濕熱兼陽(yáng)虛型慢性濕疹的臨床治療思路

馬淑然　龍曉華　徐雅　肖遙　孟佳

100029　北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[馬淑然、龍曉華(碩士研究生)、徐雅、肖遙(碩士研究生)、孟佳(碩士研究生)]

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

濕熱兼陽(yáng)虛型慢性濕疹的臨床治療思路

馬淑然龍曉華徐雅肖遙孟佳

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[馬淑然、龍曉華(碩士研究生)、徐雅、肖遙(碩士研究生)、孟佳(碩士研究生)]

【摘要】濕疹是一種常見的過敏性炎癥性皮膚病，結(jié)合多年從事教學(xué)、科研和臨床工作的經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)，濕熱兼陽(yáng)虛型慢性濕疹患者，在臨床上亦不少見，采用清熱利濕、溫經(jīng)解表為主要治法，聯(lián)合抗過敏病證結(jié)合治療，選用經(jīng)方麻黃附子細(xì)辛湯與麻黃連翹赤小豆湯合方以及具有抗過敏作用的過敏煎隨證化裁，療效卓著。本文即從病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療方藥等方面對(duì)濕熱兼陽(yáng)虛型慢性濕疹的診療思路進(jìn)行了介紹，并列舉驗(yàn)案加以闡明，以期為臨床辨證治療慢性濕疹提供示范。

【關(guān)鍵詞】濕熱兼陽(yáng)虛；慢性濕疹；治療思路

濕疹是一種常見的過敏性炎癥性皮膚病，臨床上以皮損多樣性、慢性期皮損局限浸潤(rùn)肥厚、自覺瘙癢劇烈、易反復(fù)發(fā)作等為其特點(diǎn)。常因急性、亞急性濕疹反復(fù)發(fā)作不愈而轉(zhuǎn)為慢性濕疹，亦可一開始即呈現(xiàn)慢性炎癥性反應(yīng)，對(duì)于容顏和美體產(chǎn)生一定的不良影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，濕疹在發(fā)達(dá)國(guó)家兒童中的流行率高達(dá)30%、成人中的流行率約為10%[1]；且有研究顯示由于經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)環(huán)境急劇變化，發(fā)展中國(guó)家濕疹的流行率有增高的趨勢(shì)[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為濕疹的發(fā)病是體內(nèi)外相關(guān)因素相互作用的結(jié)果。從免疫學(xué)角度，概括起來(lái)主要為：濕疹的發(fā)病可能與Ⅰ型速發(fā)型和Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)中，在抗原的刺激下，負(fù)責(zé)體液免疫的B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞而產(chǎn)生IgE，IgE和致敏原接觸后，使肥大細(xì)胞脫顆粒，組織胺、5-羥色胺等釋放入血，從而引起一系列炎癥反應(yīng)。Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)則是由負(fù)責(zé)細(xì)胞免疫的致敏T細(xì)胞與相應(yīng)抗原結(jié)合而引起的，以單核細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞變性壞死為特征的局部變態(tài)反應(yīng)性炎癥。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用抗組胺藥、鈣劑、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)類固醇激素、維生素類、抗生素類等藥物對(duì)濕疹進(jìn)行治療。但是，西藥如抗組胺藥西替利嗪、激素類藥物只是針對(duì)慢性濕疹的某些病理環(huán)節(jié)起作用，存在諸多不良反應(yīng)。另外，以皮質(zhì)類固醇激素類藥物治療濕疹，長(zhǎng)期用藥可致局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮并伴色素沉著，且效果隨時(shí)間遷延而趨于不明顯。[3]而中醫(yī)藥防治慢性濕疹具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)的整理和規(guī)范化的臨床研究，具有十分重要的理論與臨床實(shí)用價(jià)值。

中醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。濕疹屬于中醫(yī)“浸淫瘡”“濕瘡”等范疇，如《諸病源候論·浸淫瘡候》載：“浸淫瘡是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚，初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出浸潰肌肉，浸淫漸闊，乃遍體……以其漸漸增長(zhǎng)，因名浸淫也?！?/p>

1慢性濕疹的中醫(yī)病因病機(jī)

據(jù)筆者對(duì)中國(guó)知網(wǎng)中近5年有關(guān)中醫(yī)治療慢性濕疹的文獻(xiàn)的梳理，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)界對(duì)慢性濕疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要有如下觀點(diǎn)：

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚病分會(huì)[4]指出，慢性濕疹發(fā)病與稟賦、外感、氣血、脾、腎、肝有關(guān)，濕瘀互結(jié)，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)為其關(guān)鍵病機(jī)，病性多為虛實(shí)夾雜證。王曉麗[5]認(rèn)為慢性濕疹血虛為本，濕熱為標(biāo)。舒峰等[6]指出慢性濕疹的發(fā)病外因?yàn)轱L(fēng)邪，而發(fā)病的內(nèi)因?yàn)闅庋撊?、衛(wèi)外不固。鄭勇等[7]認(rèn)為慢性濕疹濕郁、陽(yáng)虛、瘀血、郁熱交互為病。戰(zhàn)惠娟等[8]指出慢性濕疹是由于稟賦不耐，飲食失節(jié)，過食辛辣腥發(fā)之品，脾失健運(yùn)，生濕蘊(yùn)熱?；蛘吆筇焓юB(yǎng)，情志不暢，五志化火。內(nèi)外相搏，濕邪浸淫肌膚所致。喻文球教授認(rèn)為慢性濕疹的關(guān)鍵是風(fēng)濕熱毒蘊(yùn)阻肌膚，或因素體稟賦不耐，或因飲食不節(jié)，或因情志內(nèi)傷。病性為虛實(shí)夾雜，病位在肌膚，涉及肺脾腎三臟，與肝、心有關(guān)，既有濕熱留戀，又有氣血虧損、化燥生風(fēng)等癥見。并且，慢性濕疹有血虛風(fēng)燥型、脾虛濕滯型、肝腎虧損型三個(gè)常見證型[9]。杜錫賢將濕疹反復(fù)發(fā)作和纏綿難愈的原因歸結(jié)為：血虛、風(fēng)、燥、濕四點(diǎn)。濕邪為本，貫穿疾病始終；血虛、風(fēng)、燥為標(biāo)，血虛則肌膚失養(yǎng)，風(fēng)動(dòng)則瘙癢難耐，燥生則肥厚脫屑[10]。羅繼紅等[11]認(rèn)為慢性濕疹發(fā)病，多因先天失調(diào)，繼而后天失其調(diào)養(yǎng)，多食辛辣刺激之品，致濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，熏蒸皮膚，發(fā)為本病。劉學(xué)偉[12]認(rèn)為脾虛是慢性濕疹發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，肝血虛、肝血瘀、虛瘀生風(fēng)是慢性濕疹發(fā)病的病機(jī)核心。叢林[13]認(rèn)為，慢性濕疹病人在濕熱病性中多存在陽(yáng)虛與氣虛。陳彩云[14]認(rèn)為，濕熱之毒蘊(yùn)于肌膚，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)是濕疹發(fā)病的主要病機(jī)。張紅霞等[15]將慢性濕疹分為脾虛濕盛、血虛風(fēng)燥、脾腎虧虛3型。班秀芬[16]認(rèn)為慢性濕疹其本為陰血虧虛，標(biāo)為濕為風(fēng)。李世林[17]指出慢性濕疹雖以濕象為主，但根本病機(jī)在于病久入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血瘀滯，治療以化瘀為大法。張文憲等[18]認(rèn)為慢性濕疹多病久耗傷陰血，血虛生風(fēng)生燥，乃至肌膚甲錯(cuò)。李志道教授認(rèn)為慢性濕疹久病后多為陰證，強(qiáng)調(diào)慢性濕疹的治療應(yīng)注重溫陽(yáng)散寒化濕[19]。

綜上所述，目前有關(guān)慢性濕疹的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要圍繞風(fēng)、濕、熱、瘀、燥五大病理因素，并兼有氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛。涉及臟腑主要是肝、脾、腎，病性多為虛實(shí)夾雜證。

綜合目前諸家的認(rèn)識(shí)，并結(jié)合多年從事教學(xué)、科研和臨床的經(jīng)驗(yàn)，筆者從處方方法學(xué)角度提出：濕疹發(fā)病的主要病理因素是風(fēng)、濕、熱、瘀、敏、虛等因素[20]。濕疹的辨證關(guān)鍵是權(quán)衡“風(fēng)、濕、熱、瘀、敏、虛”六因所致病證的虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的主次有無(wú)等不同。如在濕疹的急性期多以“濕、風(fēng)、熱、瘀、敏”為主，在亞急性期和慢性期，“虛”所占的比例逐漸上升，并發(fā)現(xiàn)，濕熱兼陽(yáng)虛型慢性濕疹患者，在臨床上亦不少見，采用麻黃附子細(xì)辛湯與麻黃連翹赤小豆湯合方化裁進(jìn)行治療亦取得了顯著的療效?，F(xiàn)結(jié)合筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，就濕熱兼陽(yáng)虛型慢性濕疹病因病機(jī)及證治總結(jié)如下，以饗同道。

2濕熱兼陽(yáng)虛型濕疹形成機(jī)理與臨床表現(xiàn)

濕熱兼陽(yáng)虛型濕疹形成的機(jī)理主要有兩個(gè)方面：一是素體腎陽(yáng)不足，衛(wèi)表不固，感受風(fēng)、濕、寒、熱等六淫邪氣，形成太陽(yáng)少陰兩感之證；二是急性或亞急性濕疹，濕熱郁結(jié)日久，或過用糖皮質(zhì)類固醇激素，導(dǎo)致脾陽(yáng)氣虛損，日久損傷腎陽(yáng)，從而形成濕熱兼陽(yáng)虛的病機(jī)變化。

據(jù)筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，濕熱兼陽(yáng)虛型慢性濕疹這類患者具有如下臨床特征：濕疹皮損色鮮紅或暗，皮膚粗糙，瘙癢，難愈，舌質(zhì)淡，苔水滑，微黃膩，寸關(guān)滑數(shù)尺脈弱，食冷則腹瀉，或伴大便不爽，臭穢。

3選方用藥思路

根據(jù)本型患者的病因病機(jī)，筆者采用清熱利濕，溫經(jīng)解表為主要治法，聯(lián)合抗過敏病證結(jié)合治療。臨床常選用經(jīng)方麻黃附子細(xì)辛湯與麻黃連翹赤小豆湯合方以及具有抗過敏作用的過敏煎隨證化裁，療效卓著。驗(yàn)方的藥物組成為：生麻黃6 g、連翹20~30 g、赤小豆30 g、制附子先煎5 g，細(xì)辛3 g、生甘草10 g、桑白皮10~20 g、烏梅10 g、五味子10 g、防風(fēng)10 g、銀柴胡10 g。

麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》第262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！狈街羞B軺今多用連翹，生梓白皮今多以桑白皮。該方功清熱利濕，解表散邪，主治濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，兼風(fēng)寒束表證[21]。

游本鏗等[22]指出麻黃連翹赤小豆湯不獨(dú)用于外有風(fēng)寒，內(nèi)有濕熱，也可用于濕熱外蒸，郁滯于表，為臨床治療皮膚癢疾之有效方劑。清代醫(yī)家錢潢在《傷寒溯源集》中說(shuō)：“麻黃湯，麻黃、桂枝、杏仁、甘草也，皆開鬼門而泄汗，汗出則肌肉腠理之郁熱濕邪皆去；減桂枝而不用者，恐助瘀熱也；赤小豆除濕散熱，下水腫而利小便；梓白皮性苦寒，能散濕熱之邪?！?/p>

馬融教授根據(jù)麻黃連翹赤小豆湯疏風(fēng)透表、里清其熱的組方寓意，臨床靈活加減，用于治療小兒風(fēng)邪外束、里熱蘊(yùn)結(jié)的濕疹[23]?，F(xiàn)代研究也顯示，麻黃連翹赤小豆湯具有抗過敏及抗變態(tài)反應(yīng)，抑制瘙癢反應(yīng)等藥理作用[24]。張勍焱等[25]從實(shí)驗(yàn)研究角度證實(shí)了麻黃連翹赤小豆湯及其加減方有顯著的止癢作用，并認(rèn)為麻黃可能是止癢作用的主要藥物。

麻黃細(xì)辛附子湯出自《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！痹摲骄哂袦亟?jīng)解表的作用，用于少陰里虛兼表證[26]。

劉愛民在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分濕疹病人存在濕熱兼陽(yáng)虛、氣虛的表現(xiàn)，并運(yùn)用麻黃細(xì)辛附子湯治療常有奇效[27]。魏梅等[28]認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯可能主要是促進(jìn) Th2細(xì)胞的凋亡，并抑制Th2型細(xì)胞因子的分泌進(jìn)而恢復(fù)Th1/Th2平衡，從而起到抗過敏的作用。檉坤[29]指出，麻黃附子細(xì)辛湯不僅可抑制MAPK磷酸化，而且可有效抑制PGE2的產(chǎn)生。池田孔己研究認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯可能是通過抑制誘導(dǎo)IgE生成的細(xì)胞因子IL-4，而發(fā)揮抗變態(tài)反應(yīng)作用的[30]。

綜上可見，麻黃附子細(xì)辛湯與麻黃連翹赤小豆湯合方即具有清熱利濕、溫經(jīng)解表、抗過敏的作用，用以治療濕熱兼陽(yáng)虛型慢性濕疹如卯對(duì)榫，確屬的對(duì)之方。

為進(jìn)一步針對(duì)濕疹的過敏反應(yīng)，增進(jìn)臨床療效，本方還采用了具有抗過敏作用的過敏煎。過敏煎是上海某醫(yī)院通過實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐證實(shí)有抗過敏作用的一貼經(jīng)驗(yàn)方，過敏煎由防風(fēng)10 g、銀柴胡10 g、烏梅10 g、五味子10 g四味藥組成。方中銀柴胡甘涼苦，清熱涼血；防風(fēng)辛甘微溫，祛風(fēng)勝濕止癢；烏梅酸平，五味子酸溫，均能斂肺、澀腸固腎，組方寒熱共濟(jì)，有收有散，故對(duì)于各種病性不同,體質(zhì)各異的人均適宜，無(wú)特殊副作用[31]。 實(shí)驗(yàn)研究表明，過敏煎(銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、生甘草)可顯著降低IgE水平，起到抗過敏作用[32]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，過敏煎對(duì)大鼠被動(dòng)皮膚過敏反應(yīng)具有明顯的抑制作用，說(shuō)明該方對(duì)主要的皮膚過敏癥狀有明顯的改善作用，推測(cè)其能阻斷H1受體，從而起到抗過敏的作用[33]。 由此可見，對(duì)于慢性濕疹這一過敏性疾病而言，過敏煎無(wú)疑十分重要。

4驗(yàn)案舉隅

患者，女，48歲，2014年7月6日初診。主訴：濕疹反復(fù)發(fā)作6年，經(jīng)醋酸地塞米松乳膏外用，口服西替利嗪治療效果不著。現(xiàn)癥：濕疹皮損色鮮紅或暗，以耳前后、前額為著，滲水，瘙癢，遇熱加重，舌質(zhì)淡，苔水滑，微黃膩，寸關(guān)滑數(shù)尺脈弱，食不慎則腹瀉，或伴臭穢。診斷：慢性濕疹；證型：濕熱兼陽(yáng)虛；治法：溫陽(yáng)散寒，清利濕熱。處方：麻黃連翹赤小豆湯合麻黃細(xì)辛附子湯加減。生麻黃6 g、連翹30 g、赤小豆30 g、制附子先煎5 g、細(xì)辛3 g、生甘草10 g、桑白皮10 g、烏梅10 g、五味子10 g、防風(fēng)10 g、銀柴胡10 g、防風(fēng)10 g、白芷10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g，7劑，水煎服，加減21劑而愈。

按患者濕疹皮損色鮮紅或暗，以耳前后、前額為著，滲水，瘙癢，遇熱加重，苔微黃膩，寸關(guān)滑數(shù)，臭穢便，說(shuō)明濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽脾胃，因耳前后為膽經(jīng)所過，而肝膽相表里。大便臭穢泄下，說(shuō)明脾經(jīng)濕熱。皮疹滲水遇熱加重癢說(shuō)明濕熱蘊(yùn)于肌膚生風(fēng)瘙癢。舌質(zhì)淡，苔水滑，食不慎則腹瀉，尺脈弱，說(shuō)明脾腎陽(yáng)虛。因此用麻黃連翹赤小豆湯清濕熱散風(fēng)寒，用麻黃附子細(xì)辛湯溫脾腎之陽(yáng)散風(fēng)寒，過敏煎(烏梅、五味子、銀柴胡、防風(fēng))，柴胡、黃芩為膽經(jīng)引經(jīng)藥，白芷為陽(yáng)明經(jīng)引經(jīng)藥，因耳前后濕疹為膽經(jīng)濕熱，額頭濕疹為陽(yáng)明經(jīng)濕熱。地膚子、白鮮皮為燥濕止癢，治標(biāo)之用。諸藥合用，絲絲入扣，方證對(duì)應(yīng)，故取得良好療效。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-08-25)

【中圖分類號(hào)】R275.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.042

作者簡(jiǎn)介：馬淑然(1964- )，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：天人相應(yīng)理論與臨床。E-mail：mashuran64@sina.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工程建設(shè)項(xiàng)目(劉燕池名醫(yī)傳承工作室)(01/010002607)；北京市中醫(yī)藥管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作站資助項(xiàng)目(2009-SZ-C-24)