郁寧湯治療抑郁癥的臨證經(jīng)驗(yàn)

李晶晶++王培

【摘要】抑郁癥是損害人類身心健康的精神疾患，近年來發(fā)病率逐年升高，已成為危害人們身體健康、導(dǎo)致社會(huì)職業(yè)功能和生活質(zhì)量下降的生理心理疾病。張梅奎教授認(rèn)為郁病初起，總屬情志所傷，氣分郁結(jié)，故該病應(yīng)從肝論治；以疏肝理氣、解郁安神、怡情易性作為治療郁證的基本原則，采用自擬郁寧湯治療，取得滿意臨床療效。

【關(guān)鍵詞】抑郁癥；郁寧湯；臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）16-0044-01

Abstract：

Keywords：

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落超過兩周，伴有相應(yīng)的思維和行為改變?yōu)橹饕卣鞯木C合征，是危害人類身心健康的高患病率、高復(fù)發(fā)率、高負(fù)擔(dān)率的精神疾患。其典型特點(diǎn)為情緒低落，思維遲緩和精神運(yùn)動(dòng)性抑制等，嚴(yán)重影響患者的工作能力及生活質(zhì)量。對于抑郁癥的治療，目前西醫(yī)藥物多達(dá)幾十種，這些藥物雖然療效明顯，但長期服用后均有不同程度的失眠、易疲勞、食欲不振等毒副作用、成癮性及禁忌癥，也存在抗抑郁譜窄、容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)；而中醫(yī)“治未病”思想和“辨證論治”觀念對其病因病機(jī)有獨(dú)特見解，在治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富、用藥靈活，療效佳且無明顯副作用。中國人民解放軍總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腦病張梅奎主任醫(yī)師，自幼秉承家父陜西省西府名醫(yī)張建夫真?zhèn)鳎笥謳煶杏趪t(yī)大師張學(xué)文，長期從事于腦血管疾病的基礎(chǔ)及臨床研究工作，擅長抑郁證、失眠、偏頭痛、中風(fēng)、癡呆、癌癥等疑難雜癥的中西醫(yī)結(jié)合治療，現(xiàn)就導(dǎo)師張梅奎主任醫(yī)師治療抑郁證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對抑郁癥認(rèn)識(shí)較早，但在古代醫(yī)書籍中并沒有抑郁癥的病名，類似描述多見于“郁證”、“臟躁”、“梅核氣”、“百合病”等病證中，如漢代張仲景在《金匱要略》中描述了臟躁和梅核氣兩種病癥，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸”所描述癥狀與本病臨床表現(xiàn)心情抑郁、情緒不寧、胸脅滿悶、胸脅脹痛、行動(dòng)遲緩、或易怒喜哭、或失眠多夢、或咽中如有異物梗塞等癥極為相似。現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科一并將其納入“郁證”范疇，認(rèn)為本病從病因?qū)W的角度來看多由情志不暢、憂思郁怒而致肝失條達(dá)、氣機(jī)不暢、肝氣郁結(jié)而起病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有許多關(guān)于情志致郁的論述，如《素問·舉痛論》說“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”；《靈樞·本神》說“愁憂者，氣閉塞而不行”；均強(qiáng)調(diào)氣機(jī)郁滯是導(dǎo)致該疾病的重要病理基礎(chǔ)。《素問·本病論》說“人憂愁思慮即傷心”，說明該病發(fā)生與肝關(guān)系最為密切，進(jìn)而涉及心、脾、腎。肝性喜條達(dá)而惡抑郁，肝失疏泄，情懷不暢，臟腑陰陽氣血失調(diào)；肝木橫逆乘土，脾失運(yùn)化，出現(xiàn)肝脾失和之證；憂思傷脾，思則氣結(jié)，既可導(dǎo)致氣郁生痰，又因生化無源，氣血不足，形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)之證；火郁傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰被耗，還可出現(xiàn)陰虛火旺或心腎陰虛之證。朱丹溪提出：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”，可見郁病初起，總屬情志所傷，氣分郁結(jié)，故抑郁癥應(yīng)從肝論治。

2治療

疏肝理氣、解郁安神、怡情易性是治療郁證的基本原則，正如《醫(yī)方論·越鞠丸》方解中說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”可見情志為病，始于肝失條達(dá)，疏泄失常，以氣機(jī)郁滯不暢為先，病情進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而引起五臟氣血失調(diào)。故在治療上，應(yīng)理氣解郁、調(diào)暢全身氣機(jī)使通而不滯，散而不郁。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》所載：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。肝郁氣滯之后，由于氣機(jī)不利，進(jìn)一步影響五臟而導(dǎo)致心、脾、腎等臟郁結(jié)。若肝氣郁結(jié)，致脾氣郁結(jié)，運(yùn)化失司者，兼以疏肝健脾；脾虛血虧，心神失養(yǎng)者，兼以健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血；心腎陰虛，陰不涵陽，陰虛火旺者，兼以滋養(yǎng)心腎，安神解郁。所謂“血為氣之母，氣為血之帥”，氣機(jī)條達(dá)，血行通暢，肝血充盈，心神得養(yǎng)，神有所藏，魂有所舍，則精神振奮，思維清晰敏捷。據(jù)此導(dǎo)師張梅奎主任在多年治療抑郁癥臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參閱有關(guān)文獻(xiàn)，研究擬定郁寧湯。組方：柴胡6g，生白芍20g，郁金12g，生龍骨15g，生牡蠣15g，蓮子12g，酸棗仁20g，合歡花12g，夜交藤15g，生磁石30g，石菖蒲12g，丹參20g，紅大棗15g。

方中柴胡苦辛、微寒，入肝膽經(jīng)，為少陽經(jīng)之要藥，功擅疏肝解郁；生白芍入肝脾經(jīng)，斂陰養(yǎng)血，柔肝止痛，與柴胡合用，斂陰合陽，條達(dá)肝氣，且可使柴胡升散而無劫陰傷血之弊，二者共為君藥。龍骨甘澀平，質(zhì)重沉降，生用平肝潛陽之力更強(qiáng)；牡蠣入肝膽腎經(jīng)，質(zhì)重能鎮(zhèn)，有安神之功；生磁石質(zhì)重沉降，入心腎經(jīng)，能鎮(zhèn)靜安神益腎，性寒清熱，清瀉心肝之火；三者配伍使用，共為臣藥，達(dá)顧護(hù)真陰，安定神志之功。郁金解郁開竅，活血行氣，清心熱，《本草備要》：“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁，治婦人經(jīng)脈逆行”。酸棗仁養(yǎng)心陰，益肝血而安神，為滋養(yǎng)安神之圣藥；合歡花性味甘平，入心肝經(jīng)，解郁安神；蓮子養(yǎng)心血，益腎氣，交通心腎而安神；丹參苦、微寒，入心包、肝經(jīng)，功善活血祛瘀，既能活血又能養(yǎng)血以安神定志；上藥合用共為佐藥，協(xié)助臣藥行氣活血，疏肝解郁安神。 石菖蒲開竅醒神，寧神益智，以助上藥之力；夜交藤，滋心陰，養(yǎng)心血，安神，入心肝二經(jīng)，為引經(jīng)使藥。大棗甘溫， 既能補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)血安神，又能防大量重鎮(zhèn)安神藥傷脾胃之弊。《名醫(yī)別錄》：“補(bǔ)中益氣，強(qiáng)力，除煩悶”。綜觀本方，諸藥均入心肝經(jīng)，靶向明確，重用平肝潛陽、養(yǎng)心安神藥，意為氣郁開則諸癥自愈。調(diào)氣血，補(bǔ)肝體，助肝用，寧心神，共奏疏肝理氣，解郁安神之功。

3典型案例

患者史某，女，43歲，教師。初診：2014年1月28日 間斷性頭痛、頭暈20多年，遇睡眠不好后頭痛易發(fā)作，以前額、太陽穴兩側(cè)、后腦勺頭痛嚴(yán)重，劇重時(shí)引起惡心、嘔吐，心煩不安，抑郁不樂，情緒低沉。平素入睡困難，每晚4～5h，睡而不安，夢多，醒后難以入睡，大便干結(jié)，2～3日一行，舌質(zhì)暗淡苔薄白，脈沉弦。2008年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，長期服用

鹽酸帕羅西汀，效果不顯。中醫(yī)診斷為郁證，不寐，西醫(yī)診斷為抑郁癥焦慮狀態(tài)。治以疏肝理氣，解郁安神。予以郁寧湯加酒大黃3g，共15劑，日1劑；每劑中藥以文火先煎2次，兩次藥汁混合攪拌均勻，成人量在600～800ml，早晚空腹溫服；每晚睡前再煎1次，適量多放水，煎好的藥汁連同藥渣泡腳半小時(shí)；提倡患者自己煎藥，芳香藥性學(xué)說是中醫(yī)傳統(tǒng)文化的一部分，煎藥的氣味芳香上達(dá)，開竅辟穢，有修身養(yǎng)性、防病祛邪之功效。繼續(xù)服用30劑，1月后復(fù)診。同時(shí)注意休息，暢情志，避風(fēng)寒，適當(dāng)鍛煉。

二診：2014年2月25日 睡眠改善，頭痛頭暈癥狀減輕，心煩抑郁情緒明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，但仍經(jīng)常做夢，自感記憶力下降，有強(qiáng)迫癥狀，偶有汗出，忽冷忽熱，舌質(zhì)暗淡苔薄膩，脈沉細(xì)弦。西藥逐漸減量，上方去酒大黃，加綠萼梅6g， 遠(yuǎn)志12g，茯神15g， 浮小麥30g 生甘草6g，旱蓮草15g，15劑水煎服，用法同前。

患者于2014年4月15日來院三診，2014年6月17日四診，2014年9月2日五診，2014年12月16日六診，每次均以初診的處方為基礎(chǔ)加減化裁，劑數(shù)用法同前。經(jīng)一年的治療，頭痛頭暈、心煩、夢多等癥狀基本消失，睡眠明顯改善，每夜可睡9h，情緒開朗，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈弦細(xì)。

按語：中醫(yī)的“辨證論治、整體調(diào)節(jié)”方法特別適合抑郁癥的調(diào)治。所謂“女子以肝為先天”，該患者長期情志不舒，肝氣郁結(jié)，心失所養(yǎng)，郁而病之。故用郁寧湯疏肝解郁，養(yǎng)心安神。但用藥不宜峻猛，正如《臨證指南醫(yī)案·郁》華岫云按語指出：治療郁證“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長”。堅(jiān)持服藥，終獲全功。

4小結(jié)

近年來抑郁癥的發(fā)病率逐年攀升，患病率已超過了冠狀動(dòng)脈性心臟病，將是21世紀(jì)人類面臨的主要疾病之一；除藥物治療外，精神治療對郁證具有重要的意義，《素問·湯液醪醴論》曰：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”。因此對郁證患者，必須重視情志調(diào)護(hù)，怡情易性，使其正確認(rèn)識(shí)和對待自己的疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并保持心情舒暢，避免憂思郁怒，對促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)乃至痊愈都甚有裨益。

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（收稿日期：20150505）