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      曹澤偉教授治療腹?jié)M經(jīng)驗(yàn)

      2016-03-10 17:39:13曹澤偉
      光明中醫(yī) 2016年24期
      關(guān)鍵詞:脾陽太陰氣機(jī)

      張 雪 曹澤偉

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      曹澤偉教授治療腹?jié)M經(jīng)驗(yàn)

      張 雪1曹澤偉2△

      腹?jié)M,即腹部脹滿,多伴有腹痛,可以出現(xiàn)在許多疾病里,一般病程長,病情時輕時重,虛實(shí)夾雜,以虛為主,遇寒、情緒波動后易反復(fù)發(fā)作,難以治愈。成無己《傷寒明衛(wèi)生論》謂:“腹?jié)M者,俗謂之肚脹是也”,病變在脾胃,《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“臟寒生滿病”,脾陽虛不能運(yùn)化水濕,寒濕內(nèi)生,氣機(jī)阻滯,治宜溫運(yùn)脾陽,斡旋氣機(jī),燥濕消滿。

      腹?jié)M;寒濕內(nèi)生;溫運(yùn)脾陽;斡旋氣機(jī)

      腹?jié)M是指以腹部脹滿為主要特征的臨床癥狀[1],同時多伴有頻頻噯氣、腹脹痛、排便困難等癥狀,《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,腹?jié)M病變在脾,太陰脾陽不足,運(yùn)化失司,脾虛生濕,寒氣內(nèi)生,氣機(jī)阻滯,揆度失常,導(dǎo)致清者難升,濁者失降,水谷之濕郁而不化,積于腹中氣機(jī)阻滯而發(fā)為腹脹滿,治宜溫運(yùn)脾陽,斡旋氣機(jī),燥濕消滿。

      曹澤偉教授是天津市南開醫(yī)院消化內(nèi)科主任,天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師,擔(dān)任天津市中醫(yī)藥學(xué)會消化分會副主任委員,天津市中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會常委,天津西醫(yī)消化分會顧問,天津中西醫(yī)結(jié)合消化分會委員。從醫(yī)30余年來在消化病領(lǐng)域造詣頗深,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),得曹師諄諄教誨,現(xiàn)將曹師治療腹?jié)M的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

      1 腹?jié)M之辨

      1.1 虛實(shí)之辨 《素問·調(diào)經(jīng)論》有“百病生,皆有虛實(shí)”之說,故辨腹?jié)M須辨清虛實(shí),虛者理中類,實(shí)者承氣類,虛實(shí)夾雜厚樸生姜半夏甘草人參湯?!督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第 2 條云:病者腹?jié)M,按之不痛為虛;痛者為實(shí)。[2]曹師認(rèn)為腹?jié)M時減,喜溫喜按,得溫得按則減者,乃脾陽不足,中焦虛寒,葉天士曰:“太陰濕土,得陽始運(yùn)”,故當(dāng)以溫藥治之,治以理中湯類溫中助陽,張仲景謂“理中者,理中焦”,理中湯組方切合脾之多虛、多濕、多寒之病機(jī)[3],方中干姜溫脾陽,祛寒邪,人參補(bǔ)氣健脾,白術(shù)健脾燥濕,甘草益氣健脾,調(diào)和諸藥,使脾陽重振,脾胃健運(yùn);腹?jié)M不減,按之疼痛,減不足言,當(dāng)須下之。臨床中這類大便不通導(dǎo)致腹?jié)M的患者,多數(shù)是由于長期貪涼喜冷,損傷脾陽,陰寒內(nèi)盛,寒積中阻導(dǎo)致,故曹師在臨床中多選用溫脾湯攻下冷積,溫補(bǔ)脾陽,附子、干姜大辛大熱溫陽散寒,大黃瀉下寒積,芒硝潤燥軟堅,助大黃瀉下攻積,人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血,甘草調(diào)和諸藥,全方補(bǔ)虛不滯邪,瀉實(shí)不傷正,逐寒雖用辛熱,蕩積又用苦寒,寒熱并用[4],使寒邪去,積滯行,腹脹消,脾陽復(fù)?;颊叱0橛懈雇矗p者予瀉下通便,溫陽散寒后癥狀可緩解,腹痛重者,加白芍緩急止痛,枳殼行氣祛瘀,久病入絡(luò),腹痛甚者,加失笑散活血祛瘀,散結(jié)止痛;《傷寒論· 辨太陽病脈證并治》第66條云:“發(fā)汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?!北咀C屬脾虛運(yùn)輸無權(quán),痰濕內(nèi)生,阻遏氣機(jī),使氣機(jī)郁滯,出現(xiàn)以上午輕,下午重,腹脹發(fā)作時不喜溫按之虛實(shí)夾雜腹?jié)M,治法若單用補(bǔ)益,則有助濕增滿之弊;單用行氣消脹,又恐更傷脾氣,其滿難消,故宜消補(bǔ)兼施[5],用以厚樸生姜半夏甘草人參湯,人參、甘草補(bǔ)中,厚樸苦溫能降,生姜辛溫能散,半夏降逆開結(jié)[6],健脾益氣,寬中除滿,消補(bǔ)兼施,腹?jié)M自除[7]。曹師常言凡遇病機(jī)為脾虛氣滯,虛實(shí)夾雜者,只要本方加減得宜,用之得當(dāng),都能收到滿意的療效。

      1.2 陽明、太陰之別 脾胃居中焦,傳化精微以灌四旁,為后天之本,氣血生化之源,脾屬太陰,為卑濫之濕土,喜溫燥而惡寒濕,胃乃陽明,主受納、腐熟水谷,喜潤而惡燥,脾胃表里相因、陰陽相合、升降相依、燥濕相濟(jì),共同完成飲食物的受納、消化、吸收、輸布過程?!捌⑽竷?nèi)傷,百病乃傷”,故辨腹?jié)M需辨脾胃。

      太陰病、陽明病均可出現(xiàn)腹?jié)M,兩者截然不同,《素問·太陰陽明論》有“陽道實(shí),陰道虛”之說,熱結(jié)于里,胃氣不通,或燥熱之邪與腸中糟粕相搏結(jié)而成燥屎,阻塞腸道,影響腑氣不通降而致腹?jié)M[1],此為陽明腹?jié)M,病變在胃,實(shí)熱當(dāng)下。《傷寒論》詳述的腹?jié)M多為“虛則太陰”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“臟寒生滿病”,太陰為病,寒濕內(nèi)盛,阻滯氣機(jī),故產(chǎn)生腹?jié)M,病變在脾,虛寒當(dāng)溫。臨床多以脾土虛寒為見,曹師認(rèn)為陽虛生寒,脾虛生濕,阻滯氣機(jī),患者腹脹滿,食少便溏,喜溫喜按,畏寒怕冷,舌質(zhì)胖大有齒痕,舌苔白滑,脈細(xì)弱,治以溫運(yùn)脾陽。

      1.3 氣機(jī)失調(diào) 脾胃居中焦而通上下,執(zhí)中央而灌四旁,統(tǒng)五臟而和陰陽,是人體氣機(jī)升降的樞紐。脾主運(yùn)化,宜升則健,升者,水谷之精氣;胃主受納、腐熟水谷,宜降則和,降者,飲食之糟粕。脾胃為臟腑氣機(jī)升降的軸心,脾胃氣機(jī)升降共同完成整個機(jī)體的新陳代謝?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“清氣在下,則生飧泄, 濁氣在上,則生脹?!辈軒熣J(rèn)為當(dāng)飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)或外感時邪時,影響脾胃氣機(jī),清陽下陷而不能上升,濁氣上逆而不能下降,清濁反常,則生脹。腹脹者,脾胃虛弱,胃失通降,胃腸氣滯,壅滯為病,治宜通降胃氣,藥用生姜、半夏、陳皮、厚樸等?!爸T氣者,皆屬于肺”,肺氣肅降,有助胃氣之降,故和胃降逆需配宣肺肅肺之杏仁、桔梗、枇杷葉、紫蘇葉,使脾胃升清降濁機(jī)能得以恢復(fù),中焦樞機(jī)自能運(yùn)轉(zhuǎn),否則“肺金清肅之令不行,升降之機(jī)亦窒”[8]。

      曹師強(qiáng)調(diào)脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐,斡旋氣機(jī),受制于肝氣的調(diào)節(jié),肝氣的條達(dá),助胃受納腐熟而下降濁陽之氣?!端貑枴毭握摗分小巴恋媚径_(dá)”,亦強(qiáng)調(diào)了肝在調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)中的重要作用?!杜R證指南醫(yī)案》指出:“肝木宜疏,胃府宜降;肝木肆橫,胃土必傷;胃土久傷,肝木愈橫。治胃必佐泄肝,泄肝必兼安胃”。 若肝氣郁結(jié),肝失疏泄,胃氣壅滯,出現(xiàn)腹脹滿時,宜疏肝和胃,治以柴胡、白芍、枳實(shí)、香附、川楝子、玫瑰花等,肝體陰而用陽,在疏肝和胃同時需配以柔藥養(yǎng)肝,如白芍、沙參、生地黃等滋陰疏肝,以平衡肝之陰陽,使肝氣舒暢條達(dá),脾胃升降有序。

      2 病案舉隅

      患者,男,45歲,2015年10月13日初診。腹脹滿1年余,腹部怕涼,遇寒后加重,得溫始舒,手腳不溫,矢氣后緩解,伴面色萎黃,乏力氣短,不欲飲食,伴腰酸無力,入睡困難,常年便秘,每4~5天排一次大便,常口服黑豆茸,方可排便,排干硬便,此次已經(jīng)4天未解大便,舌淡苔白邊有齒痕,脈沉細(xì)。證屬脾腎陽虛,溫運(yùn)無權(quán),治以溫潤通便。處方:生白術(shù)25 g,白芍25 g,干姜6 g,附子(先煎)9 g,生大黃(后下)5 g,黨參15 g,當(dāng)歸10 g,芒硝(沖服)5 g,肉蓯蓉10 g,枳殼10 g,厚樸15 g,木香(后下)10 g,炙甘草10 g,麻子仁10 g,3劑,水煎服,日1劑。服藥1劑后,排少許干硬球便,第二天又解一次大便,開始為硬便,后為成形軟便,自覺腹脹減輕,腹中溫暖,食欲增加。二診原方去大黃,加黃芪20 g,生姜12 g,杜仲10 g,續(xù)斷10 g,續(xù)服10劑后,偶有腹脹滿,手腳溫暖,每1~2天排一次軟便,乏力腰酸減輕,去芒硝、生白術(shù)、白芍、厚樸,加炒白術(shù)20 g,酸棗仁20 g,遠(yuǎn)志10 g,茯神10 g,服藥12劑后,癥狀消失,隨訪半年未復(fù)發(fā)。

      按:曹師認(rèn)為患者屬脾陽虛弱,久病及腎,溫運(yùn)無權(quán),寒凝氣滯,出現(xiàn)腹脹不適,腹部怕涼,腰酸無力,大腸傳導(dǎo)失司,排便困難,氣血化生不足,出現(xiàn)乏力氣短,治以附子、干姜、黨參、甘草溫中散寒,補(bǔ)氣健脾,枳殼、厚樸、木香行氣消脹,大黃、芒硝瀉下寒積,生白術(shù)長于健脾通便,25 g以上白芍能養(yǎng)陰血、達(dá)到潤腸通便之功,當(dāng)歸、肉蓯蓉養(yǎng)血補(bǔ)腎、麻子仁潤腸通便,全方標(biāo)本兼顧,寓溫補(bǔ)于攻下之中,寓通于補(bǔ)之中,溫陽祛寒 、攻補(bǔ)兼施,達(dá)到大便通暢,腹脹消失。

      3 討論

      腹?jié)M證可以出現(xiàn)在許多疾病里,一般病程長,病情時輕時重,遇寒、情緒波動后易反復(fù)發(fā)作,難以治愈。辨證需首辨虛實(shí),再辨寒熱,在臟腑上有脾胃之別,“實(shí)則陽明,虛則太陰”。臨床上有一部分學(xué)者認(rèn)為腹?jié)M為氣滯所致,一味得予理氣、行氣的藥物治療后,療效卻不顯著,究其原因臨床上腹脹大多本虛標(biāo)實(shí),氣滯為標(biāo),陽虛為本?!吨T病源候論·腹脹候》里說:“腹脹者,由陽氣外虛,陰氣內(nèi)積也。陽氣外虛受風(fēng)冷邪氣,風(fēng)冷,陰氣也。冷積于臟腑之間不散,與脾氣相壅,虛則脹,故腹?jié)M而氣微喘”。

      曹師認(rèn)為患者由于嗜食生冷寒涼、不注意保暖,日久太陰脾陽不足,運(yùn)化失司,脾虛生濕,寒氣內(nèi)生,氣機(jī)阻滯,感受寒濕、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)后,出現(xiàn)腹?jié)M不適、腹部怕涼、手足不溫等,多為虛性腹?jié)M或者虛實(shí)夾雜以虛為主的腹?jié)M,治以溫運(yùn)脾陽,斡旋氣機(jī),燥濕消滿,同時在理氣行氣的耗氣過程中,時刻注重補(bǔ)氣。

      [1] 項(xiàng)紅.淺談《傷寒論》中的腹?jié)M辨證[J].時珍國醫(yī)國藥, 2002,13(7):414-415.

      [2] 周蕓.《傷寒雜病論》腹?jié)M證辨治探幽[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,3(4):43-44.

      [3] 祁琪,朱紅梅. 從脾胃為樞看理中湯的臨床運(yùn)用[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(3):294-295.

      [4] 徐敬才,李安源.略談千金溫脾湯及其臨床應(yīng)用[J].陜西中醫(yī),1982,3(5):5-7.

      [5] 黃增強(qiáng).探析厚樸生姜半夏甘草人參湯的臨床運(yùn)用[J].中外醫(yī)療,2008,27(29):71.

      [6] 潘國棟.淺談仲景治腹?jié)M[J].四川中醫(yī),1994(5):15-16.

      [7] 李風(fēng)華.《傷寒論》腹?jié)M證治八法探析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(6):239-240.

      [8] 趙榮萊.脾胃升降與功能性胃腸病[J].北京中醫(yī),2007,26(2):90-92.

      1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院碩士研究生2015級(天津 300193);2.天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,南開醫(yī)院消化內(nèi)科(天津 300193)

      △通訊作者

      10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.014

      1003-8914(2016)-24-3567-02

      ?旺

      2016-07-04)

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