復發(fā)性缺血性腦卒中的危險因素、嚴重程度及短期預后分析①

田婷，關智媛，石正洪，栗靜，馮斌

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復發(fā)性缺血性腦卒中的危險因素、嚴重程度及短期預后分析①

田婷1，關智媛2，石正洪1，栗靜1，馮斌1

[摘要]目的探討復發(fā)性缺血性腦卒中的危險因素，評價其嚴重程度及短期預后。方法2014年3月～2015年3月，本院復發(fā)性缺血性腦卒中患者238例(復發(fā)組)，性別和年齡匹配的初發(fā)缺血性腦卒中患者378例(初發(fā)組)。比較兩組患者的臨床資料并進行非條件Logistic回歸分析；對比兩組患者入院和出院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及神經(jīng)功能好轉率。結果復發(fā)組腦白質(zhì)疏松(χ2=8.666)、高血壓(χ2=8.189)、吸煙(χ2=6.973)、飲酒(χ2=4.722)的發(fā)生率高于初發(fā)組(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，腦白質(zhì)疏松(OR=1.690, 95%CI: 1.198～2.384, P=0.003)、高血壓(OR=1.715, 95%CI: 1.135～2.592, P=0.010)、吸煙(OR=1.896, 95% CI: 1.233～2.915, P=0.004)是復發(fā)性缺血性腦卒中的獨立危險因素。復發(fā)組入院及出院NIHSS評分均顯著高于初發(fā)組(t=-3.645, t=-4.675, P<0.001)，神經(jīng)功能好轉率明顯低于初發(fā)組(t=2.643, P<0.01)。結論高血壓、腦白質(zhì)疏松、吸煙是復發(fā)性缺血性腦卒中的獨立危險因素，復發(fā)性缺血性腦卒中患者較初發(fā)者病情嚴重，短期神經(jīng)功能恢復慢。

[關鍵詞]缺血性腦卒中；復發(fā)；危險因素；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；預后

[本文著錄格式]田婷，關智媛，石正洪，等.復發(fā)性缺血性腦卒中的危險因素、嚴重程度及短期預后分析[J].中國康復理論與實踐, 2016, 22(2): 172-177.

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作者單位：1.蘭州大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學中心，甘肅蘭州市730000；2.蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅蘭州市730000。作者簡介：田婷(1989-)，女，漢族，甘肅白銀市人，碩士研究生，主要研究方向：腦血管病。通訊作者：石正洪(1966-)，女，漢族，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，主要研究方向：腦血管病。E-mail: lzuszh@163.com。

腦卒中已超越心臟病成為我國首位成人致死致殘性疾病[1]。腦卒中累積患病率為11.2%[2]，其中1/4的患者為復發(fā)性腦卒中[3]。在我國，缺血性腦卒中1年內(nèi)的復發(fā)率為17.7%，明顯高于西方國家[4]。復發(fā)性缺血性腦卒中患者的病死率、致殘率及治療費用均較首次發(fā)病者高[5]。流行病學研究證實，隨著危險因素的控制，首次腦卒中的發(fā)病率降低20%～40%[6]。但復發(fā)與初發(fā)腦卒中的危險因素是否完全一致尚未闡明，且目前有關復發(fā)性缺血性腦卒中嚴重程度及短期預后的研究較少。因此，探討缺血性腦卒中患者復發(fā)的危險因素，準確評估復發(fā)性腦卒中患者的病情及短期預后，對提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年3月～2015年3月在蘭州大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的復發(fā)性缺血性腦卒中患者238例及同期住院的初發(fā)缺血性腦卒中患者378例，均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[7]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實有新發(fā)缺血病灶，發(fā)病7 d內(nèi)入院，且住院時間≥10 d。

復發(fā)組納入標準：①有明確的缺血性腦卒中病史，且距本次發(fā)病1個月以上；②有新發(fā)缺血性腦卒中的臨床癥狀和體征，影像學顯示有新的責任病灶；③除外住院期間的進展性腦卒中。

初發(fā)組納入標準：①磁共振彌散加權成像(diffusion-weighted imaging, DWI)有新發(fā)缺血病灶；②首次發(fā)病。

兩組患者排除標準：①短暫性腦缺血發(fā)作、出血性腦卒中或其他腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤、外傷；③嚴重的肝膽、血液、腎臟、呼吸、心血管系統(tǒng)疾??；④檢驗或檢查項目不全。

復發(fā)組中男性153例，女性85例；年齡35～88歲，平均(64.6±10.8)歲。初發(fā)組中男性218例，女性160例，年齡36～93歲，平均(65.4±11.9)歲。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等方面無顯著性差異(P> 0.05)。見表1。

所有患者或家屬均知情同意。

表1　兩組基線資料的比較

1.2方法

1.2.1資料收集

入院4 h內(nèi)記錄患者的病史、人口學資料，行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及評分。所有患者入院24 h內(nèi)行血常規(guī)、血生化、凝血功能等檢驗，頭顱MR(或CT)、腦血管超聲、頸部血管超聲、心電圖、超聲心動圖等檢查。

1.2.2神經(jīng)功能缺損程度及療效評定

應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)，由1名專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師評定兩組患者入院及出院時神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS評分越高，則神經(jīng)功能缺損越嚴重。計算兩組患者出院時神經(jīng)功能好轉率以評價其短期預后。

1.3統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)由2名專業(yè)人員核對后錄入，由專業(yè)衛(wèi)生統(tǒng)計學人員采用SPSS 19.0軟件協(xié)助統(tǒng)計分析。經(jīng)檢驗，所有的計量資料均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較用χ2檢驗。危險因素的評估用多因素非條件Logistic回歸分析。顯著性水平α= 0.05。

所有參與上述操作的專業(yè)人員均對該試驗方案的具體設計不知情。

2　結果

2.1單因素分析

對納入的15項臨床資料進行分析，結果顯示復發(fā)組腦白質(zhì)疏松、高血壓、吸煙、飲酒的發(fā)生率高于初發(fā)組(P<0.05)。見表2。

2.2回歸分析

采用非條件Logistic回歸模型，以復發(fā)性缺血性腦卒中為因變量，表1、2中的所有項目為自變量(表3)，采用向前法，校正了傳統(tǒng)的初發(fā)性缺血性腦卒中的危險因素后，可建立如下回歸方程：Y=-1.185+ 1.690X4＋1.715X5＋1.896X9。

Logistic回歸分析結果顯示，腦白質(zhì)疏松(X4)、高血壓(X5)、吸煙(X9)3個變量的回歸系數(shù)為正值，優(yōu)勢比大于1，可認為此3項為復發(fā)性缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。在其他變量取固定值時，腦白質(zhì)疏松的患者發(fā)生復發(fā)性缺血性腦卒中的風險是非腦白質(zhì)疏松患者的1.690倍；伴有高血壓的患者發(fā)生復發(fā)性缺血性腦卒中的風險是無高血壓患者的1.715倍；吸煙的患者復發(fā)的風險是非吸煙患者的1.896倍。腦白質(zhì)疏松(X4)、高血壓(X5)、吸煙(X9)的標準化回歸系數(shù)分別為0.251、0.242、0.229。見表4。

表2　復發(fā)組和初發(fā)組單因素分析結果

表3　復發(fā)性缺血性腦卒中的影響因素賦值

表4　復發(fā)性缺血性腦卒中危險因素的Logistic回歸分析

2.3 NIHSS評分

復發(fā)組入院及出院NIHSS評分均顯著高于初發(fā)組(P<0.001)，神經(jīng)功能好轉率明顯低于初發(fā)組(P< 0.01)。見表5。

表5　兩組NIHSS評分比較

3　討論

一項包含16個長期隨訪研究的系統(tǒng)評價證實，首次腦卒中后30 d、1年、5年、10年，腦卒中的復發(fā)率分別為3.1%、11.1%、26.4%、39.2%[8]。缺血性腦卒中以每年4.3%的速度復發(fā)，患者具有0～1個危險因素的年復發(fā)率為1.3%，1～3個危險因素為3.1%[9]。對于未及時控制危險因素的患者，其30 d內(nèi)復發(fā)的危險度是5%～12%[10]。然而，67%～85%的腦卒中患者在出院后3個月中斷了繼續(xù)治療[11]。因此，有效管理缺血性腦卒中的危險因素對于降低腦卒中患者的復發(fā)風險是必要的。

復發(fā)性缺血性腦卒中是在初發(fā)基礎上發(fā)生的，推測其危險因素也源于初次發(fā)病的缺血性腦卒中。為明確復發(fā)性缺血性腦卒中的危險因素，本研究將傳統(tǒng)的初發(fā)缺血性腦卒中的危險因素進行單因素和多因素分析后發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)疏松(X4)、高血壓(X5)、吸煙(X9)是復發(fā)性缺血性腦卒中的獨立危險因素，標準化回歸系數(shù)分別為0.251、0.242、0.229。從標準化回歸系數(shù)的絕對值大小可以看出，腦白質(zhì)疏松在缺血性腦卒中患者復發(fā)中的影響力最大，其次為高血壓，吸煙的影響力較小。復發(fā)性缺血性腦卒中飲酒的發(fā)生率雖在單因素分析中高于初次發(fā)病者，但尚未達到獨立危險因素的統(tǒng)計學意義，與先前的研究基本一致[12]。

高血壓是初發(fā)腦卒中的危險因素，高血壓患者罹患腦卒中的概率為普通人群的7倍[13]。高血壓增加了缺血性腦卒中復發(fā)的風險，且血壓越高，復發(fā)風險越大[14]。Shaikh等對11,560例缺血性腦卒中患者進行前瞻性隨訪研究，結果顯示具有高血壓的缺血性腦卒中患者1年內(nèi)的復發(fā)率為18%，而未患高血壓者為17%[15]。24 h脈壓每升高10 mmHg，缺血性腦卒中復發(fā)率增加0.323倍[16]。血壓大于140/80 mmHg的患者，腦卒中復發(fā)的危險性為低于此值患者的2.4 倍[17]。本研究顯示伴有高血壓的缺血性腦卒中患者復發(fā)的風險是無高血壓患者的1.715倍。

高血壓增加腦卒中復發(fā)的可能機制如下。①長期高血壓使腦內(nèi)大動脈彈性減弱、順應性下降，動脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄。②小動脈透明變性和纖維素樣壞死，血管阻力增加，腦血流量隨之下降[4]。③高血壓導致血管內(nèi)皮細胞損傷，進一步激活凝血系統(tǒng)，加重動脈粥樣硬化的程度[15]。④動脈粥樣硬化削弱了血管再生能力，不易形成側支循環(huán)。由此可見，高血壓促進并加重腦動脈硬化，從而導致缺血性腦卒中的復發(fā)。

研究表明，降壓治療使缺血性腦卒中的復發(fā)率降低27%，平均血壓降低10/5 mm Hg可以降低腦卒中的復發(fā)風險[13]。Arima等建議缺血性腦卒中患者降壓治療的目標是達到和維持收縮壓為120～140 mmHg[18]。復發(fā)病例的減少源于血壓降低本身，與選用降壓藥的種類無關[19]。因此，根據(jù)患者的人口學和共病特點，進行個體化降壓治療，可以有效預防腦卒中復發(fā)。

腦白質(zhì)疏松由加拿大神經(jīng)病學家Hachinski于1987年首先提出，其主要病理改變是腦白質(zhì)脫髓鞘及膠質(zhì)增生[20]。近年研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)疏松可增加缺血性腦卒中發(fā)病率，獨立預測缺血性腦卒中5年內(nèi)的復發(fā)，其危險性隨著疏松程度的增加而增加[21]。伴有外周腦白質(zhì)疏松的患者缺血性腦卒中復發(fā)的風險為OR= 1.67 (95% CI: 1.11～2.51, P<0.05)[22]，與本研究結果相似(OR=1.690, 95%CI: 1.198～2.384, P=0.003)。腦白質(zhì)疏松多發(fā)生于腦室周圍和大腦深部白質(zhì)，腦血流低灌注和腦動脈硬化是腦白質(zhì)疏松形成的主要原因[23]。從解剖學角度看，腦室周圍的白質(zhì)主要由穿支動脈供血，腦室壁周圍3～10 mm范圍是白質(zhì)區(qū)域的“遠端供血區(qū)”，血流速度緩慢[24]。一方面，動脈硬化、血管狹窄使血流量下降，原本處于灌流邊緣的腦白質(zhì)出現(xiàn)更低的灌流狀態(tài)；另一方面，動脈硬化使血管迂曲，血小板活化、血液凝固性增高，腦血流量進一步減少[25]。腦白質(zhì)疏松區(qū)細胞凋亡的數(shù)量是正常白質(zhì)區(qū)的2.5倍，皮質(zhì)區(qū)的25倍[26]。目前，對腦白質(zhì)疏松尚無特效療法，主要是早期預防腦白質(zhì)疏松發(fā)生的病因，延緩或減少其發(fā)生和發(fā)展，預防腦卒中復發(fā)。

我國內(nèi)蒙古一項包含2530例人群的隊列研究表明，吸煙者發(fā)生缺血性腦卒中的風險為非吸煙者的2.11倍[27]；且在女性患者中，吸煙與缺血性腦卒中的發(fā)生呈明顯的量效關系[28]。復發(fā)性缺血性腦卒中的發(fā)生與吸煙密切相關。本研究中吸煙患者缺血性腦卒中的復發(fā)率為非吸煙者的1.896倍。吸煙主要通過促進動脈粥樣硬化和血栓形成促進缺血性腦卒中的發(fā)生和發(fā)展[29]。其機制主要有以下幾個方面。①煙草中的一氧化碳與氧競爭性結合血紅蛋白，使血紅蛋白輸送氧的能力下降，組織缺氧，一方面刺激機體產(chǎn)生氧化應激，使脂質(zhì)氧化，血管壁發(fā)生粥樣硬化；另一方面激活凝血系統(tǒng)，促進血栓形成[30]。②尼古丁可刺激交感神經(jīng)，使兒茶酚胺和血管加壓素釋放增多，血管收縮，局部腦血流減少或終止[29]。③吸煙使細胞黏附分子-1和纖維蛋白原的含量增加，平滑肌增生，加重動脈粥樣硬化的發(fā)展[31]。首次腦卒中后，神經(jīng)細胞受到缺血、缺氧的損害，代償能力下降，吸煙通過上述機制加重了動脈粥樣硬化損傷，從而促使腦卒中復發(fā)。戒煙可減輕動脈硬化程度，戒煙2～4年即可降低腦卒中的發(fā)生風險，戒煙5年后，腦卒中的發(fā)生率與普通人群相似[32]。因此，積極控煙、戒煙，對預防缺血性腦卒中的發(fā)生和復發(fā)具有重要意義。

本研究中飲酒在多因素分析中雖無統(tǒng)計學意義，但在單因素分析中與復發(fā)性缺血性腦卒中的發(fā)生有關(P=0.030)。其可能機制為大量飲酒時小動脈收縮壓增高，并誘發(fā)血小板聚集和血栓素釋放，促使血栓形成和附壁血栓脫落而致缺血性腦卒中的發(fā)生及復發(fā)[33]。

本研究顯示，復發(fā)性缺血性腦卒中患者入院和出院時的病情均較初發(fā)者嚴重，且短期神經(jīng)功能好轉率低于初次腦卒中。這是由于復發(fā)性缺血性腦卒中是在原有的腦卒中基礎上發(fā)生的，腦組織缺血、缺氧造成部分神經(jīng)功能不可逆的損傷。在多種危險因素的共同作用下，復發(fā)性腦卒中使腦組織再次遭受低灌注和氧化應激反應，神經(jīng)損傷加重，所以入院時的病情較重。而神經(jīng)元細胞的再生能力極差，在遭受進一步創(chuàng)傷后，部分神經(jīng)細胞徹底死亡，其所支配的神經(jīng)功能只能部分恢復，甚至完全喪失，因而復發(fā)性腦卒中的神經(jīng)功能恢復慢，出院時的病情仍較初發(fā)性缺血性腦卒中嚴重。

綜上所述，復發(fā)性缺血性卒中的發(fā)生與高血壓、腦白質(zhì)疏松、吸煙和飲酒有關，其中高血壓、腦白質(zhì)疏松和吸煙是復發(fā)性缺血性腦卒中的獨立危險因素，其共同機制是通過加重動脈粥樣硬化而促進缺血性腦卒中的復發(fā)。復發(fā)性缺血性腦卒中病情嚴重，神經(jīng)功能恢復慢，因此，明確缺血性腦卒中復發(fā)的危險因素及其影響力的大小，有助于篩選出早期復發(fā)的高危人群，對患者及家屬進行相應的健康教育，根據(jù)預測因素的強弱有目的地及早采取干預措施，積極進行二級預防，減少缺血性腦卒中的復發(fā)。然而，本研究樣本量有限，觀察時間短，對于復發(fā)性缺血性腦卒中的防治，仍待進一步探索和研究。

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Risk Factors, Severity and Short-term Outcome of Recurrent Ischemic Stroke

TIAN Ting1, GUAN Zhi-yuan2, SHI Zheng-hong1, LI Jing1, FENG Bin1
1. Clinical Medicine Center of Neurology Department, the Second Hospital, Lanzhou University, Lanzhou, Gansu 730000, China; 2. The Second School of Clinical Medicine, Lanzhou University, Lanzhou, Gansu 730000, China

Correspondence to SHI Zheng-hong. E-mail: lzuszh@163.com

Abstract:Objective To investigate the risk factors of recurrent ischemic stroke, and evaluate the severity and short-term outcome. Methods From March, 2014 to March, 2015, 238 patients with recurrent ischemic stroke and 378 patients with initial ischemic stroke matched with gender and age were enrolled. The clinical data of two groups were compared and the non-conditional Logistic regression model was made to analysis the risk factors of recurrent ischemic stroke. The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score as admission and discharge, and the neural function improvement rate of two groups were compared. Results The incidences of leukoarailsis (χ2= 8.666), hypertension (χ2=8.189), smoking (χ2=6.973) and alcohol consumption (χ2=4.722) were higher in the recurrent group than in the primary group (P<0.05). Logistic regression analysis showed that leukoarailsis (OR=1.690, 95%CI: 1.198～2.384, P=0.003), hypertension (OR= 1.715, 95%CI: 1.135～2.592, P=0.010) and smoking (OR=1.896, 95%CI: 1.233～2.915, P=0.004) were the independent risk factors of recurrent ischemic stroke. The NIHSS scores as admission and discharge were significantly higher (t=-3.645, t=-4.675, P<0.001), and the neural function improvement rate was lower (t=2.643, P<0.01) in the recurrent group than in the primary group. Conclusion Hypertension, leukoarailsis and smoking are independent risk factors for recurrent ischemic stroke. Recurrent ischemic stroke is more serious than initial ischemic stroke, and the short-term neural function recovers more slowly.

Key words:ischemic stroke; recurrent; risk factor; National Institute of Health Stroke Scale; outcome

(收稿日期：2015-10-08修回日期：2016-01-06)

基金項目：蘭州科技計劃項目(No. 2011-1-134)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.011

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)02-0172-06