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    李慶海教授治療冠脈支架術(shù)后再狹窄的臨證經(jīng)驗(yàn)

    2016-03-11 13:06:10郭小樂謝秋利宋亞茹焦麗華李慶海
    光明中醫(yī) 2016年4期
    關(guān)鍵詞:臨證經(jīng)驗(yàn)

    郭小樂 謝秋利 宋亞茹 焦麗華 李慶海

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    李慶海教授治療冠脈支架術(shù)后再狹窄的臨證經(jīng)驗(yàn)

    郭小樂1謝秋利1宋亞茹1焦麗華1李慶海2△

    1.河南中醫(yī)學(xué)院(鄭州 450000);2.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(鄭州 450008)

    摘要:目前PCI已成為治療冠心病尤其是急性心肌梗死的主要有效手段,但是術(shù)后的高再狹窄率嚴(yán)重制約了其發(fā)展,且一旦發(fā)生,后果嚴(yán)重。因此,如何防治冠心病支架術(shù)后再狹窄,已成為醫(yī)學(xué)界重要的研究課題。近年來,中醫(yī)藥在防治支架術(shù)后再狹窄方面取得了可喜的成就,顯示出了良好的優(yōu)勢(shì),現(xiàn)通過總結(jié)導(dǎo)師李慶海教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn),以期在此方面作出一份貢獻(xiàn),造?;颊摺?/p>

    關(guān)鍵詞:李慶海;冠脈支架術(shù)后;再狹窄;臨證經(jīng)驗(yàn)

    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療術(shù)(PCI)是目前常用的治療冠脈狹窄的方法,相關(guān)研究顯示,介入治療后1年內(nèi),特別是術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄(RS)率高達(dá)30%~50%,即使應(yīng)用藥物涂層支架及新型抗凝藥物以及藥物洗脫支架(DES)其發(fā)生率仍高達(dá)5%~10%[1~2]。

    1 病因病機(jī)

    1.1西醫(yī)發(fā)病因素及機(jī)理目前常規(guī)認(rèn)為PCI術(shù)后再狹窄主要有三大相關(guān)因素: ①患者自身因素。與并發(fā)糖尿病、高血壓、吸煙、依從性、體質(zhì)、遺傳等相關(guān)。②病變冠脈因素。與病變冠脈長(zhǎng)度、部位、狹窄程度等因素直接相關(guān)。③手術(shù)因素。介入技術(shù)的高低、操作醫(yī)師的職業(yè)技能、支架的類型與質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否及預(yù)后情況。除此之外,斑塊的性質(zhì)、心絞痛、分叉病變、高凝狀態(tài)、高齡、支架斷裂等也被認(rèn)為是支架術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。

    1.2中醫(yī)病因病機(jī)近年來,中醫(yī)藥在治療冠脈狹窄方面療效滿意,但辨證方面并未形成完整的體系。一般認(rèn)為,本虛標(biāo)實(shí)是其基本病機(jī)。本病患者多為中老年人,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“年四十而陰氣自半也”,中老年人腎氣漸衰,腎為五臟之根,腎氣衰則五臟皆衰,氣衰則運(yùn)化無力,陽(yáng)衰則陰寒凝結(jié),成有形實(shí)邪,正所謂“陽(yáng)化氣,陰成形”?,F(xiàn)代諸多醫(yī)家根據(jù)自身臨床體會(huì),總結(jié)出相應(yīng)病機(jī)。郭維琴教授[3]認(rèn)為虛、瘀、熱、毒是其病機(jī)關(guān)鍵,氣虛血瘀、熱毒內(nèi)結(jié)是基本病機(jī)。認(rèn)為冠心病患者年老多虛,久病多虛、多瘀。心陽(yáng)虛衰,鼓動(dòng)無力,致血行不暢,瘀血內(nèi)生,津液代謝失調(diào),輸布失司,聚津成痰,導(dǎo)致痰濁內(nèi)生;手術(shù)過程中機(jī)械性擴(kuò)展血管,傷及絡(luò)脈,引起損傷血管局部熱毒內(nèi)結(jié),導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻,血脈不通[4]。梁超教授總結(jié)出[5]陽(yáng)氣虛是血栓形成的重要原因,認(rèn)為支架植入術(shù)雖然已把重度狹窄的血脈疏通,但是無形的痰飲、有形的輕度狹窄依然存在,且術(shù)后患者體質(zhì)等因素并未發(fā)生明顯改變,加之手術(shù)過程使得陽(yáng)氣更加虛弱,致使產(chǎn)生狹窄的病因仍然存在。術(shù)后再狹窄的發(fā)病病機(jī)仍以“陽(yáng)微陰弦”為基礎(chǔ),其穩(wěn)定期則以“陽(yáng)虛陰存”為病理平衡狀態(tài)。該病病位在血脈,以上焦陽(yáng)氣虛為根本。

    2 治療現(xiàn)狀

    2.1西醫(yī)治療現(xiàn)狀目前西醫(yī)預(yù)防治療冠脈支架術(shù)后再狹窄的方法主要是藥物治療和再次支架,臨床應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板,配合他汀類藥物可在預(yù)防再狹窄方面起到一定的作用,但就目前臨床治療現(xiàn)狀來看,無論是安全性,療效的滿意性,還是提高病人的生活質(zhì)量方面,西方醫(yī)學(xué)的治療方法是不盡如人意的。

    2.2中醫(yī)治療現(xiàn)狀近年來中醫(yī)藥在治療冠脈狹窄方面因其安全性高,可顯著改善臨床癥狀、患者的生存質(zhì)量而逐漸受到患者的接受和信賴。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),治療以扶正祛邪為主,扶正主補(bǔ)心陽(yáng)、心血之虛,通調(diào)心脈;祛邪主祛除痰飲、血瘀、寒凝等致病因素,但從中醫(yī)證候方面對(duì)再狹窄的研究還沒有形成完整的體系,還需進(jìn)一步努力。

    3 導(dǎo)師臨床辨證思想及用藥經(jīng)驗(yàn)

    3.1辨證思路導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為冠脈狹窄以本虛標(biāo)實(shí)為主,臨床辨證以痰瘀互結(jié)型為多見,且多兼有氣虛、血瘀、郁熱。導(dǎo)師認(rèn)為,隨著社會(huì)的發(fā)展,生活方式的改變,嗜食肥甘厚味,煙酒無度,久坐少動(dòng)等,尤其中老年人體質(zhì)虛弱,脾腎不足,加之飲食失節(jié),致痰濁內(nèi)生,痰濁困脾,脾氣虧虛,則氣血生化乏源,氣血不足,運(yùn)行遲緩而致痰瘀;氣血相依,瘀血不去,則新血不生,氣亦難復(fù),可致氣虛,氣虛無以運(yùn)化,進(jìn)而痰瘀復(fù)生;痰瘀滯留體內(nèi),氣機(jī)遏滯,則膠著更盛,久留不去。形成“臟腑氣機(jī)失調(diào),痰瘀內(nèi)生,進(jìn)一步阻滯氣機(jī),痰瘀膠結(jié),凝而不去”的惡性循環(huán),痰瘀互結(jié),久而不去,伏于體內(nèi),沉積血脈,滯塞脈絡(luò),是冠脈狹窄發(fā)展的重要因素。

    3.2方藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)依據(jù)辨證思想,導(dǎo)師臨床處方多以瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ),辨證施治,隨證加減,氣虛者加黃芪、黨參以扶正祛邪,助陽(yáng)化氣;瘀血癥狀明顯者加入當(dāng)歸、紅花、丹參、郁金、三七粉、水蛭粉等以祛瘀生新,郁熱甚者加入牡丹皮、琥珀粉、黃連、夏枯草等清熱安神定悸,臨床療效滿意。

    方中瓜蔞為君藥,滌痰散結(jié),利氣開郁,能洗滌胸膈中垢膩郁熱?,F(xiàn)代研究表明,瓜蔞具有擴(kuò)張血管,降血脂作用,抗血小板聚集作用[6]。血管平滑肌細(xì)胞(SMC)的增殖是動(dòng)脈粥樣硬化形成和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄發(fā)生的關(guān)鍵因素。李自成等采用液閃法研究表明瓜蔞皮注射液能抑制SMC的增殖[7]。薤白辛開溫通,具開胸壁、導(dǎo)痰壅,散結(jié)滿,止疼痛之功效而為臣藥?,F(xiàn)代研究顯示,薤白具有抑制血小板聚集,擴(kuò)張兔主動(dòng)脈條,降低血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化[8]的作用。

    半夏燥濕化痰散結(jié);丹參、紅花、郁金行氣化瘀活血;夏枯草消痰散結(jié);黃芪補(bǔ)氣行血導(dǎo)滯,又能益氣健脾化濕,共為佐藥,現(xiàn)代藥理研究表明,半夏可阻止或延緩食餌性高脂血癥的形成,具有降脂作用[9]。丹參注射液有舒張冠脈,降低冠脈阻力,增加冠脈血流量的作用[10]。紅花黃色素具有抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和擴(kuò)張病理狀態(tài)下的血管平滑肌的作用[11]。郁金具有預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化作用[12]。夏枯草具有降低血壓,還可以降低脈壓,長(zhǎng)期應(yīng)用可能有改善動(dòng)脈彈性的作用,同時(shí)可改善患者的內(nèi)皮功能,延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[13]。黃芪具有擴(kuò)張血管,降低區(qū)域血管阻力的作用,亦是保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的重要機(jī)制,同時(shí)具有較好促進(jìn)血管生成的作用[14,15]。

    4 驗(yàn)案舉隅

    4.1案一王某某,男,58歲,于2011年6月7日初診。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄一年余?;颊哂?009年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈前降支近段中重度狹窄,并給予PCI,置入支架一枚,于2011年3月27日復(fù)查心臟64排CT示:支架內(nèi)管腔通暢,支架近段前降支官腔不規(guī)則增厚,相應(yīng)管腔狹窄約75%,自述乏力,余無明顯不適,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗,苔黃膩,脈弦細(xì)?;加懈哐獕翰?0余年,Ⅱ型糖尿病4年,血糖控制欠佳。中藥處方:瓜蔞20 g,薤白(酒泡)30 g,法半夏15 g,陳皮15 g,郁金10 g,丹參30 g,夏枯草30 g,葛根30 g,紅花10 g,絞股藍(lán)20 g,黃連10 g,蒼術(shù)20 g,黃芪50 g,三七粉(沖)3 g,水蛭粉(沖)3 g,龍骨、牡牡(先煎)各30 g。7劑,日1劑,水煎分3次服

    二診:患者病情平穩(wěn),無明顯不適,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)暗,苔白,脈弦細(xì)。中藥處方守2011年6月7日方加蒼術(shù)30 g,絞股藍(lán)30 g,桑寄生30 g,10劑,日1劑,水煎分3次服。

    此后病人多次來診,堅(jiān)持服藥治療,中藥守前主方不變,根據(jù)病情,隨癥加減。

    2012年4月18日來診:患者病情穩(wěn)定,無不適,復(fù)查256排CT示:支架近段前降支狹窄,由前75%減少至20%~30%,狹窄明顯好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅,苔白,脈細(xì),中藥處方守前方加桑寄生30 g,麩炒白術(shù)15 g,川厚樸10 g,14劑,繼服。

    患者繼續(xù)堅(jiān)持治療,病情穩(wěn)定,2013年4月6日復(fù)查心臟64排示:冠心病,前降支近段支架置入術(shù)后,支架形態(tài)良好,支架內(nèi)管腔通暢,前降支中遠(yuǎn)段管壁規(guī)則,管腔通暢,中間支管壁規(guī)則,管腔通暢。

    4.2案二陳某某,男,65歲,于2012年5月4日初診。主訴:陣發(fā)性胸悶、胸痛10年。患者于2000年開始出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)疼痛不適,多為活動(dòng)后發(fā)作,持續(xù)時(shí)間約10分鐘,停止活動(dòng)后可以自行緩解,后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈檢查示冠心病,對(duì)角支植入支架一枚,術(shù)后患者胸痛未再發(fā)作,堅(jiān)持服用阿司匹林,消心痛,得高寧,卡托普利等藥物治療,無心悸氣促,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,無雙下肢水腫。于2009年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查冠脈CT示右冠斑塊并狹窄,行冠脈造影示右冠狹窄85%,前降支狹窄明顯,當(dāng)時(shí)未行介入治療?,F(xiàn)癥:胸悶胸痛,活動(dòng)后加劇,心悸氣促,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔白厚,脈弦?;加懈哐獕?年,高脂血癥5年,糖尿病1年。血壓:120/70mmhg,心率:64次/分,律齊。輔助檢查:冠脈造影:①D近70%狹窄,遠(yuǎn)端85%狹窄。②D1原支架90%狹窄,D3開口80%狹窄。③RCX示遠(yuǎn)中彌漫50%狹窄伴鈣化。④D1原支架植入Partner支架一枚2.5mm×21mm,前降支遠(yuǎn)端植入Partner支架一枚2.5mm×36mm,近端植入Partner支架一枚3.5mm×21mm。中藥處方:瓜蔞20 g,薤白(酒泡)30 g,法半夏20 g,黃芪60 g,陳皮15 g,蒼術(shù)30 g,虎杖15 g,絞股藍(lán)30 g,地龍20 g,丹參30 g,紅花15 g,枳實(shí)10 g,竹茹20 g,葛根30 g,黃連10 g,山楂30 g,土鱉蟲20 g,水蛭粉(沖服)3 g,琥珀粉(沖服)6 g。7劑,日1劑,水煎分3次服

    二診:患者訴服藥后癥狀好轉(zhuǎn),胸悶胸痛等癥狀較前減輕,時(shí)有心慌氣短,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔白略厚膩,脈弦。血壓:120/70mmhg心率:65次/分,律齊,中藥守2012年5月4日方加土鱉蟲30 g,地龍30 g,10劑,日1劑,水煎分3次服。

    患者堅(jiān)持服藥,以后又多次就診,癥狀明顯減輕,精神好轉(zhuǎn),處方以上主方為主,隨癥加減變化,病情基本穩(wěn)定。近日來診,復(fù)查心臟256CT(2014年5月5日)結(jié)果顯示:①前降支、回旋支支架術(shù)后。②左主干、前降支、回旋支、右冠、第二鈍緣支多發(fā)非鈣化斑塊及混合斑塊并管腔輕度狹窄。③對(duì)角支中段輕度狹窄。囑患者繼續(xù)服藥治療。

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    通訊作者△

    doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.016

    文章編號(hào):1003-8914(2016)-04-0489-03

    收稿日期:(本文校對(duì):劉言言2015-01-19)

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