升降散治療郁熱證驗(yàn)案三則

王文志

300100　天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

升降散治療郁熱證驗(yàn)案三則

王文志

300100天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

【摘要】升降散為清代溫病學(xué)家楊栗山所創(chuàng)，為楊栗山治溫病十五方之代表方，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，全方苦辛并用，升降同施，攻可調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁，宣散郁火，活血通絡(luò)。該篇討論臨床運(yùn)用升降散治療三焦火盛，毒邪上攻頭面之雷頭風(fēng)；濕熱郁滯，邪伏膜原之無名發(fā)熱；沖脈上逆，肝火內(nèi)郁之經(jīng)前頭痛驗(yàn)案三則，因其病機(jī)均為火熱內(nèi)盛，氣機(jī)逆亂，故根據(jù)中醫(yī)異病同治原則，運(yùn)用升降散宣郁散火，升清降濁，用之皆效。

【關(guān)鍵詞】升降散；郁熱證；雷頭風(fēng)；無名發(fā)熱；經(jīng)前頭痛

升降散不僅是治溫病之驗(yàn)方，也可用于治療多種郁熱在里、不得發(fā)越的外感熱病及內(nèi)傷雜病，臨床應(yīng)用廣泛且療效顯著，受到近代眾多名醫(yī)大家的推崇。筆者有感于歷代醫(yī)家對升降散的精深研究，臨床每遇郁熱證患者，嘗用升降散加減化裁治之，屢獲奇效，常嘆其組方之精妙，今將臨床運(yùn)用升降散心得體會淺述如下，并附升降散治療雷頭風(fēng)、無名發(fā)熱、經(jīng)前頭痛驗(yàn)案三則，以饗同道。

1病案舉隅

1.1雷頭風(fēng)案

患者，女，26歲。主訴：前額、兩頰核起而赤，紅腫疼痛，加重3天?；颊哂?天前，前額、兩頰突起十余枚綠豆大小赤色腫塊，疼痛異常，自訴曾搽涂激素類藥膏(具體名稱不詳)，癥狀不減。刻下癥：前額、兩頰部核起紅赤，觸之堅硬，根盤緊束，紅腫疼痛；伴口干咽痛，胸悶脘脹，胃中嘈雜，大便秘結(jié)難下，小便赤澀；舌紅絳苔薄黃，脈沉弦而數(shù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：急性毛囊炎。中醫(yī)診斷：雷頭風(fēng)。治法：宣郁透邪、清熱解毒。處方：升降散加減，白僵蠶10 g、蟬蛻10 g、姜黃20 g、生大黃15 g、升麻10 g、柴胡10 g、荷葉12 g、金銀花15 g、連翹15 g、黃芩10 g、蒲公英10 g、玄參10 g、麥冬10 g、枳殼10 g、厚樸10 g、甘草6 g。7劑，水煎服，早、晚2次溫服。

2015年5月20日復(fù)診，諸癥皆減，紅核腫消，觸之柔軟，痛不甚。慮其熱郁毒熾之勢已退，膿已成，治當(dāng)透膿宣散，故加皂刺9 g、浙貝母10 g，去厚樸、黃芩、蒲公英，余藥不變，繼投7劑后，瘥。

按雷頭風(fēng)指頭痛兼有似雷鳴之響聲，而頭面則起核塊或腫痛紅赤的病證。關(guān)于雷頭風(fēng)的病機(jī)，《赤水玄珠·頭痛門》有云：“夫此病未有不因于痰火者，蓋痰生熱，熱生風(fēng)故也?！贝税缸C屬三焦火盛，邪毒內(nèi)熾，氣機(jī)逆亂，邪不得外泄，毒火上沖頭面，熱壅火熾，血熱毒盛，故見核赤腫大，堅硬疼痛。郁熱竄于上，毒邪熏灼口咽，則口干咽痛；郁熱陷于中，煎灼胃陰，則脘脹不舒，胃中嘈雜；郁熱盛于下，耗傷胃腸津液，則便干溲赤；火熱之邪上熏舌面，則舌紅絳苔黃；氣機(jī)郁遏，陽郁內(nèi)陷，故見脈沉弦，火熱內(nèi)盛，猙獰躁動，故見脈有數(shù)象。治當(dāng)宣郁透邪，清熱解毒，方選升降散加減以清熱宣郁，瀉火解毒，暢達(dá)氣機(jī)。另方又加升麻、柴胡、荷葉等質(zhì)輕味辛升散之品，宣散郁火，兼清熱解毒；金銀花、連翹、黃芩、蒲公英等苦寒之藥增其清熱解毒之力；玄參、麥冬滋陰增液；枳殼、厚樸理氣暢中。后期膿毒已成，加皂刺、浙貝母透膿外泄；恢復(fù)期酌加知母、麥冬、薄荷等滋陰養(yǎng)液生津。

1.2無名發(fā)熱案

患者，男，56歲。主訴：寒熱往來間作，持續(xù)3月余?；颊哂?個月前，無明顯誘因，發(fā)熱間作，每隔3天體溫升高，最高值達(dá)38℃，后熱退身涼，體溫恢復(fù)正常。查血液生化、顱腦CT、核磁共振成像(縮稱MRI)，瘧原蟲檢查等，均示正常。曾使用抗生素類西藥，效果不理想?？滔掳Y：寒熱往來如瘧，熱前畏寒，冷后發(fā)熱，熱退身涼，每隔3天發(fā)作1次。舌紅苔白膩，脈弦滑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：間歇熱。中醫(yī)診斷：無名發(fā)熱。治法：宣郁透邪，理氣祛濕。處方：升降散合達(dá)原飲加減，白僵蠶20 g、蟬蛻15 g、姜黃20 g、生大黃10 g、檳榔15 g、草果仁10 g、厚樸10 g、淡豆豉10 g、常山10 g、白薇10 g、鱉甲10 g、地骨皮10 g、甘草6 g。7劑，水煎服，早、晚2次溫服。2015年4月10日復(fù)診：訴1周來未發(fā)熱，繼原方服20余劑后，發(fā)熱止。后隨診3月，未見反復(fù)。

按此案屬濕熱郁遏氣機(jī)，邪阻膜原，不得透發(fā)之證，治當(dāng)宣郁透邪，理氣祛濕為主。達(dá)原飲開達(dá)膜原，自達(dá)病所，而后升降散宣散郁于膜原之邪，并清熱祛濕，再加一味鱉甲，直入膜原，引熱達(dá)表，兩方合用，一開一散，逼邪外出，郁遏之氣機(jī)得復(fù)，濕熱之邪乃散。又濕熱毒邪最易化火傷陰，故又加白薇、地骨皮、淡豆豉等滋陰清熱，防大量辛熱溫燥之品劫傷陰津。

1.3經(jīng)前頭痛案

患者，女，39歲。主訴：行經(jīng)前頭痛5年余，加重3月?；颊?年前，每于行經(jīng)前1～2天覺頭痛劇烈，經(jīng)至?xí)r痛止。曾服多種西藥類止痛藥，效果不佳?？滔掳Y：月經(jīng)將至，頭痛劇烈，巔頂處跳痛甚，痛甚時伴惡心、嘔吐；時有頭暈昏蒙，頸項板滯。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：經(jīng)期激素紊亂性頭痛。中醫(yī)診斷：經(jīng)前頭痛。治法：泄熱宣郁，平?jīng)_降逆，透達(dá)內(nèi)外。處方：升降散合麥門冬湯加減，白僵蠶15 g、蟬蛻10 g、姜黃15 g、生大黃6 g、麥冬15 g、清半夏10 g、太子參10 g、丹參30 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、益母草15 g、澤蘭10 g、牛膝10 g、甘草6 g。囑于經(jīng)前3天始服藥，每天1劑，早、晚2次溫服。服藥3月后，行經(jīng)前頭痛、頭暈癥狀消失，隨診3月余，未見反復(fù)。

按此證屬經(jīng)前沖脈上逆，肝氣內(nèi)郁，久郁化火，火熱邪氣隨沖脈上行頭面，循肝經(jīng)達(dá)巔頂，熱郁氣逆，氣血郁阻不通，故頭痛、頭暈，頸項板滯不舒；肝火郁久，橫逆犯胃，氣機(jī)失常，故見惡心、嘔吐、胃痛等癥。治當(dāng)泄熱宣郁，平?jīng)_降逆，透達(dá)內(nèi)外，方選升降散和麥門冬湯加減。升降散宣郁瀉火，升陽中之陽，清陽上升則上逆之濁氣自降，火熱內(nèi)郁之邪氣宣散透發(fā)；肝氣犯胃，中焦氣機(jī)逆亂，“沖脈離于陽明”，中焦氣機(jī)失調(diào)，沖氣上逆于頭面，故用麥門冬湯清養(yǎng)胃陰，降逆下氣。方中又配伍白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和血；益母草、牛膝、澤蘭活血調(diào)經(jīng)止痛。

2體會

升降散，方出自清代醫(yī)家楊栗山《傷寒瘟疫條辨》，原為治療溫病“郁火證”而創(chuàng)。全方用藥精簡，藥少而力專，功擅宣郁清熱，為楊栗山治溫病時疫之代表方之一，由白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味主藥組成。方中白僵蠶味苦辛氣薄，喜燥惡濕，質(zhì)輕浮而升陽中之陽，既能清熱解郁，勝風(fēng)除濕，又透散內(nèi)郁之風(fēng)濕于外；蟬蛻味咸性寒涼，功能祛風(fēng)勝濕；姜黃辛苦性溫，入心脾二經(jīng)，行氣散郁，并能破瘀消腫；大黃苦寒峻下，攻熱散結(jié)，瀉火解毒，上下通行，抑亢盛之陽。四藥相伍，升降協(xié)調(diào)，寒溫并存，通達(dá)三焦，透散宣郁。如楊栗山《傷寒瘟疫條辨》云：“僵蠶、蟬蛻，升陽中之陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！鄙瞪⒅委熂膊∩婕胺秶鷱V泛，臨床凡屬三焦大熱，邪熱充斥內(nèi)外，氣機(jī)阻滯，清陽不升，濁陰不降之證，如憎寒壯熱，頭面腫大，咽喉腫痛，口渴喜飲，胸膈滿悶，嘔吐腹痛，煩躁不寧，發(fā)斑出血，丹毒，譫語癲狂，腰痛如折，大便干結(jié)，小便赤澀等均可用升降散加減治之。

楊栗山認(rèn)為：“溫病之所由來，是因雜氣由口鼻入三焦，怫郁內(nèi)熾。”“溫病得于天地之雜氣，怫熱在里，由里而達(dá)外……內(nèi)之郁熱為重。”溫病乃“怫熱內(nèi)熾”，里熱較重，若氣機(jī)不暢，則熱熾于內(nèi)，不得外越，而成里熱內(nèi)郁之證。治則上遵內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”之旨，倡導(dǎo)宣郁散火，通暢上中下三焦，使氣機(jī)恢復(fù)升降而邪由里發(fā)越宣散，“怫郁”乃散，故立升降散。

蒲輔周先生臨床常用升降散治療郁熱證，蒲老認(rèn)為升降散是治療傳染病的常用方劑，提出“瘟疫之升降散，猶如四時溫病之銀翹散”。名醫(yī)薛伯壽師承蒲輔周先生，其對升降散頗有研究，認(rèn)為火熱內(nèi)郁、臟腑受損、升降出入失常是升降散治療外感熱病和內(nèi)傷雜病的病機(jī)要點(diǎn)[1]。郁熱在里不得外越，必致上攻、內(nèi)竄、下迫，致使氣機(jī)逆亂，升降失司，雜病叢生。郁熱上攻則致頭痛頭暈、口干咽痛、目赤耳鳴、齒痛齦腫、鼻衄喘咳、心悸不寐等；郁熱內(nèi)竄則致生風(fēng)動血、紫癜發(fā)斑、甚則神昏譫語、驚厥昏迷等；下迫則致腹痛陰腫、熱結(jié)旁流、小溲赤澀等。治當(dāng)宣郁開閉，調(diào)暢氣機(jī)，給邪以出路，氣血暢達(dá)，清升濁降，郁熱自可透達(dá)于外，故犯郁熱證皆可升降散治之。國醫(yī)大師李士懋指出，郁熱證的典型脈象為沉而躁數(shù)[2]，沉弦主氣滯于里，躁數(shù)為火熱內(nèi)郁，因氣機(jī)郁結(jié)，氣血不能外達(dá)以鼓蕩血脈，故脈見沉象；火熱壅滯，猙獰躁動，陽獨(dú)亢于外，顯于脈則有躁數(shù)之征。李老還提出郁證的特點(diǎn)：外寒內(nèi)熱之象[3]。氣機(jī)郁滯，陽郁不達(dá)，機(jī)體失于溫煦，故有外寒表現(xiàn)，如畏風(fēng)惡寒、肢冷厥逆等；熱邪郁滯于內(nèi)，則有內(nèi)熱之象，如身熱煩渴、胸腹灼熱、口鼻息熱、便干溲赤等。由此可知，雖郁火證的病因及臨床表現(xiàn)各異，但究其病機(jī)，同屬火熱內(nèi)郁，邪不外達(dá)，氣機(jī)逆亂，升降失司，治療上均應(yīng)宣郁透散，清熱瀉火，升清降濁為要，根據(jù)中醫(yī)“異病同治”原則，皆可用升降散治之。著名醫(yī)家趙紹琴教授極為推崇升降散，他指出，無論升降散運(yùn)用于何病何證，氣機(jī)阻滯、升降失常是核心病機(jī)。臨床不僅擅用本方加減化裁治療溫?zé)岵　⑽烈叩?，還用于內(nèi)科雜病和疑難重癥的治療，如化膿性扁桃體炎、流行性腮腺炎、大頭瘟、猩紅熱、脅痛、頭痛、心悸、肝硬化、腎盂腎炎、經(jīng)期發(fā)熱等各科疾病，臨床取得極好療效[4]。由于郁證病因不同，又應(yīng)根據(jù)具體臨床癥狀辨證施治，靈活化裁。如痰濕郁遏甚者，加蒼術(shù)、佩蘭、石菖蒲、郁金等；瘀血內(nèi)阻甚者，加桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹皮、澤蘭、牛膝等；氣滯郁久化熱者，加香附、郁金、枳殼、厚樸、柴胡等；飲食積滯化火者，加焦三仙、雞內(nèi)金、檳榔、厚樸、枳殼等；肝火上逆者，加川楝子、郁金、梔子、龍膽草、桑葉、菊花等；肺氣壅滯熱熾者，加桔梗、杏仁、瓜蔞、紫菀、魚腥草、蒲公英等。

參考文獻(xiàn)

[1]劉文軍，薛燕星，胡東鵬，等.薛伯壽教授應(yīng)用升降散的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(1)：75-77.

[2]魏宇瀾，王強(qiáng).傳承李士懋教授經(jīng)驗(yàn)：應(yīng)用升降散治療循環(huán)系統(tǒng)疾病[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(5)：373-375.

[3]張騰，王四平，張拴成.李士懋教授升降散臨床運(yùn)用舉隅[J].新中醫(yī)，2011，43(2)：175-176.

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-08-17)

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.043

作者簡介：王文志(1986- )，女，2013級在讀博士研究生。研究方向：傷寒論。E-mail：1524545746@qq.com