張覺人教授運用補中益氣湯治療老年病驗案舉隅

付桃利　魏盼

430061　武漢，湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院[付桃利(博士研究生)、魏盼(碩士研究生)];武漢市中醫(yī)醫(yī)院老年病科[付桃利(博士研究生)]

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·臨床經(jīng)驗·

張覺人教授運用補中益氣湯治療老年病驗案舉隅

付桃利魏盼

430061武漢，湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院[付桃利(博士研究生)、魏盼(碩士研究生)];武漢市中醫(yī)醫(yī)院老年病科[付桃利(博士研究生)]

【摘要】補中益氣湯是金元時期李東垣所創(chuàng)，具有補中益氣，升陽舉陷之功效，主要用于治療脾虛氣陷證。張覺人教授在長期的臨床實踐中善于靈活運用補中益氣湯化裁治療各類老年疾患，辨證論治，古方新用，極大地擴大了該方的臨床使用范圍，認為只要臨床出現(xiàn)脾胃氣弱、清陽不升，或中氣下陷之病機者，均可辨證處方，用本方靈活化裁治之。文章選取張教授運用該方治療老年腰痛、便秘、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、尿路感染、高血壓、重癥肌無力的幾個典型案例以論之。

【關(guān)鍵詞】張覺人；補中益氣湯；腰痛；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；便秘；高血壓；尿路感染

張覺人教授是湖北中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師，湖北省知名中醫(yī)，武漢市中醫(yī)名師，張教授從事醫(yī)療、教學、科研40余載，上溯岐黃之道，下追各家之說，博采眾長又學古不泥，學驗俱豐，特別是在老年病的治療上遵循《內(nèi)經(jīng)》“年長則求之于府”，提出“扶本顧標”及“反治”的學術(shù)主張。尤為推崇《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》中提出“欲解時邪，務(wù)必注重正氣；善治雜病，貴在著眼脾胃；不論攻補，均應(yīng)顧護中州”的老年病治療原則。張教授在臨證之際常從脾胃著眼，善用補中益氣湯靈活化裁治療各種老年疾患，擴大了其使用范圍，逐步形成了“老年病首責脾胃，治脾首推補中益氣湯”的主張。余有幸能跟隨張教授學習，見證了張教授運用補中益氣湯的神奇療效。

1腰痛

患者，男，60歲，患者訴一年來漸覺兩側(cè)腰部肌肉酸痛不適，勞則加重，消瘦乏力，不能久行，休息后可稍微減輕，近1月來自覺發(fā)作頻繁，且程度明顯加重，發(fā)作時只能臥床休息，疲乏無力，納差，夜尿多，大便時干時稀，日一行，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細軟無力。追問病史，近期曾于外院體檢，基本可排除腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染以及嚴重腰椎病變等能引起腰痛的常見病因。曾服補腎之品，外用通絡(luò)祛痛膏均不效。四診合參，證屬中氣不足，脾失健運，腰府失養(yǎng)。治宜補中益氣，健脾強腰。方用補中益氣湯加味：黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、柴胡6 g、升麻9 g、當歸12 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g、懷牛膝10 g、炙甘草6 g。水煎分早晚溫服。7劑后復(fù)診，患者訴癥狀明顯改善，雖偶有困痛酸脹不適感，但發(fā)作頻率和程度明顯降低，已能干輕微家務(wù)，脈細，漸有力。上方懷牛膝加至15 g，繼服14劑，癥狀基本消失，偶有困重不適。囑服補中益氣丸善后，忌飲酒，忌貪涼飲冷。隨訪再未發(fā)作。

按《內(nèi)經(jīng)》云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”張教授認為世醫(yī)治腰痛多從腎論治，常以補腎強筋壯骨為法，若腎虛治腎，自是正治，無可非議。但本患者腰兩側(cè)肌肉疼痛，《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉?！逼⒃隗w合肉，這是由于脾胃為后天之本，氣血化生之源，全身肌肉四肢均依賴脾胃的運化，方能使肌肉發(fā)達健壯，脾的運化功能與肌肉的壯實及其功能發(fā)揮之間有著密切聯(lián)系。脾胃運化功能障礙必致肌肉消瘦、軟弱無力，不耐勞累，遇勞則痛，休息減輕，甚則痿廢不用。因此張教授獨辟蹊徑，不拘泥于常規(guī)，緊扣此病之機，從補益后天脾氣著手，兼顧先天之腎。以補中益氣湯健脾益氣，杜仲、續(xù)斷、牛膝堅腰強脊，諸藥合用，脾得運，腰得健，血得通，肉得榮，故腰痛自除?，F(xiàn)代臨床研究也表明，補中益氣湯和葡萄糖酸鈣均能抵抗環(huán)磷酰胺對骨質(zhì)的破壞，有效防止骨質(zhì)疏松癥[1]。對因長期服用環(huán)磷酰胺類制劑造成的骨質(zhì)疏松所引起的腰痛具有獨特的療效。

2便秘

患者，女，74歲，患者訴半年前因飲食不潔致腹瀉，經(jīng)用中西藥治療，遷延兩周腹瀉方止，而后又致便秘，現(xiàn)大便3~5天一行，腹脹，大便先干后稀，有時干結(jié)難出，需借助開塞露方能解出，解時用力則汗出氣短，解后神疲乏力。曾服用通便藥，僅能緩解癥狀，停藥后便秘如故。嗜睡，小便調(diào)，舌質(zhì)胖嫩，邊有齒痕，苔薄白而膩，脈浮滑無力。證屬脾運失健，濕濁內(nèi)阻。脾氣受損，運化失職，胃失和降，腸道傳導(dǎo)功能失司致便秘。治以補中益氣湯加減，補脾益氣，恢復(fù)腸道的運化功能，藥用黨參15 g、黃芪30 g、炒白術(shù)12 g、炒白芍10 g、炒枳實10 g、炒麥芽12 g、柴胡10 g、炙升麻10 g、萊菔子10 g、肉蓯蓉15 g、陳皮6 g、火麻仁10 g。服用兩周后大便正常，繼服補中益氣丸善后。后隨訪，大便每日一行，未再發(fā)。

按《景岳全書·秘結(jié)》云：“元氣薄弱之人，有便不行者，但察其胸腹下焦，若絕無脹實痞塞，急墜欲解等患，此其中本無實邪，即雖十日二十日不解，亦自無妨，切不可因其不便，強為疏導(dǎo)。若腸臟本無滯礙，而強為通利，以泄胃氣，遂至主不勝客者有之，邪固而陷者有之。”中醫(yī)辨證便秘有虛實兩端：虛性有氣虛、血虛，氣虛則神倦乏力，傳輸乏力；血虛則津虧便結(jié)。張教授認為本例年老體弱，素體脾胃虛弱，加之半年前因飲食不潔致腹瀉遷延數(shù)天，更損脾胃，終至傳導(dǎo)無力，糟粕積滯難下，形成便秘。張教授緊扣病機，以補中益氣湯健脾益氣，酌加火麻仁、肉蓯蓉等濡潤腸道，以資傳導(dǎo)，達標本同治之效。臨床治便秘，常不乏圖一時之快，以苦寒攻下為法者。張教授強調(diào)，老年患者素有氣陰不足，愈攻則陰愈傷，氣愈虛，脾胃愈損，日久必致腸道傳導(dǎo)功能失調(diào)，便秘之苦愈甚，實乃“虛虛實實”之謬也。因此，便秘之法不能機械地統(tǒng)用下法，特別是老年患者更應(yīng)慎之又慎，臨證時需辨證施治方可奏效。故本案用補中益氣湯補脾益氣，使脾健運復(fù)，便秘自愈。臨床也有用該方治療老年性氣虛便秘，有效率達96.4%的報道[2]。

3帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

患者，男，68歲，5個月前左下腹及腹股溝患帶狀皰疹，經(jīng)抗病毒及營養(yǎng)神經(jīng)治療半月余，皰疹逐漸結(jié)痂，皮損恢復(fù)。但自發(fā)病以來，患者左下腹及腹股溝部始終持續(xù)性燒灼樣疼痛，活動時加重，嚴重影響睡眠，生活質(zhì)量降低?，F(xiàn)病人神疲乏力，氣短懶言，表情痛苦，面色無華，食欲不振，大便溏薄。舌質(zhì)淡胖，舌苔白厚，舌邊有瘀斑，脈弦細。張教授認為，此為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，證屬氣虛血瘀，邪毒留滯。治療以益氣升陽為主，佐以活血通絡(luò)止痛，方用補中益氣湯加味。生黃芪30 g、黨參20 g、生地黃15 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、當歸15 g、升麻10 g、柴胡 10 g、地龍15 g、元胡15 g、赤芍10 g、炙甘草10 g。日1劑，水煎服。囑患者服藥期間忌食辛辣，忌煙酒。服上方10劑，疼痛減輕，繼以此方加減調(diào)服18劑，疼痛消失，給予補中益氣丸鞏固療效。

按現(xiàn)代醫(yī)學認為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是由潛伏在體內(nèi)的水痘—帶狀皰疹病毒再次復(fù)發(fā)引起、主要影響中老年人的疾病，當其所致的神經(jīng)痛持續(xù)時間超過皰疹臨床治愈后的5個月時，則稱其為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[3]。正如《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！币蚰昀现w，每多氣血俱虛，加之熱病日久或過用苦寒之品，又進一步耗氣傷陰。中醫(yī)素有“不通則痛”、“不榮則痛”之說，而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機制恐為二者兼而有之。張教授用補中益氣湯益氣升陽，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并酌加生地黃以養(yǎng)陰，地龍、元胡、赤芍活血通絡(luò)止痛。諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，故疼痛漸愈。

4尿路感染

患者，女，67歲， 患者訴尿頻、尿急2年，診斷為慢性尿路感染，間斷服用左氧氟沙星等治療，療效不明顯。近1個月來因勞累出現(xiàn)夜尿增多(3~4次)，且尿急，余瀝不盡，偶感頭暈?zāi)垦?，自覺咽中如有物梗阻，咽之不下，吐之不出，汗出較多，大便秘結(jié)，2~3日一行；舌紅、苔薄黃，脈弦細。尿常規(guī)示：白細胞(++++)，紅細胞(++)。其余理化檢查均屬正常范圍。證屬中氣不足，氣機不暢；治以補中益氣，理氣調(diào)暢。以補中益氣湯加減，藥用黃芪30 g、黨參15 g、升麻6 g、柴胡9 g、陳皮 6 g、當歸10 g、蒼術(shù)10 g、厚樸10 g、黃柏10 g、懷牛膝 15 g、梔子3 g、白術(shù)10 g、茯苓30 g、赤芍15 g、白芍15 g、丹皮10 g、甘草6 g?；颊叻?4劑后，尿頻尿急好轉(zhuǎn)，夜尿減少為每晚兩次，訴夜間盜汗，大便干結(jié)，舌紅、苔薄黃，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)示：白細胞(+)。守原方加生地黃12 g、麥冬10 g。繼服14劑后，以上癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌紅、苔薄，脈細。尿常規(guī)示：陰性。

按尿路感染屬中醫(yī)“淋證”范疇，其病因有虛實之分，涉及肝、脾、腎、膀胱等多個臟腑，一般認為其基本病機為濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利。對淋證的治療，古有忌補之說，如《丹溪心法·淋》認為本病“最不可用補氣之藥”，故常用清利之法治之，而張教授認為不可一概而論，特別是老年尿路感染，病情纏綿，遇勞即發(fā)，多屬“勞淋”范疇。本例患者其尿頻、尿急、頭暈?zāi)垦?、咽中如物梗阻均屬脾虛下陷、氣機不暢之證。張教授宗明代周之干《慎齋遺書·淋》之說，“凡淋痛者為實，不痛者為虛……虛用補中益氣湯”，遂治以補中益氣，調(diào)暢氣機，方用補中益氣湯，加四妙散以清利下焦?jié)駸幔T藥合用，使脾土得健，土旺則能運化水濕，脾健則能升降氣機，脾氣健運，氣機調(diào)達，則水濕自化，疾病自愈。李古松[4]根據(jù)《靈樞》“中氣不足，溲便為之變”的觀點，提出脾虛濕困是老年尿路感染的主要病機，并運用該方治療老年尿路感染每獲良效。

5高血壓

患者，男，61歲。患者訴有高血壓病史10余年，一直服用降壓藥，近半年來由于勞累，血壓控制不佳，多在145/105 mmHg，換服其他類型降壓藥仍不能達到理想水平，患者無明顯頭痛頭暈，時感頭瞀頭沉，勞累后加重，小便調(diào)，大便偏稀，舌淡胖，苔薄白，脈濡。辨為氣虛絡(luò)阻，清陽不升。以補中益氣湯加味益氣升陽，通絡(luò)降濁，藥用黃芪30 g、丹參20 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、陳皮10 g、當歸12 g、升麻10 g、柴胡10 g、紅花10 g、雞血藤15 g、甘草6 g。一周后復(fù)診頭瞀頭沉減輕，血壓135/95 mmHg，堅持服上方月余，自感狀態(tài)良好，血壓維持在125/85 mmHg左右，于上方改為水丸，服用半年。

按高血壓病分屬中醫(yī)的眩暈、頭痛、中風等范疇。但在臨證時常見血壓雖然很高，但患者無明顯的頭暈頭痛等軀體不適，常規(guī)的平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風等治法與證不符，這類人往往對西藥降壓不敏感，還有的患者，特別是一些老年患者用西藥降至正常血壓反而身體不適，或是收縮壓降至正常時，舒張壓卻降至過低，甚至有可能出現(xiàn)腦血管或其他重要臟器灌注不足，對于這類人群不能盲目的一味行降壓治療。一般說來，年齡增高是罹患高血壓的一個重要的危險因素，即年老則臟腑功能減退，元氣始衰，而血壓的升高可能是由于臟器組織供血不足，機體通過壓力調(diào)節(jié)機制升高血壓來維持血液灌注，而供血的不足是由于元氣漸衰，鼓動乏力，倘若能中斷或減緩元氣衰弱的過程，機體就不需要通過血壓的升高來維持臟器的血流灌注，這無疑從根本上解決了由于年老元氣衰帶來血壓升高和降壓過程中的一系列問題。脾胃乃元氣之根本，因此以補中益氣湯調(diào)補脾胃之氣，從而充養(yǎng)元氣，元氣充盛，推動有力，各臟腑血供正常，血壓自降。而臨床確有該方對血壓有雙向調(diào)節(jié)的臨床報道[5]。

6重癥肌無力

患者，男，72歲，退休干部，患者訴1年前出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，曾于某西醫(yī)院做系統(tǒng)檢查，診斷為重癥肌無力，經(jīng)治療后一度好轉(zhuǎn)出院。1月前復(fù)發(fā)，且自覺比之前更為嚴重?，F(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，睜眼無力，舌體欠靈活，吐詞不清，進食稍感困難，呼吸平穩(wěn)，左上肢握力Ⅴ級，右上肢握力Ⅳ級，小便頻多，大便秘結(jié)難出，舌紫黯，邊有齒痕，苔白膩，脈細弱。證屬脾氣虛弱，肝腎虧虛，清氣不能上承，治當益氣升清、培補肝腎。方用補中益氣湯加減，藥用炙黃芪20 g、黨參15 g、當歸10 g、陳皮10 g、升麻9 g、炒白術(shù)10 g、赤芍10 g、茯苓12 g、黃精12 g、枸杞10 g、桑寄生15 g、炙甘草6 g。7劑后復(fù)診，眼瞼下垂稍好轉(zhuǎn)，語言漸清，咀嚼功能改善，余癥狀如前。原方改生黃芪30 g、加山藥15 g，繼服30劑，并配合針灸治療，1月后續(xù)診，眼瞼下垂復(fù)常，語言清晰，咀嚼功能恢復(fù)，精神改善，舌略紫，苔薄膩，脈細有力。后又繼續(xù)服用兩月，以資鞏固，半年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按重癥肌無力屬中醫(yī)“痿證”范疇，《素問·痿論》云：“治痿獨取陽明?！奔磸暮筇炱⑽钢种委煛Ｆ楹筇熘?，主運化，為氣血生化之源，主四肢、肌肉，五臟六腑之精氣皆賴其供養(yǎng)，四肢肌肉均為其主持。若脾虛則運化失常，氣血生化乏源，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，故痿而不用。張教授據(jù)此立法，常以益氣健脾升清為主，方用補中益氣湯，一方面能使氣血生化有源，再者能推動水谷精微至四肢百骸以濡養(yǎng)之。使臟腑得養(yǎng)，肌肉得充，痿證自除。

7總結(jié)

補中益氣湯是李杲根據(jù)《素問·至真要大論》“損者益之，勞則溫之”之旨而設(shè)，治療“脾胃氣虛、中氣下陷”所致的癥候，以體倦乏力，少氣懶言，面色蒼白，脈虛軟無力為證治要點，是補氣升陽的代表方。人以脾胃元氣為本，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，正因于此，老年人多由于脾胃虛衰而易滋生多種疾病，且病后往往纏綿難愈。

鑒于此，張教授根據(jù)老年病的病理生理特性，結(jié)合長期的臨床實踐，在老年病的治療上遵循《內(nèi)經(jīng)》“年長則求之于府”，提出“扶本顧標”及“反治”的學術(shù)主張。并尤為推崇《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》中提出“欲解時邪，務(wù)必注重正氣；善治雜病，貴在著眼脾胃；不論攻補，均應(yīng)顧護中州”的老年病治療原則[6]。

具體遣方用藥時，張教授認為補中益氣湯也可以采用《傷寒論》中小柴胡湯證的“但求一證便是，不必悉具”的原則，凡勞倦內(nèi)傷，中焦脾胃之氣虛弱，生化乏源，機體功能衰退，甚至臟氣陷而不舉皆可用之。張教授在臨床中運用本方治療多種老年疾病，除上述所論之外，還廣泛應(yīng)用于低血壓、前列腺增生、胃炎、脫肛等一系列病證。其在辨證論治時同中求異，異中求同，反復(fù)推敲，認真酌定，不拘泥于原方主治范圍，真正做到了師古而不泥古，隨證變通，靈活化裁，使之能面對錯綜復(fù)雜的臨床病癥時知常達變，觸類旁通，每獲奇效。

參考文獻

[1]趙聚山，趙曉麗.補中益氣湯對環(huán)磷酰胺毒性拮抗作用的實驗研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(12)：1056-1057.

[2]郝芬蘭，牛玉鳳.補中益氣湯加減治療老年習慣性便秘56例[J].四川中醫(yī)，2005，23(10)：66-67.

[3]林志淼，楊勇，李若瑜.帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛[J].臨床皮膚科雜志，2010，39(6)：393-395.

[4]李古松.話說老年溲便之變[J].光明中醫(yī)，2008，23(11)：1787.

[5]崔海月，崔京男，王慶國.補中益氣湯雙向調(diào)節(jié)的臨床運用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(10)：1493-1494.

[6]張覺人.老年病中醫(yī)防治學術(shù)思想[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2005：1.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-07-30)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.040

作者簡介:付桃利(1979- ),女，2013級在讀博士研究生，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承人。研究方向：中醫(yī)老年病研究。E-mail:35985961@qq.com