螺旋斷層放療系統(tǒng)在胸部腫瘤治療中的臨床應(yīng)用

任偉 劉寶瑞南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心，南京218

螺旋斷層放療系統(tǒng)在胸部腫瘤治療中的臨床應(yīng)用

任偉 劉寶瑞#
南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心，南京2100080

放射治療是胸部腫瘤治療中最重要的手段之一，但胸部腫瘤的放射治療由于受呼吸、心博因素的影響，在常規(guī)放療時代難以確保射線的精確投射，進(jìn)而帶來明顯的不良反應(yīng)，限制了其發(fā)展。以螺旋斷層放療系統(tǒng)TOMO）為代表的最新一代精確放療系統(tǒng)，可通過螺旋照射、圖像引導(dǎo)放療（IGRT）及自適應(yīng)放療（ART）等新技術(shù)的應(yīng)用，在提高放療精確性的同時，減少正常組織的放射損傷，從而突破了放射治療在胸部腫瘤治療中的“瓶頸”，為胸部腫瘤的放療翻開了嶄新的一頁。

螺旋斷層放療系統(tǒng)；放射治療；胸部腫瘤

放射治療是腫瘤治療最重要的手段之一，隨著放療軟硬件的不斷革新，使得放射治療迅速進(jìn)入精準(zhǔn)放療時代。螺旋斷層放療系統(tǒng)（tomotherapy system，TOMO）作為一種新型圖像引導(dǎo)下的用計(jì)算機(jī)斷層（computer tomography，CT）掃描方式以扇形螺旋照射的調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）系統(tǒng)，集合了當(dāng)前各種先進(jìn)放療理念。胸部腫瘤的放療由于受呼吸、心博的影響，在常規(guī)放療時代難以保證放療的精確投射，進(jìn)而帶來明顯的不良反應(yīng)，限制了其發(fā)展。而以圖像引導(dǎo)放療（image guided radiotherapy，IGRT），自適應(yīng)放療（adaptive radiotherapy，ART）為主要功能的TOMO，極大地改善了以上情況，用于胸部腫瘤治療中已十年有余，并獲得了較好的臨床療效和安全性，本文就近5年內(nèi)TOMO在胸部腫瘤中的臨床應(yīng)用作一綜述。

1　TOMO簡介與主要優(yōu)勢

TOMO將6 MV醫(yī)用直線加速器（linear accelerator，LA）和CT氣體探測器集成在螺旋CT的滑環(huán)機(jī)架內(nèi)，該6 MV-LA一方面可對腫瘤實(shí)施360°的螺旋照射，另一方面調(diào)低能量至3.5 MV可生成清晰的兆伏級（megavolt，MV）CT掃描圖像；同時TOMO采用扇形照射方式結(jié)合二元?dú)鈩討B(tài)多葉光柵，可投射出幾乎可適應(yīng)任意形狀靶區(qū)的劑量分布。TOMO可實(shí)施圖像引導(dǎo)下的IMRT、立體定向放療（stereo radiotherapy，SRT）和立體定向外科（stereo radiosurgery，SRS）治療及ART，是當(dāng)代最先進(jìn)的新型放療系統(tǒng)之一［1］。自1993年Mackie等［2］首次發(fā)表TOMO概念，2002年Welsh教授治療世界首例患者，至2007年我國引入首臺TOMO器材，TOMO已成為精準(zhǔn)放療時代最具代表性的主流設(shè)備之一。

TOMO與可實(shí)施圖像引導(dǎo)IMRT的LA相比，具有如下優(yōu)勢：①可完成某些LA較難實(shí)現(xiàn)的極端復(fù)雜的放療計(jì)劃；②不受腫瘤大小、腫瘤位置、靶區(qū)形狀復(fù)雜程度的限制，照射野范圍達(dá)到40 cm× 160 cm，可實(shí)施多病灶，形狀復(fù)雜病灶，臨近危及器官病灶，全中樞神經(jīng)系統(tǒng)甚至全骨髓的IMRT；③每次治療前均進(jìn)行MV CT掃描，除了可從三維角度上校正擺位誤差，確保治療的高度精確性，使得無論常規(guī)分割或是大分割放療均可安全實(shí)施；還可計(jì)算當(dāng)天實(shí)際照射劑量分布，并與計(jì)劃劑量分布進(jìn)行比較后，根據(jù)需要進(jìn)行計(jì)劃修改，從而實(shí)現(xiàn)ART；④具有多項(xiàng)功能，既可實(shí)施圖像引導(dǎo)下的IMRT，亦可實(shí)施顱內(nèi)外SRS/SRT及ART等。

2　TOMO在胸部腫瘤中的臨床應(yīng)用

2.1乳腺癌

2.1.1乳腺癌保乳術(shù)后放療Caudrelier等［3］應(yīng)用TOMO治療30例Ⅲ期乳腺癌保乳術(shù)后患者，劑量50 Gy/25 fx，5年無局部復(fù)發(fā)，5年生存率78%，僅13.3%患者有Ⅲ級以上皮膚反應(yīng)，其余心臟、雙肺等正常器官幾乎未觀察到急性或晚期放射反應(yīng)。Liem等［4］報道TOMO同步加量（simultaneous integrated boost，SIB）治療20例乳腺癌保乳術(shù)后患者，引流區(qū)劑量50.5 Gy/29 fx，全乳52.2 Gy/29 fx，瘤床SIB至63.8 Gy/29 fx，未觀察到Ⅲ級以上不良反應(yīng)。Wojcieszynski等［5］和Van Parijs等［6］比較了TOMO SIB和傳統(tǒng)放療技術(shù)在早期乳腺癌保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用，結(jié)果為TOMO SIB技術(shù)較傳統(tǒng)技術(shù)，可提供更佳的靶區(qū)覆蓋度、適形度及均勻度，更好的皮膚及心肺保護(hù)。有相關(guān)研究應(yīng)用新的TOMO斷層徑照技術(shù)（TomoDirectTM）實(shí)施保乳術(shù)后大分割SIB放療，發(fā)現(xiàn)Ⅲ級以上急性皮膚反應(yīng)甚至＜1%［7-8］。以上研究均證實(shí)TOMO在乳腺癌保乳術(shù)后放療中，相比傳統(tǒng)放療技術(shù)，表現(xiàn)出更優(yōu)的劑量學(xué)分布及更佳的皮膚、心肺等正常組織保護(hù)能力。

2.1.2 TOMO臂叢保護(hù)技術(shù)乳腺癌常規(guī)放療中，因臂叢神經(jīng)在解剖位置上與部分照射區(qū)域相互交錯，常規(guī)放療易造成臂叢神經(jīng)過量照射而致嚴(yán)重晚期不良反應(yīng)，TOMO的臂叢神經(jīng)保護(hù)技術(shù)可克服此弊端。Chatterjee等［9］采用TOMO治療3例乳腺癌伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，結(jié)果在確保臂叢神經(jīng)接受可耐受劑量的情況下，仍可給予鎖骨上病灶足量照射，局部控制（LC）及臂叢神經(jīng)保護(hù)佳。

2.1.3廣泛分散的乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤TOMO在治療晚期乳腺癌散在多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶上存在顯著優(yōu)勢。Furlan等［10］采用TOMO單次8 Gy半身照射13例廣泛性骨轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，即獲得了84.6%的疼痛緩解率，Ⅲ級以上不良反應(yīng)僅為15.4%。

2.1.4 TOMO可提高乳腺癌放療患者的生活質(zhì)量Versmessen等［11］報道了一項(xiàng)從生活質(zhì)量角度比較早期乳腺癌術(shù)后TOMO大分割短程和常規(guī)放療的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量量表（european organization for research and treatment of cancer quality of life questionair，EORTC QLQ）C30和BR23評價，評價點(diǎn)從放療前基線到放療后3年，結(jié)果提示TOMO大分割短療程放療，更有利于減少患者放療不良反應(yīng)，擁有更佳的生活質(zhì)量。

2.2肺癌

肺癌是TOMO應(yīng)用最集中的領(lǐng)域之一，尤其基于TOMO的體部立體定向放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）在肺癌中的應(yīng)用方興未艾。

2.2.1 非小細(xì)胞肺癌Bral等［12］報道了TOMO大分割治療40例不能手術(shù)的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的結(jié)果，處方劑量70.5 Gy/30 fx，33例同步化療，結(jié)果中位總生存時間（mOS）達(dá)17個月，2年無局部進(jìn)展生存率為50%，Ⅲ級急性和晚期放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）發(fā)生率分別為10%和16%，僅1例患者發(fā)生Ⅲ級急性放射性食管炎（radiation esophagitis，RE），無Ⅱ～Ⅲ級晚期食管損傷，與既往肺癌常規(guī)IMRT報道相比，TOMO療效更優(yōu)，而不良反應(yīng)更小。Song等［13］報道了TOMO常規(guī)或大分割放療37 例NSCLC患者同步化療的結(jié)果，2年LC及OS分別為63%和56%，≥3級急性RE和RP患者分別為13.5%和18.9%，對側(cè)肺（contralateral lung，CL）接受5 Gy的體積百分比（V5）是發(fā)生Ⅲ級RP的獨(dú)立預(yù)測因子，該結(jié)論與Kim等［14］的研究相互印證。Bearz等［15］采用TOMO同步多西他賽方案治療33例Ⅲ期NSCLC患者，劑量60 Gy/25 fx，部分緩解（PR）率和mOS分別達(dá)到85%和24個月，而Ⅲ級急性RE僅為3%，未觀察到急性、晚期RP及RE。以上研究表明，TOMO治療NSCLC，相比常規(guī)放療技術(shù)，具有療效及對正常組織保護(hù)更佳的優(yōu)勢。

2.2.2小細(xì)胞肺癌Nguyen等［16］報道了TOMO治療9例局限期小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）的結(jié)果，其中8例同步標(biāo)準(zhǔn)化療，內(nèi)靶區(qū)（internal target volume，ITV）劑量60～65 Gy，結(jié)果完全緩解（CR）、PR率均達(dá)44.4%，mOS和2年生存率分別為15個月和28%，無Ⅲ級及以上急晚期RP發(fā)生，且Ⅲ級以上血液學(xué)毒性，RE也僅為22%和30%，該研究初步表明TOMO治療SCLC療效佳，對肺等正常器官的損傷小。全腦預(yù)防性照射（prophylactic cranial irradiation，PCI）是局限期SCLC放化療后達(dá)CR或PR者的標(biāo)準(zhǔn)治療，但PCI晚期致神經(jīng)病變明顯，近年來有人提出在PCI時勾畫顱內(nèi)重要神經(jīng)功能區(qū)對可能危及的器官加以保護(hù)，以期減少神經(jīng)病變的發(fā)生，而擁有復(fù)雜靶區(qū)劑量雕刻能力的TOMO是最有潛力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的利器。Tarnawski等［17］認(rèn)為TOMO雖然可在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)保護(hù)神經(jīng)功能區(qū)，保證目標(biāo)靶區(qū)域的足量照射，但仍需設(shè)計(jì)前瞻性RCT來進(jìn)一步證實(shí)。

2.2.3肺癌的體部立體定向放療近年來，在SRS/ SRT的基礎(chǔ)上發(fā)展出治療顱外或脊椎外腫瘤的SBRT，起初SBRT特指采用體部立體定位裝置，分割劑量每次6～22 Gy，共3～5次治療，隨著4維CT、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（volumetric modulated arc therapy，VMAT）及射波刀（Cyberknife）等新技術(shù)的應(yīng)用，基于熱塑模定位及影像引導(dǎo)下的SBRT或立體定向消融放療（stereotactic ablative radiotherapy，SABR），帶來更多樣的分割模式、照射次數(shù)及更廣泛的臨床應(yīng)用。早期肺癌（T1～2aN0M0期）成為SBRT/ SABR最成功應(yīng)用的領(lǐng)域之一，其療效可與手術(shù)媲美［18］。Casutt等［19］采用基于TOMO的SBRT治療16例不宜手術(shù)的原發(fā)性或第二原發(fā)性早期NSCLC患者，Ⅰ期占81.2%，劑量60 Gy/5 fx，結(jié)果1年LC和生存率分別為100%和77.7%，僅2例患者發(fā)生Ⅲ級RP。He等［20］的研究證實(shí)了基于TOMO的SBRT治療Ⅰ期中央型或外周型肺癌均是安全有效的。Sole等［21］則報道了基于TOMO的SBRT治療28例肺繼發(fā)性寡（≤3個）轉(zhuǎn)移灶的療效，中位劑量39 Gy，2年LC和生存率分別是86%和63%，Ⅲ級RP 僅1例。此外，Aibe等［22］通過對RP影響因素的分析，提出對于腫瘤體積大，分布范圍廣的肺癌患者實(shí)施SBRT時需謹(jǐn)慎選擇劑量；而Marcenaro等［23］通過研究SBRT分割劑量對TOMO治療肺轉(zhuǎn)移癌療效的影響，推薦采用更大分割的SABR模式，即每次10～13 Gy，共4～5次治療。以上研究均表明TOMO有潛力成為實(shí)施肺癌SBRT的一種有效且安全的新選擇，但仍需進(jìn)一步積累更多的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

2.3食管癌

Fakhrian等［24］和Wang等［25］分別比較了TOMO、三維適形放療（three dimensional conformal RT，3DCRT）、IMRT、VMAT治療局部晚期食管癌的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TOMO無論在靶區(qū)覆蓋度、適形度、均勻度和對肺的保護(hù)均為最優(yōu)。Nguyen等［26］比較了TOMO和3D-CRT治療食管胸下段或食管胃結(jié)合部癌的技術(shù)差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺平均劑量（mean lung dose，MLD）、心室平均劑量及脊髓最大劑量，TOMO均顯著低于后者。而Chen等［27］和Nguyen等［28］分別報道了TOMO治療20例和9例局部晚期食管癌的臨床療效，腫瘤區(qū)劑量分別為50 Gy和70 Gy，前者均同步化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者2年生存率64.3%，7例降期，后者1年LC率70.0%，二者均未發(fā)現(xiàn)Ⅲ級及以上RP或心臟并發(fā)癥。

食管癌手術(shù)聯(lián)合放化療綜合治療失敗后由于缺乏有效的治療手段，預(yù)后差［29］。Russo等［30］應(yīng)用TOMO的SBRT成功治療了1例放化療序貫手術(shù)治療后4年局部復(fù)發(fā)的食管胸下段腺癌患者，劑量35 Gy/7 fx，放療后吞咽困難完全緩解，胃鏡復(fù)檢病理陰性，且無局部復(fù)發(fā)，生存11個月。Santeufemia等［31］亦應(yīng)用TOMO的SBRT成功補(bǔ)救治療1例難治性Ⅲ期頸段食管鱗癌患者，其6年前曾因ⅣA期扁桃體鱗癌接受過手術(shù)序貫放化療，故頸段脊髓已達(dá)最大耐受劑量，體力極差，且有心臟并發(fā)癥，給予36 Gy/12 fx照射，同步DDP方案化療，結(jié)果脊髓最大受量僅為5 Gy，60%的頸段脊髓受量＜1.5 Gy，PET-CT示達(dá)CR，患者進(jìn)食梗阻完全消失，且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

以上研究提示TOMO治療食管癌，一方面在劑量學(xué)及正常組織的保護(hù)方面顯示出顯著的優(yōu)勢，另一方面在復(fù)發(fā)難治性食管癌治療方面顯示出較大的潛力。

2.4惡性胸膜間皮瘤

放射治療是惡性胸膜間皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）綜合治療中重要的組成部分，在TOMO應(yīng)用之前，由于LA技術(shù)在照射MPM這種C型靶區(qū)時難以較好地避開正常肺組織，故高發(fā)的致命性RP仍是其主要限制因素。由于TOMO的螺旋照射特點(diǎn)和極強(qiáng)的調(diào)強(qiáng)能力，可完美解決C型靶區(qū)的高度適形照射，故Baldini等［32］評價TOMO已迅速成為MPM放療最適宜的技術(shù)之一。Sterzing等［33］較全面地比較了TOMO和傳統(tǒng)IMRT治療術(shù)后MPM的技術(shù)差異，結(jié)果TOMO無論在靶區(qū)覆蓋度、劑量均勻性，還是在心肺等危及器官的保護(hù)上優(yōu)勢均顯著，甚至可將CL的MLD控制在5 Gy以下，顯著降低RP風(fēng)險。Fodor等［34］報道了一項(xiàng)PET指導(dǎo)下TOMO治療24例局部晚期不可手術(shù)MPM患者結(jié)果，PET高代謝區(qū)SIB至62.5 Gy/25 fx，mOS及1年無局部復(fù)發(fā)生存率分別達(dá)到20個月和80%，且未觀察到Ⅲ級以上不良反應(yīng)。相關(guān)研究報道了應(yīng)用TOMO治療20例術(shù)后MPM患者，3年LC和生存率分別達(dá)到59%和49%，Ⅲ級RP率僅7.1%，且RP與CL V5相關(guān)［35-36］，與Helou等［37］的研究結(jié)論相同。Giraud等［38］總結(jié)，TOMO在MPM的放療上超越傳統(tǒng)放療手段，應(yīng)推薦TOMO作為MPM放療的優(yōu)選技術(shù)。

2.5原發(fā)性氣管癌

原發(fā)性氣管惡性腫瘤罕見，TOMO相關(guān)報道僅1例。Alongi等［39］報道了1例氣管低分化腺樣囊性癌患者，R1切除術(shù)后，照射57.5 Gy/23 fx，同時將計(jì)劃與3D-CRT比較，提示TOMO對于完全緊鄰氣管的食管保護(hù)作用更具優(yōu)勢，治療過程僅有Ⅰ級RE，隨訪2年未見復(fù)發(fā)，治療效果令人滿意。

2.6縱隔腫瘤

TOMO治療縱隔腫瘤的報道較少。Alongi等［40］報道了TOMO成功治療1例復(fù)發(fā)性縱隔炎性假瘤的經(jīng)驗(yàn)，考慮患者有矽肺史、肺功能不佳，同時PET/CT顯示縱隔病灶形狀極不規(guī)則，故采用TOMO放療45 Gy/25 fx，放療后達(dá)代謝PR，隨訪3年未見復(fù)發(fā)及明顯不良反應(yīng)，肺功能穩(wěn)定。Renaud等［41］報道了1例基于TOMO的ART治療縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，結(jié)果22次放療后，隨著大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）的縮小，計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）的外擴(kuò)縮小了4 mm，并使得MLD減少了19.4%，體現(xiàn)了ART對提高靶區(qū)照射精度及保護(hù)正常組織的優(yōu)勢。

2.7胸椎轉(zhuǎn)移瘤

Sheehan等［42］和Lee等［43］分別報道了基于TOMO的SRS或SRT首次或再次治療胸椎轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)果，劑量17.3～27 Gy，分1～5次治療，疼痛緩解率在72.4%～85%，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。TOMO較傳統(tǒng)放療方法的優(yōu)勢在于：①可形成脊髓低劑量而椎體高劑量的環(huán)形靶區(qū)劑量分布，尤其適合胸椎放療后復(fù)發(fā)再次照射需保護(hù)脊髓的情況；②TOMO每次治療前均行MV CT驗(yàn)證，使得SRS/SRT治療胸椎轉(zhuǎn)移瘤更加安全有效，且無須特殊定位裝置或植入金屬標(biāo)記；③可同時治療跨度大的多個胸椎轉(zhuǎn)移瘤。

3　低劑量輻射與RRPP的關(guān)系

由于TOMO的360°螺旋照射方式，使得處于胸部腫瘤靶區(qū)上下界范圍內(nèi)的幾乎所有正常肺組織均受到低劑量輻射，因而TOMO在胸部放療時所致的RP發(fā)生率一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。中韓學(xué)者比較了TOMO分別采用螺旋調(diào)強(qiáng)與固定機(jī)架角靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療肺癌時RP發(fā)生率的差異，證實(shí)螺旋照射方式較后者存在更高的RP發(fā)生率［44］。同步動物模型機(jī)制研究表明，螺旋照射較靜態(tài)照射方式炎性因子IL-1α、IL-1β、IL-6及TGF-β在放療側(cè)的肺組織中表達(dá)相似，而在非放療側(cè)的肺組織中表達(dá)卻明顯升高。此外，其他多項(xiàng)臨床研究亦證實(shí)TOMO螺旋照射時的肺低劑量輻射區(qū)（肺V5或CL V5）與RP的發(fā)生密切相關(guān)［13-14，35-37］，應(yīng)該嚴(yán)格限制肺V5的數(shù)值，以確保TOMO胸部放療安全。Khalil等［45］研究了NSCLC的IMRT照射方式與RP的關(guān)系，提出了肺低劑量輻射區(qū)增加所致RP發(fā)生率升高的解決方法，即在評估放療計(jì)劃時，在現(xiàn)有肺V20、MLD限制條件下，限制肺V5≤60%，可顯著減少或避免致死性RP的發(fā)生。

4　TOMO治療的評價與展望

TOMO采用360°螺旋旋轉(zhuǎn)照射及同機(jī)MV CT影像引導(dǎo)設(shè)計(jì)理念，突破了LA的多種限制性，一機(jī)多用，既能精確實(shí)施某些LA難以完成的極端復(fù)雜的IMRT計(jì)劃，亦能實(shí)施以IGRT、ART為代表的新一代精準(zhǔn)放療理念，及以SRS/SRT或SBRT/SABR為代表的新型大分割放療模式等，故TOMO有潛力成為未來精準(zhǔn)放療的主流系統(tǒng)之一。本文綜述了近5年內(nèi)TOMO在胸部腫瘤中的臨床應(yīng)用，其療效及安全性令人印象深刻，但因缺乏TOMO與LA實(shí)施IMRT明確地比較研究，且TOMO在臨床應(yīng)用時間尚短，以上大多為小樣本、短隨訪時間的研究，故其長期的療效及安全性尚需大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

結(jié)合本中心TOMO的使用經(jīng)驗(yàn)，建議在選擇TOMO治療胸部腫瘤時可參照以下，①乳腺癌：在保乳術(shù)后、雙側(cè)乳腺癌及需保護(hù)臂叢神經(jīng)等情況下，優(yōu)選TOMO；②肺癌：對于病灶分布相對局限的肺癌同步放化療，早期肺癌SBRT等情況，優(yōu)選TOMO，需嚴(yán)格控制肺V5值；③食管癌：頸、胸上段或復(fù)發(fā)難治性食管癌，優(yōu)選TOMO，胸中下段食管癌選擇TOMO時需根據(jù)肺V5值謹(jǐn)慎選擇；④MPM、氣管癌及縱隔腫瘤，優(yōu)選TOMO，需嚴(yán)格控制肺V5值；⑤胸椎轉(zhuǎn)移瘤：位置分散或常規(guī)放療后復(fù)發(fā)等情況，優(yōu)選TOMO，需嚴(yán)格控制肺V5值；⑥LA實(shí)施困難的復(fù)雜性胸部腫瘤，優(yōu)選TOMO。

［1］Sen A，West MK.Commissioning experience and quality assurance of helical tomotherapy machines［J］.J Med Phys，2009，34（4）：194-199.

［2］Mackie TR，Holmes T，Swerdloff S，et al.Tomotherapy：a new concept for the delivery of dynamic conformal radiotherapy［J］.Med Phys，1993，20（6）：1709-1719.

［3］Caudrelier JM，Meng J，Esche B，et al.IMRT sparing of normal tissues in locoregional treatment of breast cancer［J］. Radiat Oncol，2014，9：161.

［4］Liem X，Chira C，F(xiàn)ourquet A，et al.Preliminary results of whole breast helical tomotherapy with simultaneous integrated boost in the adjuvant treatment of breast cancer［J］. Cancer Radiother，2014，18（1）：15-22.

［5］Wojcieszynski AP，Olson AK，Rong Y，et al.Acute toxicity from breast cancer radiation using helical tomotherapy with a simultaneous integrated boost［J］.Technol Cancer Res Treat，2016，15（2）：257-265.

［6］Van Parijs H，Miedema G，Vinh-Hung V，et al.Short course radiotherapy with simultaneous integrated boost for stage III breast cancer，early toxicities of a randomized clinical trial［J］.Radiat Oncol，2012，7：80.

［7］Franco P，Zeverino M，Migliaccio F，et al.Intensity-modulated and hypofractionated simultaneous integrated boost adjuvant breast radiation employing statics ports of tomotherapy（TomoDirect）：a prospective phase II trial［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2014，140（1）：167-177.

［8］Franco P，Zeverino M，Migliaccio F，et al.Intensity-modulated adjuvant whole breast radiation delivered with static angle tomotherapy（TomoDirect）：a prospective case series ［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2013，139（11）：1927-1936.

［9］Chatterjee S，Lee D，Kent N，et al.Managing supraclavicular disease from breast cancer with brachial plexus-sparing techniques using helical tomotherapy［J］.ClinOncol（R Coll Radiol），2011，23（2）：101-107.

［10］Furlan C，Trovo M，Drigo A，et al.Half-body irradiation with tomotherapy for pain palliation in metastatic breast cancer［J］.J Pain Symptom Manage，2014，47（1）：174-180.

［11］Versmessen H，Vinh-Hung V，Van Parijs H，et al.Healthrelated quality of life in survivors of stage I-II breast cancer：randomized trial of post-operative conventional radiotherapy and hypofractionated tomotherapy［J］.BMC Cancer，2012，12：495.

［12］Bral S，Duchateau M，Versmessen H，et al.Toxicity and outcome results of a class solution with moderately hypofractionated radiotherapy in inoperable Stage III nonsmall cell lung cancer using helical tomotherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，77（5）：1352-1359.

［13］Song CH，Pyo H，Moon SH，et al.Treatment-related pneumonitis and acute esophagitis in non-small-cell lung cancer patients treated with chemotherapy and helical tomotherapy ［J］.Int JRadiatOncol BiolPhys，2010，78（3）：651-658.

［14］Kim Y，Hong SE，Kong M，et al.Predictive factors for radiation pneumonitis in lung cancer treated with helical tomotherapy［J］.Cancer Res Treat，2013，45（4）：295-302.

［15］Bearz A，Minatel E，Rumeileh IA，et al.Concurrent chemoradiotherapy with tomotherapy in locally advanced non-small cell lung cancer：a phase I，docetaxel dose-escalation study，with hypofractionated radiation regimen［J］. BMC Cancer，2013，13：513.

［16］NguyenNP，ShenW，KratzS，etal.Feasibilityoftomotherapy-basedimage-guidedradiotherapyforsmallcelllungcancer［J］.FrontOncol，2013，3：289.

［17］TarnawskiR，MichaleckiL，BlamekS，etal.Feasibilityofreducing the irradiation dose in regions of active neurogenesisfor prophylactic cranial irradiation in patients with smallcelllungcancer［J］.Neoplasma，2011，58（6）：507-515.

［18］Chang JY，Senan S，Paul MA，et al.Stereotactic ablative radiotherapyversuslobectomyforoperablestageInon-smallcell lung cancer：a pooled analysis of two randomised trials ［J］.LancetOncol，2015，16（6）：630-637.

［19］Casutt A，Bouchaab H，Beigelman-Aubry C，et al.Stereotactic body radiotherapy with helical tomo therapy for medically inoperable early stage primary and second-primary non-small-cell lung neoplasm：1-year outcome and toxicity analysis［J］.BrJ Radiol，2015，88（1049）：20140687.

［20］He J，Huang Y，Shi S，et al.Comparison of effects between central and peripheral stage I lung cancer using imageguided stereotactic body radiotherapy via helical tomotherapy［J］.Technol Cancer Res Treat，2015，14（6）：701-707.

［21］Sole CV，Lopez Guerra JL，Matute R，et al.Stereotactic ablative radiotherapy delivered by image-guided helical tomotherapy for extracranial oligometastases［J］.Clin Transl Oncol，2013，15（6）：484-491.

［22］Aibe N，Yamazaki H，Nakamura S，et al.Outcome and toxicity of stereotactic body radiotherapy with helical tomotherapy for inoperable lung tumor：analysis of grade 5 radiation pneumonitis［J］.J Radiat Res，2014，55（3）：575-582.

［23］Marcenaro M，Vagge S，Belgioia L，et al.Ablative or palliative stereotactic body radiotherapy with helical tomotherapy for primary or metastatic lung tumor［J］.Anticancer Res，2013，33（2）：655-660.

［24］Fakhrian K，Oechsner M，Kampfer S，et al.Advanced techniques in neoadjuvant radiotherapy allow dose escalation without increased dose to the organs at risk：planning study in esophageal carcinoma［J］.Strahlenther Onkol，2013，189（4）：293-300.

［25］Wang YC，Chen SW，Chien CR，et al.Radiotherapy for esophageal cancer using simultaneous integrated boost techniques：dosimetric comparison of helical TomoTherapy，Volumetric-modulated Arc therapy（Rapid Arc）and dynamic intensity-modulated radiotherapy［J］.Technol Cancer Res Treat，2013，12（6）：485-491.

［26］Nguyen NP，Krafft SP，Vinh-Hung V，et al.Feasibility of tomotherapy to reduce normal lung and cardiac toxicity for distal esophageal cancer compared to three-dimensional radiotherapy［J］.Radiother Oncol，2011，101（3）：438-442.

［27］Chen YJ，Kemp H，Kernstine，et al.Image-guided radiotherapy of esophageal cancer by helical tomotherapy：acute toxicity and preliminary clinical outcome［J］.J Thorac Dis，2009，1（1）：11-16.

［28］Nguyen NP，Jang S，Vock J，et al.Feasibility of intensitymodulated and image-guided radiotherapy for locally advanced esophageal cancer［J］.BMC Cancer，2014，14：265.

［29］任偉，閆婧，錢曉萍，等.食管癌放化療后近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展［J］.中華腫瘤雜志，2014，36（9）：641-644.

［30］Russo JK，Rosen L.Tomo Therapy stereotactic body radiation therapy（SBRT）for the salvage treatment of locally recurrent esophageal adenocarcinoma following trimodality therapy：a case report［J］.Tumori，2011，97（3）：406-410.

［31］Santeufemia DA，Tumolo S，De Paoli A，et al.Chemo/tomotherapy stereotactic body radiation therapy（chemo/ SBRT）for the salvage treatment of esophageal carcinoma following trimodality therapy：a case report［J］.Tumori， 2012，98（5）：143e-145e.

［32］Baldini EH.Radiation therapy options for malignant pleural mesothelioma［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2009，21（2）：159-163.

［33］Sterzing F，Sroka-Perez G，Schubert K，et al.Evaluating target coverage and normal tissue sparing in the adjuvant radiotherapy of malignant pleural mesothelioma：helical tomotherapy compared with step-and-shoot IMRT［J］.Radiother Oncol，2008，86（2）：251-257.

［34］Fodor A，F(xiàn)iorino C，Dell'oca I，et al.PET-guided dose escalation tomotherapy in malignant pleural mesothelioma ［J］.Strahlenther Onkol，2011，187（11）：736-743.

［35］Minatel E，Trovo M，Polesel J，et al.Tomotherapy after pleurectomy/decortication or biopsy for malignant pleural mesothelioma allows the delivery of high dose of radiation in patients with intact lung［J］.J Thorac Oncol，2012，7 （12）：1862-1866.

［36］Minatel E，Trovo M，Polesel J，et al.Radical pleurectomy/ decortication followed by high dose of radiation therapy for malignant pleural mesothelioma.Final results with long-term follow-up［J］.Lung Cancer，2014，83（1）：78-82.

［37］Helou J，Clement-Colmou K，Sylvestre A，et al.Helical tomotherapy in the treatment of malignant pleural mesothelioma：the impact of low doses on pulmonary and oesophageal toxicity［J］.Cancer Radiother，2013，17（8）：755-762.

［38］Giraud P，Sylvestre A，Zefkili S，et al.Helical tomotherapy for resected malignant pleural mesothelioma：dosimetric evaluation and toxicity［J］.Radiother Oncol，2011，101（2）：303-306.

［39］Alongi F，Di Muzio N，Motta M，et al.Adenoid cystic carcinoma of trachea treated with adjuvant hypofractionated tomotherapy.Case report and literature review［J］.Tumori，2008，94（1）：121-125.

［40］Alongi F，Bolognesi A，Samanes Gajate AM，et al.Inflammatory pseudotumor of mediastinum treated with tomotherapy and monitored with FDG-PET/CT：case report and literaturereview［J］.Tumori，2010，96（2）：322-326.

［41］Renaud J，Yartsev S，Dar AR，et al.Adaptive radiation therapy for localized mesothelioma with mediastinal metastasis using helical tomotherapy［J］.Med Dosim，2009，34（3）：233-242.

［42］Sheehan JP，Shaffrey CI，Schlesinger D，et al.Radiosurgery in the treatment of spinal metastases：tumor control，survival，and quality of life after helical tomotherapy［J］. Neurosurgery，2009，65（6）：1052-1061.

［43］Lee DS，Kwak YK，Jeong SM，et al.High-dose radiotherapy using helical tomotherapy for vertebral metastasis：early clinical outcomes and cord dose specification［J］.Jpn J Clin Oncol，2013，43（6）：646-653.

［44］Zhang X，Shin YK，Zheng Z，et al.Risk of radiation-induced pneumonitis after helical and static-port tomotherapy in lung cancer patients and experimental rats［J］.Radiat Oncol，2015，10：195.

［45］Khalil AA，Hoffmann L，Moeller DS，et al.New dose constraint reduces radiation-induced fatal pneumonitis in locally advanced non-small cell lung cancer patients treated with intensity-modulated radiotherapy［J］.Acta Oncol，2015，54（9）：1343-1349.

R734

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.05.04

（corresponding author），郵箱：baoruiliu@nju.edu.cn

2015-10-11）