小柴胡湯變方八法療發(fā)熱

胡東鵬 薛燕星

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

我們有幸拜著名中醫(yī)學家蒲輔周先生的入室弟子全國名老中醫(yī)薛伯壽教授為師深造學習。今將薛師臨床應用小柴胡湯變方化裁治療發(fā)熱病治驗八則，結(jié)合體會匯為和解退熱八法總結(jié)如下。

1 和解少陽，理氣散熱療發(fā)熱

某，女，51歲，2009年2月6日初診?；颊唛L期工作緊張，心情欠佳，面部多發(fā)痤瘡，易外感。3天前發(fā)熱，體溫38.5℃，口干苦，急躁易怒，怕冷，頭痛伴周身關(guān)節(jié)疼痛，納呆食少，二便尚可，血常規(guī)正常。舌質(zhì)暗，苔白膩，舌體胖大，脈寸浮關(guān)弦。證屬風寒外感，肝郁氣滯，治以宣散和解。小柴胡湯和香蘇散加減化裁之:柴胡15 g、黃芩10 g、法半夏9 g、紫蘇葉10 g、香附10 g、陳皮 8 g、茯苓10 g、荊芥穗8 g、防風10 g、羌活10 g、川芎10 g、細辛3 g、生甘草10 g、生姜4片、連翹12 g。5劑，水煎服，日3服。2月10日二診:服藥一劑得微汗，頭痛關(guān)節(jié)疼痛大減，體溫下降，口干苦已微，納增;3劑后熱退，身起皮疹，續(xù)以疏肝解郁兼以祛風，逍遙散加蟬蛻、防風、白蒺藜調(diào)治而愈。體會:患者先有情志內(nèi)傷，而復外感，故予小柴胡湯去人參、大棗之滋膩合香蘇散疏肝理氣解表，后用逍遙散加味調(diào)理而安。

2 和解少陽，通利小便療發(fā)熱

某，男，79歲，2009年2月10日初診。2月前感冒，鼻塞流涕，頭身疼痛，自服用感冒清熱顆粒治療，鼻塞流涕減輕，發(fā)熱未退，體溫39℃，遂于當?shù)蒯t(yī)院以“發(fā)熱待查”住院，查血常規(guī)正常，體檢結(jié)果未見明顯異常，治療效果不顯?，F(xiàn)已低熱2個月，體溫在37.5～38.1℃之間，每天下午4點至5點時體溫開始上升，于夜間12點達到最高，夜出汗，晨起體溫可自行降至正常。左側(cè)面部及肢體有不適感，聽力下降，咽喉癢，飲水減少，食欲下降，大便正常，小便淋漓不盡。舌體胖，舌質(zhì)紅，舌苔白膩微黃。脈寸滑關(guān)弦。證屬邪居少陽，濕阻三焦。治以和解少陽，通利三焦。小柴胡湯合越鞠丸加減:柴胡18 g、黃芩10 g、法半夏9 g、太子參12 g、生姜 4 片、豬苓12 g、茯苓12 g、川芎10 g、蒼術(shù)10 g、香附 10 g、神曲15 g、梔子10 g、豆豉12 g、茵陳10 g、郁金10 g、連翹12 g。2月17日二診:服藥7劑，有5日未發(fā)熱，有2天夜間發(fā)熱時體溫在37.3℃ ～37.5℃之間，白天體溫已經(jīng)正常，精神食欲已恢復，小便通暢，大便干。舌中少量舌苔微膩色白，脈弦滑。續(xù)疏通三焦，通陽利濕，小柴胡湯加杏、樸、苓收功。體會:本患者老年男性，脾腎運化功能減退，形體偏胖，濕飲內(nèi)停，少陽之邪與濕飲糾結(jié)，纏綿化熱。謹守和解少陽，分消通利而效。

3 和解少陽，祛暑解表療發(fā)熱

某，女，41歲，2009年8月18日初診。2天前自覺精神差，周身乏力，夜間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.3℃，昨日體溫38℃，就診于我院，查血常規(guī)正常，胸片示:右下肺支氣管周圍炎。鼻塞咽痛，胸憋，尚未咳嗽，怕風，無汗頭暈，關(guān)節(jié)痛，全身酸楚，煩急，夜寐不安，納食不香，口苦，稍有惡心，右耳后頸部淋巴結(jié)疼痛較重，大小便調(diào)，月經(jīng)將臨，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈浮數(shù)。證屬暑濕郁閉，三焦失和。治以和解少陽、辛涼芳化。小柴胡湯合新加香薷飲加減:香薷6 g、厚樸9 g、金銀花15 g、連翹10 g、扁豆花 10 g、柴胡 15 g、黃芩 10 g、法半夏 9 g、太子參10 g、生姜4片、大棗20 g、益母草10 g、防風10 g、蟬蛻3 g。7劑，水煎服。8月25日二診:服上方2劑后，周身有汗，發(fā)熱逐漸平穩(wěn)消退，4劑后體溫恢復正常，鼻堵、咽痛、胸憋、關(guān)節(jié)疼痛隨之消失，出現(xiàn)咳嗽痰多，尚有心煩，惡心，偶有耳鳴，耳后淋巴結(jié)疼痛已減，用小柴胡湯、桑杏湯加減而愈。體會:患者應用新加香薷飲、小柴胡湯加減以達祛暑解表，清熱化濕，和解少陽。服藥后表邪得解，體溫恢復正常，咳嗽痰多，予小柴胡湯合桑杏湯加減收功。

4 和解少陽，疏風清熱療發(fā)熱

某，男，4歲，2008年3月30日初診?；純浩剿伢w質(zhì)較弱，上托兒所后極易生病，入冬以來尤為突出，近2個月幾乎每周生病一次。初起為咽痛，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，每次都要到兒童醫(yī)院輸液應用抗生素及退熱治療。1周前，患兒再次外感，咽痛、發(fā)熱，體溫最高達39.7℃，就診于兒童醫(yī)院，查血常規(guī)“白細胞升高”，應用靜脈頭孢類抗生素及退熱藥物治療，用藥后汗出，體溫可下降到37～38℃之間，但5～6 h后體溫再次升高，至今已1周時間，伴咽痛、晨起輕咳，咳少量白痰，胸脅脹滿，納食減少，小便正常，大便稍干。舌質(zhì)紅，苔膩根部尤甚，色稍黃，脈寸滑。望其頭發(fā)黃而少澤，口唇嫩紅，咽峽色紅充血，扁桃體Ⅱ度腫大。證屬初春感受外邪，肺失宣肅。擬和解少陽，疏風清熱。小柴胡湯合桑菊飲加減化裁:柴胡8 g、黃芩6 g、法半夏6 g、太子參6 g、桑葉6 g、杏仁 8 g、桔梗 6 g、前胡 6 g、蟬蛻 3 g、紫菀6 g、防風6 g、枇杷葉6 g、烏梅1 枚、生姜2 片、大棗4枚。7劑，水煎150 mL，日分三服。隨訪:3劑藥后，發(fā)熱逐漸減退，咳嗽咳痰明顯減少，七劑而愈。體會:時令外邪襲肺，應用小柴胡湯和桑菊飲加減，和解少陽，利樞機，疏風清熱，止咳痰，少陽樞機通利，肺衛(wèi)之邪宣泄而愈。

5 和解少陽，消積導滯療發(fā)熱

某，女，4歲4個月，2008年10月14日初診?；純?天前晨起，咽部不適，午后逐漸發(fā)熱，夜間體溫最高達39.5℃，予以小兒感冒沖劑、板藍根沖劑治療，發(fā)熱不退，服用解熱鎮(zhèn)痛劑后大汗出體溫下降，移時復熱。胃脹不欲食，食則欲吐，大便三日未行，無噴嚏，無流涕。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。查血常規(guī):白細胞:3.4×109/L，中性粒細胞比例:77%。證屬外感挾食積。治以和解少陽，消積導滯。大柴胡湯加減:柴胡12 g、黃芩 6 g、半夏 6 g、白芍 10 g、枳實 6 g、酒大黃 6 g、生姜 2 片、大棗 15 g、厚樸 6 g、蟬蛻 3 g、木香 5 g、檳榔6 g、連翹8 g、焦三仙各10 g，3劑。10月18日二診:1劑后大便即下，發(fā)熱有所減退，未再服用解熱鎮(zhèn)痛西藥，體溫降至37～38℃;2劑后，僅午后體溫37.2℃，現(xiàn)體溫已正常，納食量少，咳嗽，唇紅，手心熱，大便通暢。繼以桑菊飲加減而愈。體會:外邪襲表，發(fā)熱不退，兼食積中堵，胃脹不欲食，食則吐，大便數(shù)日未行，用大柴胡湯加木香、檳榔、焦三仙加減，大便已通暢，發(fā)熱除，食積消。正如吳又可《瘟疫論》:“太陽中風，表癥未罷……如少陽并入胃，以大柴胡通表里而治之?！盵1]

6 和解少陽，通腑解毒療發(fā)熱

某，女，63歲，2009年1月13日初診。平素喜肉食，一直大便偏干，間斷服用通便藥物，1月前出現(xiàn)腹脹，納呆，進食較少并體重下降，旋即發(fā)熱，伴小腹部脹痛串痛，右少腹為重，體溫高達38.9℃，無鼻塞、咳嗽等外感癥狀，就診當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī):白細胞14.0×109/L，一直應用頭孢類抗生素治療，期間白細胞最高達20.0×109/L，經(jīng)抗炎治療后發(fā)熱不退，體溫波動在37～38℃之間，納呆，小便調(diào)，大便干，2～3日一行。舌質(zhì)紅，苔白稍黃，脈弦滑數(shù)。就診時復查血常規(guī)正常，血糖:6.78 mmol/L，血沉:120 mm/h，CRP:143.4 mg/L。腹部CT:肝右葉楔形低密度影，考慮局限性外傷性肝壞死，盆腔少量積液。證屬邪郁肝膽，郁久化毒。治以和解通泄，泄熱解毒。大柴胡湯與四妙勇安湯加減:柴胡 15 g、黃芩 10 g、半夏 9 g、白芍 10 g、枳實8 g、酒大黃6 g、金銀花18 g、玄參15 g、當歸12 g、生甘草8 g、炙甘草8 g、紅藤15 g、敗醬草15 g、冬瓜仁12 g、赤芍10 g、牡丹皮8 g、生姜3片、大棗8枚，6劑。1月20日二診:服用上方后，體溫明顯下降，并相對穩(wěn)定，波動在36.8℃ ～37.3℃之間，腹痛及右側(cè)少腹痛已明顯緩解，大便已通，守方治療諸癥消失。體會:胃腸蘊毒積熱，發(fā)為腸癰，邪毒羈留，發(fā)熱不退。予以大柴胡湯與四妙勇安湯加紅藤等而獲效。

7 和解少陽，升清降濁療發(fā)熱

某，男，11歲，2008年11月21日初診。2周前外感，發(fā)熱，咳嗽，體溫高達39℃，就診兒童醫(yī)院，檢查胸片“肺炎”，持續(xù)發(fā)熱，夜間咳嗽加重，影響睡眠，用阿奇霉素治療1周，間斷用解熱鎮(zhèn)痛藥，用西藥后身起皮疹，色紅散發(fā)四肢?，F(xiàn)仍發(fā)熱，昨日體溫最高達38.6℃，午后為重，夜間服用退熱藥汗出較多可暫時熱退，咽癢，咳嗽，夜間加重，咳嗽時連及腹痛，口渴，飲水量少，納食減少，小便可，大便干，二日一行，肛門熱感。舌質(zhì)紅，苔膩微黃，舌尖可見紅點，脈浮滑。查體:兩肺呼吸音增粗，未及干濕性啰音。檢查:血常規(guī)正常，CRP正常。證屬外邪侵襲，肺閉熱壅。治以宣清肺胃，千金葦莖湯、三拗湯加減化裁:冬瓜仁10 g、生薏仁12 g、桃仁 8 g、蘆根 15 g、桔梗 8 g、魚腥草 15 g、炙麻黃 6 g、杏仁 8 g、黃芩15 g、連翹10 g、梔子8 g、淡豆豉10 g、生甘草6g。7劑，水煎日三服。11月28日二診:藥后大便暢，體溫下降，咳嗽減輕，近日耳內(nèi)作痛，耳堵，鼻堵。舌質(zhì)紅，舌尖紅，苔薄膩微黃，脈弦滑。前方藥后肺閉得開，肺之壅熱得散，耳內(nèi)作痛，耳堵為少陽有郁火，擬用小柴胡湯合升降散加減和解少陽，升清降濁:柴胡10 g、黃芩 8 g、法半夏 8 g、薄荷 6 g、蒲公英 10 g、梔子 8 g、桔梗 8 g、蟬蛻 4 g、僵蠶 6 g、姜黃 6 g、酒大黃3 g、膽南星 6 g、防風 6 g、浙貝 8 g、枇杷葉 8 g、連翹 10 g，7劑。藥后隨訪，藥后發(fā)熱已退，咳嗽消失，大便通暢，納食、聽力恢復正常。體會:患者肺閉痰火，方用三拗湯開肌表，宣肺閉，千金葦莖湯加魚腥草、黃芩清泄肺熱，使肺氣得宣，發(fā)熱減退，咳嗽減少。少陽風火，用小柴胡湯和升降散加減，內(nèi)涵清心涼膈散之意。使少陽樞機得暢，三焦風火分消，邪去而三焦通利而愈。

8 和解少陽，溫中補虛療發(fā)熱

某，女，39歲，2009年4月14日初診?；颊咂剿伢w弱，易外感，1個月前感冒，鼻塞流涕，咽痛發(fā)熱，現(xiàn)已持續(xù)1月，體溫最高38℃，自服用頭孢類消炎藥及感冒清熱沖劑后，仍低熱，波動在37.2～37.5℃之間，發(fā)熱前出現(xiàn)胃脘痛，持續(xù)至今。頭暈，口苦，口舌干燥，惡心，胃脘脹滿疼痛，納呆，食欲下降，近一月體重下降8斤，心情煩躁，怕冷，夜間出汗，腰痛乏力，小便頻，大便溏。癲癇病史10年。舌質(zhì)暗紅，苔少津，薄黃，脈沉弦。檢查:血常規(guī)正常，血沉:5 mm/h。證屬邪郁肺氣已傷，中氣見虛，邪戀少陽不解。擬和解少陽，溫中補虛，小柴胡湯合黃芪建中湯加減化裁:柴胡15 g、黃芩10 g、法半夏 9 g、黨參 10 g、桂枝 10 g、炒白芍 15 g、麥冬10 g、五味子8 g、大棗30 g、炙黃芪15 g、炒谷芽12 g、炒麥芽12 g、生姜4片、炙甘草10 g，7劑。4月21日二診:服上藥三劑后體溫正常，低熱除。淺表性胃炎多年，尚有胃痛，納少，煩急，續(xù)用桂枝湯、四逆散、左金丸調(diào)治。體會:患者由于正氣虛弱，余邪留戀少陽，《金匱要略》[2]載:虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。兩方相合，和解少陽，溫中補虛。飴糖用谷麥芽代之。

少陽樞機，為邪之入里必經(jīng)門戶，大小柴胡湯為仲景名方，表里同治，或補或清，或疏散，或補益，或兼清，或兼泄，發(fā)熱之病，謹守少陽樞機之門。仲景有小柴胡湯合桂枝湯證，為和解兼表散。薛師則有小柴胡湯合五苓散、或加紫蘇葉、香附;或加荊芥、防風;或加桑葉、菊花;或加金銀花、連翹;或加香薷、藿香等，同時因病而靈活選用;仲景大柴胡湯證可加大黃，為和解兼泄里，薛師則有柴胡劑合用清心涼膈散、或合涼膈散、或合用升降散等。故繼承仲景少陽病，謹守大小柴胡湯之法，臨床隨證圓機活法，發(fā)揚推廣運用可取得好的療效。

[1]吳又可.瘟疫論[M].天津:天津科學技術(shù)出版社，2005:44.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:23.