IgA腎病合并高血壓病88例臨床病理特點(diǎn)分析

陳倩倩，黃朝興（.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院　超聲科，浙江　溫州　3507；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　腎內(nèi)科，浙江　溫州　3505）

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IgA腎病合并高血壓病88例臨床病理特點(diǎn)分析

陳倩倩1，黃朝興2
（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院超聲科，浙江溫州325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江溫州325015）

[摘 要]目的：研究合并高血壓病的原發(fā)性IgA腎病（IgAN）的臨床病理特點(diǎn)。方法：對2007年1月-2013 年6月在我院腎內(nèi)科經(jīng)腎活檢證實(shí)為IgAN且臨床診斷高血壓病的88例患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：IgAN合并高血壓病患者平均年齡（44.7±11.27）歲。其中有高血壓家族史48例，占54.5%。高血壓病史（中位數(shù)為36個(gè)月）長于IgAN病史（中位數(shù)為2個(gè)月），P＜0.01。臨床表現(xiàn)主要為無癥狀尿檢異常，共66例（占75.0%）；其次是腎病綜合征和慢性腎炎（分別占10.2%和11.4%）。腎小球?yàn)V過率估算值（eGFR）＜90 mL/min 29例（占33.0%），其中伴低尿滲透壓6例（6/9），伴尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高21例（21/29）；伴左室壁增厚和（或）左房增大52例（52/87）；伴高血壓視網(wǎng)膜病變76例（76/80）。腎活檢病理顯示Haas 1級～3級病變合計(jì)占87.5%，重度腎小球硬化占19.3%，中重度腎間質(zhì)病變占34.1%，腎細(xì)小動(dòng)脈病變占78.4%。結(jié)論：合并高血壓病的IgAN患者腎臟臨床病理表現(xiàn)多數(shù)較輕；部分存在腎小球?yàn)V過功能異常者多合并腎小管功能異常，部分病例較重的腎小管間質(zhì)病變與腎小球病變程度不平行，普遍存在腎細(xì)小動(dòng)脈病變。對于合并高血壓病的IgAN病例而言，高血壓可能是影響腎臟預(yù)后的主要因素。

[關(guān)鍵詞]IgA腎??；高血壓?。徊±韺W(xué)；臨床；繼發(fā)性高血壓

IgA腎病（IgA-nephropathy，IgAN）是最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1-2]，而我國又是高血壓病大國，臨床易見這兩種疾病重疊的情況。IgAN的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸變異大，高血壓是影響IgAN預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一[3-4]。本研究通過對合并高血壓病的88例原發(fā)性IgAN病例行回顧性分析，探討此類病例的臨床病理改變特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 2007年1月至2013年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科病理室腎活檢證實(shí)的原發(fā)性IgAN且臨床診斷高血壓病患者88例。所有入選病例符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性IgAN診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎穿刺活檢組織免疫熒光檢查呈彌漫性系膜區(qū)IgA沉積為主，排除過敏性紫癜性、肝硬化及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)性IgAN。②高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院查體或病程中2次收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。③高血壓病診斷：排除腎性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓等其他高血壓病因。④原發(fā)性IgAN合并高血壓病的診斷：符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并至少符合以下一條標(biāo)準(zhǔn)：a.高血壓病史在先，尿檢異常在后；b.腎小管間質(zhì)病變明顯，不能用IgAN或其他原因解釋；c.存在明顯的腎小動(dòng)脈病變，不能用IgAN或其他原因解釋。

1.2腎活檢 經(jīng)皮腎穿刺取得腎組織，石蠟包埋切片厚度2～3 μm，常規(guī)HE、PAS、PASM和Masson染色；冰凍切片厚度4～5 μm，直接免疫熒光法檢查IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、C1q、C4和纖維蛋白原；間接免疫熒光法檢查HBsAg和HBcAg。部分病例進(jìn)行電子顯微鏡檢查。

1.3診斷和分型標(biāo)準(zhǔn) 主要參照WHO（1995年）原發(fā)性腎小球疾病分類法。腎小球病變按Haas 1～5級[5]劃分；腎小球硬化程度按Suffixes分級法[6]分為輕度和重度，輕度指球性硬化累及腎小球10%～30%；重度指球性硬化累及腎小球30%～70%。小管間質(zhì)病變按OXFORD評分系統(tǒng)[7]分為I～I(xiàn)II級，I級（輕度）：受累面積＜25%；II級（中度）：受累面積在26%～50%之間；III級（重度）：受累面積≥50%。慢性腎炎指存在腎小球?yàn)V過率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 mL/min持續(xù)3個(gè)月以上者。急性腎炎指存在肉眼血尿發(fā)作和（或）48 h以內(nèi)血肌酐絕對值增加≥0.3 mg/dL（≥26.4 μmol/L），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍）者。腎病范圍蛋白尿指尿蛋白定量≥3.0 g/24 h。

1.4觀察指標(biāo) 性別、年齡、IgAN病程、高血壓病史、高血壓家族史、24 h尿蛋白定量、血清肌酐、以MDRD公式估算的eGFR、心臟彩超、眼底攝片、尿比重、尿滲透壓和尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以±s表示；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示；計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示；在各項(xiàng)分析中有缺失值的患者一律不納入該項(xiàng)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床資料 原發(fā)性IgAN合并高血壓病88例，其中男43例，女45例，男女比例為0.96:1；年齡19～68歲，平均（44.7±11.27）歲。高血壓病史36 （0～360）月，尿檢異常病史2（0～120）月，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中有高血壓家族史者48例，占54.5%。

臨床表現(xiàn)為無癥狀尿檢異常者66例，占75.0%，表現(xiàn)為腎病綜合征、慢性腎炎及急性腎炎綜合征者分別占10.2%、11.4%和3.4%。尿蛋白定量＞1 g/24 h者共58例，占65.9%，其中達(dá)腎病范圍蛋白尿12例（占13.6%）。eGFR＜90 mL/min者29例（占33.0%），其中伴低比重尿16例（16/29），伴尿滲透壓下降6例（6/9），伴尿NAG酶升高21例（21/29）。

腎外高血壓靶器官損害的表現(xiàn)：心臟彩超檢查見左室壁增厚和（或）左房增大者52例（52/87）；心電圖檢查有左心室高電壓合并ST-T波改變者11例（11/86）；眼底檢查見高血壓視網(wǎng)膜病變者76例（76/80）。

2.2腎臟病理改變 本組病例腎活檢組織標(biāo)本含腎小球10～41個(gè)，平均（20.56±7.82）個(gè)。腎小球病變：Haas 1～3級77例（占87.5%），4～5級11例（占12.5%）。輕度腎小球硬化71例，占80.7%，重度腎小球硬化17例，占19.3%；慢性腎小管間質(zhì)病變I級（輕度）58例（占65.9%），II～I(xiàn)II級（中重度）30例（占34.1%）；腎細(xì)小動(dòng)脈病變69例（占78.4%），包括血管內(nèi)膜增厚和（或）透明樣變性。

3　討論

一般認(rèn)為高血壓是反映IgAN預(yù)后不良的重要臨床指標(biāo)之一，可影響IgAN 5～10年的生存率[4-5]。IgAN繼發(fā)高血壓通常在疾病后期出現(xiàn)，多屬慢性進(jìn)展性病例，其特點(diǎn)是診斷時(shí)存在大量蛋白尿或腎功能不全的患者居多。IgAN繼發(fā)高血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高血壓家族史、腎臟病病程長、發(fā)病年齡大、尿蛋白程度重、GFR水平下降、球性硬化比例高和腎臟病理分級重等[8-11]。

在我國IgAN伴癥狀性高血壓的患者中，除了上述IgAN伴腎性高血壓以外，其中還有一部分患者是IgAN合并高血壓病，即IgAN疊加原發(fā)性高血壓。這時(shí)，既有IgAN本身導(dǎo)致的腎損傷，又可能存在原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎損傷，需要區(qū)別IgAN和原發(fā)性高血壓對臨床病理的不同影響，這關(guān)系到預(yù)后判斷和治療策略的正確選擇。因此，在IgAN伴癥狀性高血壓的患者中，需要關(guān)注IgAN合并高血壓病與IgAN繼發(fā)高血壓有所不同的臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后影響因素。

本研究顯示，合并高血壓病的IgAN患者有以下臨床病理特點(diǎn)：①具有良性高血壓腎硬化[12]的特點(diǎn)。在尿檢異常發(fā)現(xiàn)前多有較長的高血壓病史，多有高血壓家族史，腎外高血壓靶器官損傷發(fā)生率高，腎小管間質(zhì)影響重，出現(xiàn)低比重尿及低滲透壓尿比例高，腎細(xì)小動(dòng)脈病變發(fā)生率高，腎細(xì)小動(dòng)脈病變的比例（為78.4%）與腎外高血壓靶器官損害（心超、眼底）的比例（分別為60.0%和95.0%）基本一致。②腎臟病臨床表現(xiàn)多數(shù)較輕。以無癥狀尿檢異常為主，腎功能多正常。腎小球病變多數(shù)較輕，Haas 1～3級占87.5%，輕度腎小球硬化占80.7%，提示在這些病例中，高血壓對腎臟預(yù)后的影響是非常值得重視的，而IgAN本身卻常常沒有反映出對腎臟預(yù)后有影響的臨床病理表現(xiàn)。

臨床病理結(jié)合分析有助于判斷IgAN合并高血壓病。本組資料顯示部分合并高血壓病的IgAN患者存在以下臨床與病理不平行的特點(diǎn)：①約1/3病例eGFR＜90 mL/min，其中約半數(shù)以上病例伴低比重尿、尿滲透壓下降或尿NAG酶升高，提示可能為高血壓腎損害所致。②中重度腎小管間質(zhì)病變的發(fā)生率高于重度腎小球硬化率，提示部分患者腎小管間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度與腎小球病變不平行，此類患者腎小球和腎小管病變程度不一致的原因可能與高血壓的影響因素相關(guān)。③部分患者存在大量蛋白尿，與腎小球病變（eGFR正常或病理顯示Haas 1～3級）不平行，其原因可能與血壓控制欠佳有關(guān)。

此外，對于不屬于IgAN繼發(fā)腎性高血壓的病例，還要鑒別排除繼發(fā)性高血壓的其他因素，才能診斷為IgAN合并高血壓病。

對于IgAN合并高血壓病的病例，綜合分析高血壓和腎炎對疾病的影響，明確其中哪個(gè)為主要因素對臨床治療和預(yù)后判斷有一定的指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為，對于存在明顯的高血壓腎損害患者需積極控制高血壓，對于中重度腎小管間質(zhì)病變合并腎小血管病變而腎小球病變輕微者，積極控制高血壓后，疾病進(jìn)展相對較慢。有研究提示，長期控制不佳的高血壓造成的小管間質(zhì)病變可能是影響預(yù)后的重要因素[13-14]。因此控制高血壓是重要環(huán)節(jié)，以使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensinaldosterone system，RAAS）抑制劑為基礎(chǔ)，對于有家族史的原發(fā)性高血壓患者，通常需要聯(lián)合使用降壓藥物才能控制；另外，對于腎外高血壓靶器官損傷者，要特別注意防治心腦血管并發(fā)癥。對于存在大量蛋白尿者，也要注意分析高血壓的影響，筆者體會(huì)，這些病例通常高血壓控制后，蛋白尿明顯減少，應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，注意其對血壓的影響可能造成適得其反。而那些腎炎為其主要影響因素的患者（臨床表現(xiàn)為慢性腎炎），疾病進(jìn)展相對較快，腎臟預(yù)后較差。一般認(rèn)為，臨床表現(xiàn)為無癥狀尿檢異常、急性腎炎而病理Haas 1～3級的IgAN患者的長期預(yù)后良好[15]。筆者體會(huì)，當(dāng)這些病例伴有高血壓病時(shí)，如果高血壓腎損傷無或較輕，血壓又能得到很好控制，腎臟預(yù)后不一定受影響。

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（本文編輯：丁敏嬌）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

Clinical and pathological features of IgA nephropathy combined with hypertension in 88 cases

CHEN Qianqian1,HUANG Chaoxing2.1.Department of Ultrasonography,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015

Abstract:Objective:To study the clinical and pathological features of primary IgA nephropathy (IgAN) combined with primary hypertension in 88 cases.Methods:A retrospective case series of 88 patients who were diagnosed as IgAN by renal biopsy and diagnosed with primary hypertension by clinical in our hospital between January 1997 to June 2013.Results:The mean age of the 88 cases of IgAN with hypertension was (44.7±11.27) years.Their hypertension history (median 36 months) was longer than IgAN’s (2 months).Forty-eight cases had family hypertension history,accounting for 54.5%.Sixty-six cases (75.0%) showed asymptomatic urine abnormalities,followed by 10.2% nephrotic syndrome and 11.4% chronic nephritis.Among the 29 cases (33.0%) of renal dysfunction (eGFR＜90 mL/min),there were 6 cases (6/9) with the low-gravity urine and 21 cases (21/29) with the high NAG enzyme urine.Among the 88 cases,52 cases (52/87) had the left ventricular wall thickening and (or) left atrial enlargement change,and 76 cases (76/80) had hypertension retinopathy.The renal biopsy showed Haas 1～3 grade level together accounted for 87.5% of lesions,severe glomerular sclerosis accounted for 19.3%,cases of moderate to severe renal interstitial disease accounted for 34.1%,and renal small artery disease accounted for 78.4%.Conclusion:The clinical and pathological manifestations of IgAN combined with hypertension patients are mostly mild; the cases of low eGFR mostly complicated with renal tubular dysfunction; the renal biopsy shows most glomerular lesion is mild,whereas the renal tubulo-interstitial and renal artery lesion is severe.Some cases show that tubulointerstitial lesions and glomerular lesions do not parallel,and the renal small artery lesions are exist.In IgAN patients with hypertension,the blood pressure may be the main factor to affect the renal prognosis.

Key words:IgA-nephropathy; hypertension; pathology; clinical; secondary hypertension

通信作者：黃朝興，主任醫(yī)師，Email：huangzhaoxing@medmail.com.cn。

作者簡介：陳倩倩（1985-），女，浙江紹興人，住院醫(yī)師，碩士。

收稿日期：2015-06-23

[中圖分類號]R692.6；R544.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.010