穴隱白、手少陰經(jīng)井穴少沖、手太陽經(jīng)井穴少澤。

患者取臥位，按照以上腧穴順序依次針刺。直徑0.25 mm、長25 mm不銹鋼毫針速刺法針刺，得氣后出針，不留針。1次/d，6 d/周，連續(xù)治療2周。分別于治療前和治療2周后由康復評定組成員進行評定，并記錄評定結(jié)果。

1.2.3兩組基礎治療方案

兩組患者在針刺治療之外，均采用相同的基礎治療，包括內(nèi)科綜合支持治療，規(guī)范抗血小板聚集，降脂，控制血壓、血糖，并給予適當?shù)男睦碇С?；所有納入研究患者，參照衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《常用康復治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)》[6]均進行運動療法和作業(yè)療法治療，每天1次。

1.3療效評價

1.3.1痙攣

采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale, MAS)[7]進行痙攣療效評定。其中0級計為0分，Ⅰ級為1分，Ⅰ+級記為2分，Ⅱ級記為3分，Ⅲ級記為4分，Ⅳ級記為5分?？偡?分，分值越低，提示肌張力較低，痙攣較輕；分值越高，提示痙攣肌張力越高，痙攣越嚴重。

1.3.2臨床痙攣指數(shù)

各組患者參照臨床痙攣指數(shù)(Clinic Spasticity Index, CSI)[8]分別從腱反射、肌張力、陣攣3方面進行評分。結(jié)果取總分納入統(tǒng)計。其中腱反射總分4分，肌張力總分8分，陣攣總分4分?？偡?6分。0分提示無痙攣，分值越高，痙攣程度越嚴重。

1.3.3肢體運動功能

采用Fugl-Meyer評定法(Fugl-Meyer Assessment, FMA)[9]評定患側(cè)肢體運動功能障礙程度。<50分提示患肢嚴重運動障礙，幾乎無運動；50～84分提示患肢明顯運動障礙；85～95分提示患肢中等度運動障礙；96～99分提示患肢輕度運動障礙。

1.3.4日常生活活動能力

采用Barthel指數(shù)(Barthel index, BI)[10]進行日常生活活動能力評定。滿分100分，分值越高，日常生活能力越好。

1.4統(tǒng)計學分析

2　結(jié)果

觀察組1例患者治療中病情加重，轉(zhuǎn)神經(jīng)科治療，中止治療。對照組1例患者因發(fā)生心肌梗死，中止治療。兩例病例均按照脫落病例處理?；颊哔Y料存檔，但不納入統(tǒng)計。

2.1 MAS

兩組患者治療前MAS評分比較無顯著性差異(P> 0.05)。治療后，觀察組MAS評分低于對照組(P< 0.05)。觀察組治療前后差值高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者治療前后MAS評分

2.2 CSI

兩組患者治療前CSI評分比較無顯著性差異(P> 0.05)。治療后，觀察組CSI評分低于對照組(P< 0.05)。觀察組治療前后差值明顯高于對照組(P< 0.01)。見表4。

表4　兩組患者治療前后CSI評定分

2.3 FMA

兩組患者治療前FMA評分比較無顯著性差異(P> 0.05)。治療后，對照組FMA評分顯著高于對照組(P< 0.001)。觀察組治療前后差值明顯高于對照組(P< 0.01)。見表5。

表5　兩組患者治療前后FMA評分

2.4 BI

兩組患者治療前BI評分比較無顯著性差異(P> 0.05)。治療后，觀察組BI評分明顯高于對照組(P< 0.01)。觀察組治療前后差值顯著高于對照組(P< 0.001)。見表6。

3　討論

腦梗死存活患者肢體功能障礙是患者致殘、生活質(zhì)量下降的罪魁禍首，可以造成長期的神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓[11]。據(jù)統(tǒng)計，全球大約有2/3的腦卒中患者存在不同程度的肢體癱瘓[12]，而痙攣狀態(tài)的出現(xiàn)往往是肢體功能障礙的主要特征，肢體痙攣通常是肌肉牽張反射過度響應的結(jié)果[13]。偏癱患者運動功能的恢復一般遵循Brunnstrom六階段恢復理論，即弛緩、聯(lián)合反應、痙攣、部分分離運動、分離運動和大致正常期等。

很大一部分腦梗死患者在腦梗死早期主要表現(xiàn)為弛緩性癱瘓(BrunnstromⅠ期)，此期患者肌力、肌張力低下；隨著肢體功能不斷恢復，出現(xiàn)自主運動時，就會出現(xiàn)肢體伸屈肌張力的不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為屈肌(上肢)或/和伸肌(下肢)痙攣，也即進入到BrunnstromⅡ～Ⅲ期，表現(xiàn)為運動控制能力下降。

患者肢體的痙攣程度與偏癱患者運動恢復密切相關(guān)。一般情況下，肢體運動功能恢復越好，主動運動越充分，肢體控制越好，痙攣程度越輕。因此，提倡早期康復，控制異常運動，可以有效減輕痙攣[14]。同時，在腦梗死康復過程中，積極抑制癱瘓側(cè)肢體肌肉痙攣，抑制異常運動模式，從異常模式中引導、分離出正常的運動模式，是腦梗死康復的主要工作內(nèi)容[15]。

針灸治療腦血管疾病歷史悠久，對緩解腦卒中偏癱肢體痙攣意義重大。作為針灸治療體系中的一員，大接經(jīng)針刺法治療腦卒中也廣泛見于國內(nèi)外文獻中。楊佃會等發(fā)現(xiàn)十二井穴大接經(jīng)針法能改善腦卒中恢復期的輕型、普通型、重型患者的臨床癥狀[16]。王曉敏通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)大接經(jīng)治療法對腦卒中后肩痛療效顯著[17]。動物實驗也表明十二井穴可以減輕由腫瘤壞死因子-α(TNF-α)造成的腦缺血損傷[18]，對腦缺血后鈣調(diào)素的升高有一定的抑制作用，從而起到腦保護作用[19]。同時實驗研究發(fā)現(xiàn)井穴刺絡放血可明顯改變丘腦區(qū)組織液流速，并且流速下降應與神經(jīng)元代謝水平的下調(diào)有關(guān)，而代謝水平的下調(diào)可能是其神經(jīng)保護的作用機制[20]。

大接經(jīng)針刺法最早見于張璧的《云歧子學醫(yī)新說》(現(xiàn)已亡軼)，后被收錄于羅天益的《衛(wèi)生寶鑒》[21]。大接經(jīng)針刺法是應用五輸穴中井穴進行施術(shù)，適用于熱證、陽證。井穴分布在指、趾的末端，為經(jīng)氣發(fā)出的源頭，《靈樞?根結(jié)》又將其稱之為“根”，是五臟六腑經(jīng)氣之根本，《靈樞?動輸》中指出“夫四末者，陰陽之會也，此氣之大絡也，故絡絕則徑通，四末解則氣從合，相輸如環(huán)”?？梢?，井穴可以通其血氣，調(diào)其營衛(wèi)?！鹅`樞?根結(jié)篇》：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，精氣乃和，合形與氣，使神內(nèi)藏”?！鹅`樞?刺節(jié)真邪》：“知調(diào)陰陽，補瀉有余不足”。

大接經(jīng)針刺法選用十二經(jīng)井穴施術(shù)，十二經(jīng)脈雖首尾相接，經(jīng)氣流注如環(huán)無端，但各經(jīng)屬性及功用不同，每經(jīng)歷一次陰陽交會之后性質(zhì)即有變化，因此可見，大接經(jīng)取穴法重在“引”字上，調(diào)陰引陽，調(diào)陽引陰，以求陰陽平衡。故而陰陽偏勝疾病，多可以采用大接經(jīng)針法。何銘鋒等對15例持續(xù)植物狀態(tài)(persistent vegetative state, PVS)患者先用醒腦開竅針法，再用大接經(jīng)針刺法治療，觀察12周后發(fā)現(xiàn)大接經(jīng)法療效肯定[22]。彭靜山亦擅長使用大接經(jīng)法，認為經(jīng)多次針灸治療無效的患者可以采用本法，以調(diào)節(jié)各經(jīng)平衡[23]。有研究報道，不寧腿綜合征患者采用大接經(jīng)針刺從陽引陰針刺法，通經(jīng)活絡、通暢氣血，療效滿意，多于數(shù)次治療即愈[24]。

大接經(jīng)從陽引陰法，使用十二井穴作為針刺的主要穴位。起穴取至陰穴，為足太陽經(jīng)井穴，依次取足少陰經(jīng)涌泉，手厥陰經(jīng)中沖，手少陽經(jīng)關(guān)沖，足少陽經(jīng)足竅陰，足厥陰經(jīng)大敦，手太陰經(jīng)少商，手陽明經(jīng)商陽，足陽明經(jīng)厲兌，足太陰經(jīng)隱白，手少陰經(jīng)少沖，最后取手太陽經(jīng)少澤穴。逐一進行針刺，補正陰以去邪陰，同時取陽經(jīng)之長助正陽以達去邪陰之目的。腦梗死患者偏癱肢體痙攣期表現(xiàn)符合中醫(yī)學所述陰陽脈氣失調(diào)，陰急陽緩的狀態(tài)。應用十二井穴大接經(jīng)法，通調(diào)十二經(jīng)脈經(jīng)氣，陽證從陽引陰，恰恰可以達到補正陰，祛除邪陰，通調(diào)一身之陽氣，達到陰陽平衡的作用，陰陽調(diào)和，痙攣自除。

本研究發(fā)現(xiàn)，大接經(jīng)從陽引陰針刺法降低肌張力療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示大接經(jīng)從陽引陰針刺法可以較好的改善腦梗死患者痙攣期肌張力。為了更好地驗證大接經(jīng)從陽引陰針刺法對腦梗死患者痙攣期的治療作用，分別從肌張力、腱反射、陣攣、偏癱肢體運動功能、日常生活能力等方面進行治療前后的對照研究，結(jié)果提示，兩種方法均可以降低患者肌張力、腱反射和陣攣，提高癱瘓肢體運動功能，恢復日常生活活動能力，但觀察組效果優(yōu)于對照組(P< 0.05)。這提示大接經(jīng)從陽引陰法可以提高癱瘓肢體運動功能，恢復日常生活活動能力。該研究結(jié)果與文獻報道相似，可以改善腦卒中恢復期患者的臨床癥狀[25]。

腦卒中往往要經(jīng)歷從軟癱期到硬癱期、恢復期的過渡，中醫(yī)對腦卒中恢復期分期辨證系統(tǒng)尚有待完善。針刺治療腦梗死臨床療效良好，就個人體會，針刺治療亦應該結(jié)合分期辨證思路，針對疾病的不同發(fā)展時期，不同的臨床表現(xiàn)，采用恰當?shù)闹委煼椒ā?/p>

本研究結(jié)果表明，大接經(jīng)從陽引陰針刺法在降低偏癱痙攣肢體肌張力、改善肢體運動功能、提高日常生活活動能力方面的作用優(yōu)于對照組。提示在偏癱肢體痙攣性運動障礙的針灸治療中，從陽引陰法的平衡陰陽針法可取得較好療效，可以降低偏癱肢體肌張力，改善肢體運動功能，提高日常生活活動能力。

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Effect of Acupuncture of Connecting Meridians on Muscle-tension after Cerebral Infarction

QIN Yan-qiang1,2, SUN Ying-chun1,2, ZHANG Ya-juan3, XIAO Ling-yong4, SHI Shu-feng4
1. Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Centre, Beijing 100068, China; 2. Capital Medical University School of Rehabilitation, Beijing 100068, China; 3. Second Hospital of Harbin, Harbin, Heilongjiang 150056, China; 4.Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China

Correspondence to ZHANG Ya-juan. E-mail: zyj0511-80@163.com

Abstract:Objective To observe the effect of connect meridians inducing Yin from Yang on muscle-tension after cerebral infarction. Methods 82 patients with cerebral infarction in Second Hospital of Harbin from 2010 to 2014 were divided into observation group (n=41) and control group (n=41) according to hospitalization order. The observation group accepted acupuncture of connecting meridians inducing Yin from Yang, and the control group accepted the traditional acupuncture method for 2 weeks. The situation of spasticity, the motor limb function of limbs, and activities of daily living were evaluated with modified Ashworth Scale (MAS), Clinic Spasticity Index (CSI), Fugl-Meyer Assessment (FMA) and Barthel index (BI), respectively. Results Compared with the control group, the score of MAS decreased (t=2.212, P=0.030), the score of CSI decreased (t=2.514, P=0.014), the score of FMA increased (t=4.288, P<0.001), and the score of BI increased (t=2.970, P=0.004) in the observation group after treatment. Conclusion The acupuncture of connecting meridians inducing Yin from Yang can reduce the muscle-tension of limbs, improve the motor function and increase the activities of daily living.

Key words:cerebral infarction; spasticity; connecting meridians; inducing Yin from Yang; acupuncture

(收稿日期：2015-10-20修回日期：2015-12-09)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.014

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)02-0189-05