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    鄧貴成談和法治療脾胃病經(jīng)驗

    2016-03-11 18:27:49來要良和媛媛李淑蘭
    環(huán)球中醫(yī)藥 2016年2期
    關(guān)鍵詞:和解少陽

    來要良 和媛媛 李淑蘭

    100050 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院脾胃科

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    ·名醫(yī)心鑒·

    鄧貴成談和法治療脾胃病經(jīng)驗

    來要良和媛媛李淑蘭

    100050北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院脾胃科

    【摘要】和法為中醫(yī)八法之一,鄧貴成主任臨床中善用和法?!昂汀弊钤缙鹪从谡軐W(xué)思想,在醫(yī)學(xué)中首見于生理病理描述,后世醫(yī)家不斷發(fā)展,“和法”成為治療疾病的大法,具有狹義和廣義之分。脾胃的生理病理特點(diǎn)決定了“和法”能夠廣泛應(yīng)用于脾胃病臨床診療。本文從和法的主要治法如:和解少陽、調(diào)和寒熱、調(diào)和肝脾(胃)、分消走泄論述了鄧貴成對和法的理解和臨床經(jīng)驗。

    【關(guān)鍵詞】和法;和解少陽;調(diào)和寒熱;調(diào)和肝脾(胃);分消走泄

    鄧貴成主任,幼承家學(xué),勤學(xué)經(jīng)典,理論基礎(chǔ)扎實,曾師從中醫(yī)名家劉春圃教授學(xué)習(xí),臨床工作50余年,學(xué)驗俱豐,現(xiàn)為北京市“3+3”薪火傳承鄧貴成老中醫(yī)基層工作室指導(dǎo)老師。和法為中醫(yī)八法之一,鄧?yán)险J(rèn)為中醫(yī)和法理論思想豐富,臨床應(yīng)用最為靈活,廣泛應(yīng)用于臨床各科,其中脾胃病應(yīng)用較多,筆者僅就自己的一點(diǎn)體會,簡述如下。

    1中醫(yī)和法與脾胃病理論淵源

    1.1中醫(yī)和法理論淵源

    中醫(yī)“和”的思想,來源于對人體生理病理的描述,最早見于《內(nèi)經(jīng)》如“內(nèi)外調(diào)和,邪不能害”“陰平陽秘,精神乃治”,治療的目的在于達(dá)到身體平和狀態(tài),如“微和胃氣”“溫藥和之”“下之則和”,成無已首次將小柴胡湯稱為“和解”方。戴天章在《廣瘟疫論》中提出“寒熱并用之謂和,補(bǔ)瀉合劑之謂和,表里雙解之謂和,平其亢厲之謂和”[1],總結(jié)精當(dāng),對臨床具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。程鐘齡正式將“和法”歸為醫(yī)門八法之一。當(dāng)代醫(yī)家對“和法”理解,大致可概括為廣義和狹義兩方面,狹義“和法”為和解半表半里少陽證,廣義“和法”為調(diào)和臟腑氣血,平衡陰陽水火,調(diào)其寒熱虛實,和解表里,升清降濁,皆本于升降出入法[2]。“和法”具有如下特點(diǎn):針對病機(jī)復(fù)雜如寒熱虛實互結(jié)、臟腑氣血運(yùn)行失調(diào),依據(jù)中醫(yī)藥性理論,選用藥物多為寒熱并用;五味理論依照《內(nèi)經(jīng)》“辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰”用藥多以辛、甘、苦為主;歸經(jīng)理論多涉及肝、脾、胃、肺、心,涉及氣血運(yùn)行的臟腑;升降浮沉理論具有升、降特性。整體“和法”具有關(guān)注氣機(jī)升降,用藥相反相成以達(dá)到調(diào)和的特點(diǎn)。

    1.2“和法”治療脾胃病的基礎(chǔ)

    中醫(yī)和法重在調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,而脾胃為人體氣機(jī)的樞紐,與氣機(jī)升降密切相關(guān),和法應(yīng)用于脾胃病取決于脾胃生理、病理特點(diǎn)。

    1.2.1脾胃的生理特點(diǎn)脾胃通過經(jīng)絡(luò)構(gòu)成表里關(guān)系,屬土,同居中州,為人體樞紐,共同發(fā)揮受納飲食、運(yùn)化水谷津液、化生氣血和氣機(jī)升降的作用,脾胃生理特性如下:(1)脾屬臟,藏精氣而不瀉,胃屬腑,傳化物而不藏;(2)脾主升清,水谷津液得以輸布,胃主降濁,糟粕得以下行;另外脾胃升清降濁,為五臟轉(zhuǎn)樞氣機(jī),肝升肺降,心火下交,腎水上濟(jì),皆有賴于脾胃的升清降濁功能健運(yùn),如《四圣心源》說“脾升則肝腎亦升,胃降則心肺亦降”;(3)脾為陰土,性喜燥而惡濕,賴陽以煦之,胃為陽土,其性喜潤而惡燥,須陰以和之,故《臨證指南醫(yī)案》說:“太陰濕土得陽始運(yùn),陽明燥土,得陰自安?!?/p>

    另外,脾胃與肝膽關(guān)系密切,肝膽為東方甲乙木,性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,肝膽生理功能與脾胃相關(guān)的生理功能體現(xiàn)在幾個方面:(1)肝主疏泄氣機(jī),疏泄氣機(jī)功能正常,則氣血調(diào)和,肝性升發(fā)有助于脾胃運(yùn)化水谷精微以及水液的轉(zhuǎn)輸;(2)肝主疏泄膽汁,有助于脾胃運(yùn)化水谷。

    脾胃關(guān)系密切,兩者升降特性具有相反的生理特點(diǎn),相輔相成,兩者相互協(xié)調(diào),共同完成水谷精微的化生運(yùn)化,肝膽疏泄功能正常有助于脾胃完成運(yùn)化功能。

    1.2.2脾胃病的病理特點(diǎn)《素問·太陰陽明論》提出“陽道實,陰道虛”,概括脾病多虛、胃病多實的特點(diǎn);脾胃為人體氣機(jī)升降樞紐,樞紐調(diào)節(jié)失常,可見脾不升清、胃不降濁、水火失濟(jì)、肝升肺降失調(diào);脾為陰土,依賴陽氣發(fā)揮運(yùn)化功能,胃為陽土,依賴陰氣以發(fā)揮受納腐熟水谷的作用,兩者燥濕相濟(jì)。另外,病理上也互相影響,如肝失疏泄,則氣機(jī)不暢,出現(xiàn)脾胃運(yùn)化異常,可見胃痞納呆,食欲不振、疼痛、大便異常等癥狀,或影響膽汁排泄,出現(xiàn)脅痛、口苦、食少等不適癥狀;氣機(jī)郁結(jié),水濕失運(yùn),形成水濕停留可見脹、納差、噯氣呃逆等癥狀。

    根據(jù)以上特點(diǎn),脾病多為陽氣不足,以虛證、寒證為多,易為濕困,表現(xiàn)為化生、運(yùn)化、升清功能減退,出現(xiàn)乏力、眩暈、泄瀉、胃痞悶、食欲不振等;胃病多見陰液不足,以實證、熱證為多,表現(xiàn)為受納、腐熟、降濁功能減退,出現(xiàn)口苦、口臭、反酸、燒心、惡心、嘔吐、便秘等,正如“清氣在下,則生泄,濁氣在上,則生脹”。另外,在病理上,肝膽氣機(jī)疏泄失常影響脾胃水谷運(yùn)化,導(dǎo)致氣、血、水、痰、濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。脾胃同居中州,兩者發(fā)病常相互影響,或肝膽導(dǎo)致的脾胃病常表現(xiàn)為氣機(jī)升降失調(diào)、虛實寒熱夾雜。

    2脾胃病“和法”應(yīng)用

    脾胃生理特性決定脾胃病易出現(xiàn)寒熱虛實互見,氣機(jī)升降失調(diào)的特性,病變常涉及脾、胃、肝、膽、三焦,而和法具有寒熱并用,兼顧虛實,調(diào)整氣機(jī)的作用,所以脾胃病應(yīng)用“和法”較多。鄧?yán)显谂R床治療脾胃病使用“和法”的具體治法有:和解少陽、調(diào)和寒熱、調(diào)和肝脾(胃)、分消走泄等。

    2.1和解少陽

    少陽為三陽樞紐,由膽、三焦所主,少陽主表里、上下氣機(jī)升降出入,也是水液運(yùn)行通道,是人體氣機(jī)升降出入的樞紐。脾胃為后天之本,五行屬土,土性敦厚,脾胃依賴膽木升清降濁功能,膽升降調(diào)達(dá)之性能夠幫助脾臟疏散精微,助胃傳化糟粕[3-4]。少陽病治療以和解表里,梳理氣機(jī),以張仲景小柴胡湯為代表方。

    小柴胡湯應(yīng)用在脾胃病主要病機(jī)為肝木克土,臨床治療病種涉及肝膽、脾胃和神志等疾病,主要表現(xiàn)為胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,口苦,臨床中屬于少陽經(jīng)氣不利,皆可應(yīng)用。

    《傷寒論》中小柴胡類方有六個,為小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯及柴胡加龍骨牡蠣湯。聶惠民教授以和法論治為主線,對柴胡類方衍化模式進(jìn)行了論述,認(rèn)為和法的主方為小柴胡湯,和而兼汗法柴胡桂枝湯,和而兼下大柴胡湯,和而輕下柴胡芒硝湯,和而兼溫柴胡桂枝干姜湯,和而鎮(zhèn)驚柴胡龍骨牡蠣湯[5]。黃煌教授認(rèn)為柴胡類方方證復(fù)雜,患者主訴繁多,臨床使用可以參考“柴胡證”“柴胡帶”“柴胡體質(zhì)”,體質(zhì)類型鑒別能夠執(zhí)簡馭繁,較快地抓住疾病的本質(zhì)[6]。馬明越總結(jié)名老中醫(yī)應(yīng)用小柴胡方經(jīng)驗,認(rèn)為小柴胡湯臨床應(yīng)用思路應(yīng)參考解邪熱、析病機(jī)、辨方證、參經(jīng)絡(luò)等四種方法[7]。

    鄧?yán)显谂R床中對小柴胡湯加減如下:脾虛乏力,加香砂四君子湯;脘痞痰多者,加平胃散以行氣除脹;胃脘水飲明顯者,加五苓散、苓桂術(shù)甘湯;失眠多夢易驚者,加龍骨、牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神;伴頭暈惡心者,加天麻、白術(shù)等以祛風(fēng)化痰;伴氣郁者常用香附、紫蘇、郁金、合歡皮等。小柴胡湯臨床應(yīng)用不要局限于口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿等癥,凡是有氣機(jī)郁滯者,均可應(yīng)用。

    2.2調(diào)和寒熱

    脾為陰土,胃為陽土,脾主升清,胃主降濁,脾之為病多虛,胃之為病易實,脾胃病常有虛實夾雜、寒熱錯雜、氣機(jī)升降失常,調(diào)理脾胃氣機(jī)升降,常以辛熱配苦寒,取“辛以散之”“苦以泄之”“治寒以熱”“治熱以寒”之意,達(dá)到“辛開苦降”的目的。代表藥物為三瀉心方、旋覆代赭湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸等。

    半夏瀉心湯證為小柴胡湯證誤下導(dǎo)致脾胃氣虛,或濕熱留滯,寒熱錯雜,升降失常,氣機(jī)痞結(jié)所致心下痞伴有嘔吐;生姜瀉心湯證為汗出后胃中虛弱,谷氣未復(fù),余邪未盡,復(fù)內(nèi)陷心下,飲食不化,余邪與水食并結(jié),而致心下痞伴有腹中雷鳴、下利;甘草瀉心湯證為反復(fù)誤下導(dǎo)致脾胃損傷,外邪內(nèi)陷,以致寒熱錯雜于中,升降失常,出現(xiàn)干嘔心煩不得安。三瀉心湯藥味相同,藥物劑量不同,所主疾病也有所不同,半夏瀉心湯治療痰濁氣痞,氣機(jī)壅塞而導(dǎo)致心下痞兼嘔吐之證;生姜瀉心湯治療濕濁滯胃,樞機(jī)不利而導(dǎo)致心下痞兼水、氣相搏之證;甘草瀉心湯治療胃虛氣逆而導(dǎo)致心下痞兼完谷不化之證[8-9]。趙松森[10]認(rèn)為瀉心湯能治天氣不降、地氣不升,即心、肺之氣不降,肝、脾之氣不升的所有病癥,除脘腹痞滿、嘔吐、下利等病癥外,尚可治療如陽不入陰所致的不寐證,心火不降所致的脫發(fā)證,肺氣不降所致的咳喘證,陽不潛藏所致的自汗、盜汗證,胃氣不降所致便秘證,概括瀉心湯能夠降陽升陰,轉(zhuǎn)否成泰。

    旋覆代赭湯為發(fā)汗、瀉下之后,胃虛而發(fā)生痞證,出現(xiàn)痰氣上逆,噯氣不除;黃連湯為半夏瀉心湯去掉黃芩加桂枝而成,此為胸中有熱,胃中有寒,嘔吐腹痛并見,而不見心下痞。干姜黃芩黃連人參湯證為傷寒誤下誤吐,導(dǎo)致脾胃虛寒,上焦有熱,導(dǎo)致寒熱格局,食入即吐,本方清上溫下,和中降逆治療寒熱相結(jié)成痞。烏梅丸出自《傷寒論》,本為治療胃熱腸寒蛔厥證,現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,烏梅丸具備調(diào)和法的特性。烏梅丸辛苦酸甘并用,辛開苦降,共奏開宣氣機(jī)之功,酸如烏梅,能斂陰柔肝制木;甘如人參、當(dāng)歸,能補(bǔ)氣養(yǎng)血益土,剛?cè)嵯嗪?,有利于調(diào)整臟腑氣血和整體陰陽的平衡。

    鄧?yán)显趹?yīng)用瀉心方常用加減:肝郁化熱,可加入四逆散;肝脾不和,見腹瀉腸鳴較甚者,可加入痛瀉藥方;肝氣郁滯兩肋疼痛,加金鈴子散;肝氣犯胃,痰濁上逆,見嘔逆劇甚,可加入旋覆代赭湯、香附、蘇子梗、旋覆花;胃熱反酸明顯加左金丸;脾胃失和,痰濕壅滯,肺失肅降者,可加入桔梗、貝母、百部等;濕濁內(nèi)蘊(yùn)可加入藿香、佩蘭、厚樸;痰熱郁結(jié)合小陷胸湯;腹痛明顯加烏藥、延胡索、川楝子、佛手;老年患者心氣不足出現(xiàn)心慌、失眠者,加生脈飲、酸棗仁湯或酸棗仁、柏子仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志等。

    2.3調(diào)和肝脾(胃)

    脾胃為氣機(jī)升降樞紐,受制于肝氣的調(diào)節(jié),若肝失條達(dá),疏泄失常則脾土壅滯?,F(xiàn)代社會,人們工作壓力較大,長期反復(fù)、持久的情志刺激,如憂、思、悲、恐、驚等情志因素作用下,亦會使肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,或飲食失調(diào),脾胃乃傷,土虛木乘,均可導(dǎo)致肝失疏泄,橫逆乘脾犯胃。肝脾或肝胃失和,以調(diào)肝理脾、調(diào)肝和胃為法,以四逆散、逍遙散為代表。

    四逆散首見于《傷寒論》,劉渡舟認(rèn)為 “結(jié)合臨床觀察,四逆散證的原因不外兩個方面:一是過服寒涼藥物致使陽氣冰伏、閉郁而不達(dá)于四肢。如外感熱病過早或過量使用寒涼藥后,出現(xiàn)手足厥逆即是。二是由于精神刺激,使肝氣郁結(jié)不舒,少陰陽氣被郁而不達(dá)于四末,以致出現(xiàn)四肢厥逆。凡此厥逆,使用四逆散調(diào)達(dá)氣血、疏暢陽郁,則多能獲得較好療效”。張路玉謂“此證雖屬少陰,而實脾胃不和,故而清陽之氣不能通于四末”,在病機(jī)上又涉及到脾胃。臨床中凡是出現(xiàn)肝脾不調(diào)或少陽被郁均可以此方為基礎(chǔ)進(jìn)行加味。逍遙散首先見于宋代《太平惠民和劑局方》,其組方來源于四逆散和當(dāng)歸芍藥散,具有疏肝健脾和養(yǎng)血,臨床治療病種涉及肝膽、脾胃、情志、疫病等,在脾胃病表現(xiàn)為反酸、燒心、口干、口苦、脅痛、郁病等,臨床中凡是出現(xiàn)肝脾失調(diào)者皆可以此方化裁。

    鄧?yán)显谶\(yùn)用四逆散或逍遙散時,臨證時常根據(jù)病邪、兼證及病位加減。在病邪方面,濕盛者,常合用平胃散;飲停者,合用五苓散;痰濁明顯者常合用二陳湯、溫膽湯等;食積或食欲不振者,常加焦四仙。在兼證方面,反酸燒心明顯者,加用左金丸或烏貝散;噯氣呃逆者,加用旋覆代赭湯;郁證明顯者,加用石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金;便秘者,酌情加用增液湯、五仁丸、麻子仁丸等。在病位方面,使用行氣藥,上焦選用旋復(fù)花、郁金、白梅花等藥物;中焦選用陳皮、枳殼、木香、香附等;下焦常用焦檳榔、枳實、荔枝核、橘核等藥物。

    2.4分消走泄

    脾胃相因為臟腑的生理特點(diǎn),加之目前飲食習(xí)慣,患者濕熱阻滯之證較多。清代葉天士論治三焦?jié)駸嵴劶胺窒咝狗ā!度~香巖外感溫?zé)崞罚骸霸僬摎獠∮胁粋餮郑傲羧?,亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分,猶可望其戰(zhàn)汗之門戶,轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括?!北緱l文指出溫病的三焦氣分濕熱證,與傷寒病中少陽病的病機(jī)有相同之處,而何秀山在《通俗傷寒論》蒿芩清膽湯按語:“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)”。劉景源教授[11]指出:足少陽膽經(jīng)從橫向主半表半里,為氣機(jī)表里出入之樞,它的氣化功能是疏泄膽汁,參與水谷的消化;手少陽三焦經(jīng)從縱向貫通上、中、下三焦,為氣機(jī)上下升降之樞,參與人體陽氣和水液運(yùn)行;兩經(jīng)相輔相成,主管人體氣機(jī)升降出入,相互為用;如果氣機(jī)出入障礙,則升降必然阻滯;反之,氣機(jī)升降阻滯,則出入也必然發(fā)生障礙;和解法的大范圍內(nèi),和解表里法適用于足少陽膽的病變,分消走泄法適用于手少陽三焦的病變。分消走泄法的代表方為溫膽湯、蒿芩清膽湯、三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯等。

    溫膽湯出自《備急千金要方》,清代羅東逸認(rèn)為本方針對的病機(jī)為膽熱內(nèi)擾,加之脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn),臨床治療病種涉及脾胃病、情志病,脾胃病臨床表現(xiàn)為口苦、惡心、煩躁、易驚等。蒿芩清膽湯應(yīng)用為三焦?jié)駸?,膽?jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn),臨床治療病種涉及肝膽、脾胃、疫病、心腎、情志等疾病,在脾胃病主要表現(xiàn)為口苦、吐酸、惡心或呃逆,脅肋脹痛,心煩自汗,大便黏滯,舌紅苔白或厚膩。三仁湯主治濕熱病初起,濕重于熱,臨床病種涉及脾胃病、肝膽病、疫病等,脾胃病臨床表現(xiàn)為胃痞、食欲不振、腹瀉或便秘、胸悶、頭痛身重等。杏仁滑石湯和黃芩滑石湯均治療中焦?jié)駸?,濕熱并重之證,其中濕熱彌漫三焦者選用杏仁滑石湯,濕熱膠著者選用黃芩滑石湯。杏仁滑石湯開上、暢中、滲下并重,以分消三焦彌漫之濕熱;黃芩滑石湯中則多用利濕行氣之品,“共成宣氣利小便之功”,使?jié)駸釓男”愣?qū),以解中焦膠結(jié)之邪[12]。

    鄧?yán)显谥委熎⑽笣駸峒膊〕W裱瓬夭》ǎ_上、暢中、滲下三焦同治。開上常用藥物為藿香、佩蘭、杏仁、紫蘇葉、青蒿等;暢中常用藥物法半夏、砂仁、蒼術(shù)、白蔻仁、草果、厚樸、大腹皮、陳皮、薏苡仁,黃連、黃芩、梔子等;滲下藥物常用茯苓、澤瀉、冬瓜皮、滑石、車前子、通草、竹葉。濕熱之證兼有脾虛者,常用山藥、白術(shù)、茯苓、冬瓜皮等健脾而不用參芪,脾被濕困而有化滯者用砂仁、白蔻仁、焦四仙、炒薏苡仁,兼有氣滯者,常用大腹皮、厚樸、陳皮、郁金等。

    和法在脾胃病臨床應(yīng)用較廣,臨床應(yīng)用應(yīng)注意聯(lián)系相關(guān)臟腑,如肝膽脾胃腸,注重脾胃的本身生理特點(diǎn)及功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物??傊?,治療脾胃病,應(yīng)聯(lián)系肝膽、脾胃相互參治,兼顧調(diào)理病理產(chǎn)物。

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    (本文編輯: 蒲曉田)

    (收稿日期:2015-08-02)

    【中圖分類號】R256.3

    【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

    doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.031

    作者簡介:來要良(1981- ),博士,副主任醫(yī)師。研究方向:脾胃肝膽病臨床及理論實驗研究。E-mail:yaoliang010@163.com

    基金項目:北京市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技發(fā)展專項(JJ2013-36),北京市中醫(yī)藥“薪火傳承3+3”工程(2013-JC-09);西城可持續(xù)發(fā)展項目(SD2014-08-1)

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