誤吸相關(guān)肺部綜合征的影像表現(xiàn)

梁 蓉 華明輝 張 璋

誤吸相關(guān)肺部綜合征的影像表現(xiàn)

梁 蓉 華明輝 張 璋*

誤吸是一種常見(jiàn)的可以引起多種肺部綜合征的疾病，由于其常隱匿性發(fā)生，易被臨床漏診及誤診。病人接受不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)闹委熀髸?huì)導(dǎo)致病情加重，甚至死亡。結(jié)合X線(xiàn)、CT檢查中的特征性影像特點(diǎn)和相關(guān)臨床資料，有助于提高誤吸及其相關(guān)肺部疾病的診斷準(zhǔn)確性，對(duì)降低疾病死亡率具有重要意義。就幾種常見(jiàn)的誤吸綜合征的影像表現(xiàn)予以綜述。

誤吸；誤吸相關(guān)肺部綜合征；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

Int J Med Radiol，2016，39（6）：629-632

誤吸（aspiration）是一種重要但易被忽視的臨床病理學(xué)疾病，是指口咽部或胃內(nèi)容物被吸入到咽喉腔或下呼吸道[1]。誤吸會(huì)引起許多疾病，這些疾病會(huì)導(dǎo)致不同程度的肺損傷[2]。熟悉掌握這些疾病不同的影像表現(xiàn)，對(duì)做出及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷具有重要意義。本文回顧幾種常見(jiàn)的誤吸相關(guān)性肺部綜合征，包括誤吸性感染性肺炎、誤吸性化學(xué)性肺炎、彌漫性吸入性細(xì)支氣管炎（diffuse aspiration bronchiolitis，DAB）、外源性類(lèi)脂性肺炎、氣道阻塞等，重點(diǎn)討論和闡述其影像表現(xiàn)和鑒別診斷。

1 誤吸的危險(xiǎn)因素及流行病學(xué)特征

誤吸的主要危險(xiǎn)因素包括意識(shí)障礙、氣道防御功能受損、吞咽困難、胃食管反流病以及反復(fù)嘔吐[1,3]。有研究表明，社區(qū)獲得性肺炎中5%～15%的病例與誤吸相關(guān)，且在健康成人中大約一半會(huì)發(fā)生隱性誤吸[2，4-5]，異物誤吸最常見(jiàn)于兒童和老年人，尤其是那些伴隨不同程度的意識(shí)障礙或吞咽功能障礙的病人[6-7]。誤吸性感染性肺炎常見(jiàn)于養(yǎng)老院的病人。誤吸性化學(xué)性肺炎常發(fā)生在有明顯意識(shí)障礙的病人，也是全身麻醉的并發(fā)癥之一。

2 誤吸相關(guān)肺部綜合征

誤吸可引起多種肺部綜合征，即誤吸相關(guān)性肺部綜合征，根據(jù)誤吸的量及誤吸物的性質(zhì)、誤吸的病程急緩、宿主的防御機(jī)制以及宿主對(duì)誤吸物的反應(yīng)將其分為誤吸性感染性肺炎、誤吸性化學(xué)性肺炎、外源性類(lèi)脂性肺炎、DAB、異物誤吸致氣道阻塞、支氣管擴(kuò)張、慢性間質(zhì)性肺纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）、機(jī)化性肺炎等[1,2,8]。這些綜合征之間雖有重疊，但卻是不同的臨床疾病，其中誤吸性感染性肺炎和誤吸性化學(xué)性肺炎最為重要及常見(jiàn)，其次為DAB[1,9]。

2.1 誤吸性感染性肺炎誤吸性感染性肺炎指吸入含有病原菌的口咽部分泌物引起的肺部感染，是

社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎的常見(jiàn)形式之一[2,8,10]。與化學(xué)性肺炎不同，誤吸性感染性肺炎的誤吸事件的發(fā)生通常具有隱匿性，其病程進(jìn)展相對(duì)較緩慢，許多病人會(huì)有體質(zhì)量減輕、貧血、肺膿腫或膿胸等晚期并發(fā)癥的表現(xiàn)[8，11]。

誤吸性感染性肺炎的影像表現(xiàn)包括肺段或肺葉的氣腔實(shí)變，伴或不伴有肺炎旁胸腔積液[2]。胸片通常表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑片影[11]，主要位于兩肺的下垂部位。若病人誤吸時(shí)為仰臥位，典型受累肺段為兩上葉后段和兩下葉背段；若病人誤吸時(shí)為直立位，則受累肺段為兩下葉后基底段[2，11]。CT上最常表現(xiàn)為支氣管肺炎，其次是細(xì)支氣管炎，其分布都有重力依賴(lài)性特點(diǎn)，并可在氣道內(nèi)見(jiàn)到誤吸的分泌物，這是診斷此病的重要線(xiàn)索。另外，根據(jù)誤吸物繁殖細(xì)菌的性質(zhì)，可能會(huì)形成膿腫、空洞或膿胸。鑒別診斷包括其他原因引起的肺段或肺葉的實(shí)變，如社區(qū)獲得性肺炎、肺挫傷、肺出血或肺梗死[2，12]。

2.2 誤吸性化學(xué)性肺炎誤吸性化學(xué)性肺炎指吸入大量反流的胃內(nèi)容物引起的急性肺損傷[8]。當(dāng)大量誤吸pH＜2.5的胃內(nèi)容物時(shí)，引起的肺部綜合征稱(chēng)之為孟德森綜合征（Mendelson syndrome）[1-2]。肺損傷的嚴(yán)重程度取決于誤吸物的量和pH大小[1-2,8]。由吸入大量胃內(nèi)容物引起的化學(xué)性肺炎的誤吸事件相對(duì)明顯，通常是急性起病，可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），也可能病變48 h內(nèi)消散[8，13]。然而，也有一些病人的誤吸事件發(fā)生比較隱匿，如全身麻醉的病人，起初可能只表現(xiàn)為影像上新見(jiàn)的肺部陰影和血氧飽和度下降，病變會(huì)在24～48 h內(nèi)進(jìn)展為彌漫性氣腔實(shí)變[8]。

誤吸性化學(xué)性肺炎影像表現(xiàn)通常為吸入性細(xì)支氣管炎、氣管及支氣管壁增厚伴磨玻璃密度影，呈小葉中心性和支氣管血管周?chē)植?。典型的胸片表現(xiàn)包括：雙側(cè)肺門(mén)周?chē)吘壞：膶?shí)變影，多發(fā)斑片浸潤(rùn)以及呈段性或葉性分布的實(shí)變影[14]。因?yàn)閯×铱人允拐`吸的酸性液體廣泛分布到肺內(nèi)，病變呈彌漫、雙側(cè)、對(duì)稱(chēng)性分布，嚴(yán)重時(shí)可以進(jìn)展為彌漫的實(shí)變影和急性呼吸窘迫綜合征。病變呈彌漫性分布時(shí)，需與其鑒別的疾病包括誤吸性感染性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、心源性或非心源性肺水腫、肺出血和急性過(guò)敏性肺炎。需與DAB影像表現(xiàn)鑒別的病變還包括食管異常，如食管腫塊、食管裂孔疝或食管內(nèi)氣液平面[2,15]。

2.3 外源性類(lèi)脂性肺炎外源性類(lèi)脂性肺炎是由吸入或誤吸動(dòng)物脂肪、植物或礦物油所引起的肺組織的炎癥反應(yīng)[16]。誤吸的礦物油在肺內(nèi)被巨噬細(xì)胞吞噬且聚集在肺泡內(nèi)，停留在肺泡壁上并通過(guò)淋巴管道到達(dá)小葉間隔，從而在肺間質(zhì)內(nèi)形成異物肉芽腫，隨著誤吸的反復(fù)發(fā)生，可進(jìn)展為肺纖維化，導(dǎo)致肺功能下降，容積減小[17]。根據(jù)病程的急慢性過(guò)程，可以將其分為急性外源性類(lèi)脂性肺炎和慢性外源性類(lèi)脂性肺炎。

急性外源性類(lèi)脂性肺炎不常見(jiàn)，是由吸入大量以石油為原料的物質(zhì)引起。常見(jiàn)于兒童的意外中毒，在成年人中，通常見(jiàn)于吞火者（“吞火者肺炎”，F(xiàn)ire-eater’s pneumonia），如演員用液態(tài)碳化氫作為演藝中的引火物[8,16,18]，屬于化學(xué)性中毒性肺炎的一種罕見(jiàn)形式。由于誤吸的碳?xì)湮锏幕瘜W(xué)性質(zhì)，使其極易通過(guò)氣道播散并造成支氣管黏膜和肺組織的損傷，最終引起急性壞死性細(xì)支氣管炎和急性壞死性纖維性肺炎。吞火者肺炎的診斷主要依靠病史和影像表現(xiàn)[19]。胸片上可以表現(xiàn)為實(shí)變影、邊界清楚的結(jié)節(jié)影、肺膨出、肺不張、胸腔積液或氣胸，病變好發(fā)于兩肺下葉背段[19]。CT上的表現(xiàn)包括實(shí)變影（其內(nèi)可見(jiàn)含脂低密度區(qū)）、磨玻璃密度影以及邊界不清的結(jié)節(jié)影[19]。

慢性外源性類(lèi)脂性肺炎是由反復(fù)少量誤吸或吸入礦物油（石蠟、煤油或凡士林），魚(yú)油（鯊烯）及植物油引起的肺部炎癥和纖維化，其炎癥和纖維化的程度取決于誤吸物中游離脂肪酸的量（動(dòng)物脂肪＞植物或礦物油）[20]。這種肺炎的總體發(fā)生率極低，常見(jiàn)于成年人，特別是長(zhǎng)期使用油脂類(lèi)滴鼻液治療慢性鼻炎或使用礦物油類(lèi)物質(zhì)治療慢性便秘的病人，也可見(jiàn)于那些在工作地點(diǎn)（與汽油、煤油、和/或其他油類(lèi)物質(zhì)接觸）長(zhǎng)期誤吸的工作人員[16-17]。影像表現(xiàn)不具特異性，胸片上表現(xiàn)為實(shí)變影和邊界不清的腫塊影，有時(shí)可以見(jiàn)到肺纖維化[8]。病變主要分布于基底部和縱隔旁，右中葉常受累[2，20]。病程早期可表現(xiàn)為小葉中心性或全小葉性磨玻璃密度影，隨后進(jìn)展為肺容積減小和小葉間隔增厚[15]。最具特征性的CT表現(xiàn)為氣腔實(shí)變或腫塊樣影中有脂肪衰減區(qū)（＜-10 HU），此時(shí)需與腫瘤相鑒別[2，8]。HRCT上最常見(jiàn)的表現(xiàn)包括實(shí)變影、磨玻璃密度影、腫塊影和小葉間隔增厚。此外，磨玻璃密度影伴小葉間隔增厚（鋪路石征）也曾被報(bào)道過(guò)[14]。影像表現(xiàn)為局限性實(shí)變或腫塊樣影時(shí)，需與肺癌和急性細(xì)菌性肺炎或機(jī)

化性肺炎相鑒別；當(dāng)表現(xiàn)為“鋪路石征”時(shí)，需要鑒別的疾病比較廣泛，包括肺泡蛋白沉積癥、卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎和彌漫性肺泡損傷或出血。

2.4 DABMatsue等[21]將以反復(fù)誤吸引起的細(xì)支氣管的慢性炎癥為特點(diǎn)的一組疾病稱(chēng)為DAB。有研究表明[22]，DAB最常見(jiàn)于有明確易感因素且有細(xì)支氣管炎的影像表現(xiàn)（持續(xù)性雙肺浸潤(rùn)）的青中年病人。DAB最常見(jiàn)的易感因素為胃食管反流病，其次是藥物濫用和吞咽困難。伴有持續(xù)性肺部癥狀的復(fù)發(fā)性肺炎的病人，抗菌治療對(duì)其無(wú)效，此時(shí)臨床應(yīng)警惕反復(fù)性誤吸的可能[22]。

DAB影像表現(xiàn)無(wú)特異性，與彌漫性泛細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)相似。典型的胸片表現(xiàn)包括：局限性或彌漫性小結(jié)節(jié)影及透亮影，氣腔實(shí)變相對(duì)少見(jiàn)[21]，局限性實(shí)變影不典型。呼氣相CT上可以見(jiàn)到段及亞段的氣體潴留[2]。HRCT上表現(xiàn)為小葉中心性微結(jié)節(jié)及樹(shù)芽影，反映了由反復(fù)誤吸引起的以細(xì)支氣管為中心的慢性炎癥[22-23]。與哮喘不同的是，這些病變常分布于兩肺下葉或兩肺的下垂部位。其他相關(guān)的影像表現(xiàn)包括：食管腫塊、食管裂孔疝或食管內(nèi)氣-液平。鑒別診斷的疾病比較廣泛，包括由其他因素引起的小氣道疾病，如感染性細(xì)支氣管炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、囊性纖維化、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病和膠原血管病。一些特征性的臨床表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎或慢性鼻竇炎，再結(jié)合支氣管擴(kuò)張和黏液栓塞的影像表現(xiàn)，有助于縮小此病的鑒別診斷的范圍[2]。

2.5 異物誤吸異物誤吸最常見(jiàn)于兒童，牙齒和食物是最常見(jiàn)的誤吸物。成人發(fā)生異物誤吸通常伴有意識(shí)或吞咽功能障礙[24]，此類(lèi)病人最常誤吸半消化的蔬菜顆粒，如豆類(lèi)（豌豆、扁豆或蠶豆），引起的肺炎稱(chēng)之為扁豆誤吸性肺炎（lentil aspiration pneumonia），屬于肉芽腫性肺炎的一種[14]。誤吸入較大異物時(shí)，可發(fā)生中心氣道的阻塞，從而出現(xiàn)窒息猝死；當(dāng)誤吸的異物較小時(shí)，可進(jìn)入遠(yuǎn)端支氣管，此時(shí)病程進(jìn)展會(huì)比較緩慢，最終會(huì)出現(xiàn)局灶性肺部炎癥的表現(xiàn)，如阻塞性肺不張[2]。

胸片通常表現(xiàn)為葉性或段性肺不張或肺過(guò)度充氣[8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[24]，80%異物誤吸病人的胸片未見(jiàn)確切異物征象。相對(duì)于胸片，CT對(duì)于病灶細(xì)節(jié)的顯示，從而確定吸入物的類(lèi)型和所在位置具有一定的優(yōu)越性。CT上可以見(jiàn)到支氣管內(nèi)異物，此時(shí)需與支氣管內(nèi)惡性腫瘤相鑒別；呼氣相CT上，受累肺段（葉）內(nèi)可出現(xiàn)氣體潴留。當(dāng)病程遷延致慢性支氣管梗阻，CT上可出現(xiàn)實(shí)變影（阻塞性肺炎）伴支氣管擴(kuò)張[8]。成人扁豆誤吸性肺炎在胸片上表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影（直徑1～3 mm）或網(wǎng)狀影，當(dāng)結(jié)節(jié)較大（直徑約1 cm）時(shí)，表現(xiàn)類(lèi)似于轉(zhuǎn)移性病變。HRCT上，扁豆誤吸性肺炎表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)，伴或不伴有樹(shù)芽征[2]，此時(shí)需與DAB相鑒別。其他CT表現(xiàn)包括一側(cè)的氣體潴留、梗阻后性肺不張、復(fù)發(fā)性肺炎、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張以及伴或不伴有胸腔積液[24]。

2.6 其他誤吸相關(guān)肺部綜合征支氣管擴(kuò)張癥是指由于支氣管壁的損傷造成支氣管徑不可逆性增寬，常見(jiàn)于支氣管梗阻合并感染的病人[8]。據(jù)文獻(xiàn)[25]報(bào)道，4%～8%的非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥病人（兒童更多見(jiàn)）是由于誤吸造成的，但其機(jī)制尚不明確。

機(jī)化性肺炎可以由多種病因造成，其中常見(jiàn)的且可能被漏診的病因就是誤吸。病變多分布于兩肺的基底段和外周帶，或是沿支氣管血管束分布。具有提示性意義的影像表現(xiàn)為“反暈征”（又稱(chēng)“環(huán)礁征”）[2]。

近乎淹溺（near-drowning）指淹沒(méi)于水中引起的嚴(yán)重窒息但并未致死[20]。由于水的滲透作用可致嚴(yán)重的肺功能不良和肺水腫，其嚴(yán)重程度取決于吸入水的量[2,14]。病人是否出現(xiàn)肺炎取決于誤吸水中含有的微生物成分[2]。輕者影像表現(xiàn)為肺門(mén)周?chē)哪ゲＡ芏扔埃瑖?yán)重時(shí)進(jìn)展為彌漫的肺部實(shí)變影[2,20]。

3 總結(jié)

綜上所述，誤吸可以引起一系列的肺部綜合征。一些誤吸具有特征性的影像表現(xiàn)，如：吸入性（感染性）肺炎常發(fā)生于吞咽困難的病人，常表現(xiàn)為局灶性下垂部位的支氣管肺段的浸潤(rùn)；吸入性（化學(xué)性）肺炎常在誤吸胃內(nèi)容物后引起，胸片可迅速出現(xiàn)實(shí)變影，片狀或斑片狀，好發(fā)于兩肺下垂部位。CT可對(duì)吸入異物引起氣道和肺實(shí)質(zhì)炎癥及其相關(guān)并發(fā)癥的整個(gè)疾病過(guò)程及累及范圍進(jìn)行全面的評(píng)估。因此，熟悉掌握以上綜合征的影像診斷及鑒別診斷，結(jié)合病人臨床資料，對(duì)疾病做出準(zhǔn)確診斷，以指導(dǎo)臨床診療、挽救病人生命具有重要意義。

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（收稿2016－01－06）

Imaging manifestation of aspiration-related pulmonary syndromes

LIANG Rong,HUA Minghui,ZHANG Zhang.

Department of Radiology,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin 300052,China

Aspiration is common and can result in a spectrum of pulmonary syndromes.Because the occurrence of aspiration is frequently occulted,making it easily underdiagnosed and misdiagnosed.Delayed or inappropriate treatment can result in exacerbation of diseases and even death.Integration of characteristic radiologic findings on X-ray and computed tomography（CT）and associated clinical context will facilitate accurate diagnosis of aspiration and aspiration-related pulmonary syndromes,which plays a important role in reducing disease mortality.The imaging features of several common aspiration syndromes were reviewed in the article.

Aspiration;Aspiration-related pulmonary syndromes；Tomography,X-ray computed

10.19300/j.2016.Z4072

R563；R814.4

A

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，天津300052

張璋，E-mail：filea1249@sina.com

*審校者

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81301217）；天津市應(yīng)用基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（14JCZDJC57000）