老年人心肌致密化不全的臨床特征及護(hù)理

邱玉芳，郝建國，李軼芳

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老年人心肌致密化不全的臨床特征及護(hù)理

邱玉芳，郝建國，李軼芳

Clinical features and nursing care of elderly patients with noncompaction of the ventricular myocardium

Qiu Yufang,Hao Jianguo，Li Yifang

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]總結(jié)老年人心肌致密化不全的臨床特征及護(hù)理觀察要點(diǎn)。[方法]回顧性分析12例老年人心肌致密化不全的臨床特征及護(hù)理效果。[結(jié)果]本組12例老年病人經(jīng)診療護(hù)理后，心力衰竭癥狀明顯改善，心律失常得以控制，未發(fā)生血栓事件。[結(jié)論]盡管老年人的心肌致密化不全臨床特征個(gè)體差異大，但通過精心治療和護(hù)理后均可有效控制病人心力衰竭、心律失常及血栓栓塞臨床癥狀。

關(guān)鍵詞：心肌致密化不全；臨床特征；護(hù)理；心力衰竭；心律失常；血栓栓塞

心肌致密化不全(noncompaction of the ventricular myocardium，NVM) 是以心室內(nèi)異常粗大的肌小梁和交錯(cuò)的深隱窩為特征，正常心內(nèi)膜胚胎發(fā)育停止導(dǎo)致心肌小梁壓縮不全呈現(xiàn)海綿狀的一種罕見的先天性心肌病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童和成人甚至是老年人均可見NVM；有家族遺傳傾向，12%～50%的病人都有家族史；男性發(fā)病率高于女性；臨床上以心力衰竭、心律失常及體循環(huán)栓塞為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)將2013年10月—2015年9月在我院老年病科住院治療的12例NVM老年人臨床特征及護(hù)理介紹如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2013年10月—2015年9月在我院老年病科住院治療的12例NVM老年病人資料，男7例(58.3%)，女5例(41.7%)，年齡67歲～78歲(72.0歲±2.1歲)。心力衰竭6例(50.0%)，心律失常5例(41.7%)，無癥狀1例(8.3%)。NVM目前尚無特效治療方法，主要針對(duì)心力衰竭、心律失常及血栓栓塞三大臨床表現(xiàn)進(jìn)行診治。對(duì)本組6例心力衰竭病人通過強(qiáng)心、利尿、改善心肌代謝等藥物治療，心功能均得到明顯改善。5例心律失常病人通過應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮及鉀鎂合劑等抗心律失常藥物治療，心律失常得到控制。無一例發(fā)生血栓栓塞，12例均好轉(zhuǎn)出院，住院時(shí)間18 d～25 d(21.0 d±3.4 d)。隨訪過程中，失訪2例，10例病人平均隨訪8.32個(gè)月，其中5例因呼吸困難、心悸、水腫多次住院治療，2例行永久性起搏器植入術(shù)，1例病情平穩(wěn)，2例因惡性心律失常而發(fā)生心源性猝死。

1.2臨床特征

1.2.1臨床表現(xiàn)NVM臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常及體循環(huán)栓塞三大臨床表現(xiàn)；病人出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、頭暈、暈厥、水腫、心臟雜音及栓塞引起的言語不清、肢體活動(dòng)障礙等，其他還有猝死、特殊面容、發(fā)紺、生長(zhǎng)受限等。

1.2.1.1心力衰竭心力衰竭是NVM病人就診的主要原因，國外報(bào)道發(fā)生率為30%～73%[1]，國內(nèi)約有77.27%的病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于50%，存在不同程度心力衰竭表現(xiàn)的病人為66.2%。10%的病人無明顯癥狀，在體檢中發(fā)現(xiàn)[2]。超過66.7%的病人有心功能不全的癥狀，可有收縮和舒張功能不全。本組心力衰竭6例，其中4例病人因呼吸困難、水腫、胸憋、氣促入院，1例嗜睡、表情淡漠入院，1例因食欲缺乏、腹脹入院，心功能均為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)。

1.2.1.2心律失常NVM常有各種類型的心律失常。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為32%～41%[3]，其中25%的病人并發(fā)心房顫動(dòng)，47%的病人并發(fā)室性心動(dòng)過速，50%的病人發(fā)生心源性猝死，少數(shù)病人可發(fā)生陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。本組發(fā)生心律失常5例，其中4例病人發(fā)生心房顫動(dòng)，1例病人發(fā)生室性心動(dòng)過速。1.2.1.3血栓栓塞NVM血栓栓塞的發(fā)生率為4%～38%[1]，與心室內(nèi)血栓形成、收縮功能降低和心房顫動(dòng)有關(guān)，可引起系統(tǒng)性栓塞，如腦栓塞、肺栓塞和下肢靜脈血栓栓塞等。有研究提示，NVM并不是栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，只有當(dāng)NVM合并其他栓塞危險(xiǎn)因素(如心房顫動(dòng)、心力衰竭等)時(shí)才可能發(fā)生栓塞[4]。本組病例12例均未發(fā)生血栓栓塞，與樣本數(shù)量較少、住院觀察時(shí)間短或部分體循環(huán)栓塞未引起明顯的臨床癥狀有關(guān)。

1.2.2輔助檢查

1.2.2.1心電圖心電圖異常發(fā)生率非常高，且往往有多種改變，國外報(bào)道在88%～94%[3]，但無特異性。國內(nèi)為87.32%[5]，最常見為T波倒置和ST段下移、異常Q波、束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥大、心律失常等。本組12例病人均有心電圖異常，其中5例病人可見部分導(dǎo)聯(lián)ST段下移，3例病人T波倒置，2例傳導(dǎo)阻滯，1例心房顫動(dòng)，1例雙心室肥大。

1.2.2.2超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖目前被公認(rèn)為診斷NVM有重要價(jià)值且簡(jiǎn)便易行的方法，但與操作人員的甄別能力相關(guān)。本病心室腔內(nèi)可探及大量突出的肌小梁和深陷的小梁間隱窩，突起的肌小梁呈較規(guī)則的鋸齒狀改變，病變區(qū)域心室壁外層的心肌明顯變薄，呈中低回聲；而內(nèi)層強(qiáng)回聲的心肌疏松增厚，肌小梁組織豐富。橫切面可見心室內(nèi)部輪廓呈蜂窩狀改變。受累心室不同程度擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減低。本組7例病人左心室受累面積擴(kuò)大，其中合并左室后壁中下段2例，右心室受累2例，左室、左房增大1例，全心增大2例。左室射血分?jǐn)?shù)為(40±11)%。

1.2.2.3其他計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)及左室造影等也對(duì)診斷有較大價(jià)值。

1.3護(hù)理NVM是一種由于胚胎期心肌發(fā)育過程中心肌纖維及網(wǎng)狀組織的致密化過程受阻引起的心肌病，目前沒有特殊的治療方法，本病高風(fēng)險(xiǎn)人群為老年人，特點(diǎn)是年齡大、基礎(chǔ)疾病多、病程長(zhǎng)、多病共存等。因此，臨床護(hù)理首先以NVM的三大臨床表現(xiàn)為切入點(diǎn)，根據(jù)老年人的護(hù)理特點(diǎn)，提供更加合理、可行、有效、安全的護(hù)理措施。

1.3.1心理護(hù)理NVM臨床上較少見且預(yù)后不良，臨床癥狀重，如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心力衰竭等反復(fù)發(fā)作，病人心理負(fù)擔(dān)較重，缺乏信心，有焦慮、悲觀等情緒，老年人的情緒波動(dòng)大，認(rèn)知水平隨著年齡增大而呈降低趨勢(shì)，本組9例病人出現(xiàn)了不同程度的焦慮、悲觀情緒，其中4例拒絕治療要求出院。為此醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行了病例討論，請(qǐng)精神衛(wèi)生科床旁急會(huì)診，給予抗焦慮、鎮(zhèn)靜藥物治療，并進(jìn)行了一對(duì)一的心理疏導(dǎo)。護(hù)士通過多巡視、多接觸、多關(guān)注、多講解疾病的相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理的新進(jìn)展，使病人情緒穩(wěn)定，配合完成了整個(gè)治療護(hù)理，未發(fā)生意外事件。

1.3.2護(hù)理觀察要點(diǎn)NVM臨床表現(xiàn)無明顯特異性，主要與病理生理變化相關(guān)，其中以心力衰竭、心律失常及血栓栓塞為NVM的主要臨床表現(xiàn)。

1.3.2.1心力衰竭的觀察與護(hù)理心力衰竭是NVM主要并發(fā)癥，多見左心衰竭，晚期以收縮性心功能不全為主。本組6例出現(xiàn)心力衰竭，心功能均為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)。經(jīng)積極治療和護(hù)理，出院時(shí)6例病人心力衰竭癥狀及心功能明顯改善，未發(fā)生心力衰竭并發(fā)癥。①病情觀察：護(hù)士需掌握老年人心力衰竭的臨床特征，傾聽病人主述，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素。早期的精神癥狀多為失眠、焦慮不安或嗜睡、表情淡漠、呆滯等，這與心力衰竭時(shí)心臟排血量減少，腦細(xì)胞缺氧有關(guān)；心力衰竭癥狀易被掩蓋，因老年人常多病并存，癥狀多樣性，易掩蓋心力衰竭癥狀。護(hù)士應(yīng)關(guān)注老年人的心率與呼吸情況，如心率過快、心律不齊、呼吸困難、咳嗽等；老年人夜尿增多，夜間臥床休息，回心血量及心輸出量相對(duì)增多，引起夜尿增多，是心功能不全的標(biāo)志之一；出現(xiàn)消化道癥狀，如食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹，嚴(yán)重者嘔血、黑便等；肺部聽診出現(xiàn)哮鳴音或濕啰音，也是老年人心功能不全的表現(xiàn)。②護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)士遵醫(yī)囑給予低流量持續(xù)吸氧，心電圖及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，控制輸液速度，記錄24 h出入量，定期監(jiān)測(cè)體重，為利尿治療提供依據(jù)；定期檢測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡情況，防止低鉀血癥、低鈉血癥，保持大便通暢等。治療中重點(diǎn)防止洋地黃類藥物中毒、擴(kuò)血管藥物導(dǎo)致的低血壓反應(yīng)及利尿劑導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變和電解質(zhì)紊亂。

1.3.2.2心律失常的觀察與護(hù)理心律失常主要是由于心肌細(xì)胞自律性異常和心肌細(xì)胞缺血、缺氧而致，主要表現(xiàn)為心悸、氣促、心煩、失眠、胸悶、眩暈等癥狀，大多為致命性的室性心律失常，如室性心動(dòng)過速，也可為房性心律失常如心房顫動(dòng)，少數(shù)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。本組心房顫動(dòng)3例，室性期前收縮1例，傳導(dǎo)阻滯1例。①病情觀察：護(hù)士評(píng)估老年人心律失常的臨床特征，由于老年人血管硬化，心律失常時(shí)出現(xiàn)重要器官的供血不足，如冠狀動(dòng)脈供血不足出現(xiàn)心絞痛等。老年人易發(fā)心肺聯(lián)動(dòng)疾病，如呼吸困難、胸悶、心悸，甚至引發(fā)心絞痛，常?；ハ嘌谏w病情；腦動(dòng)脈供血不足出現(xiàn)頭暈、視物模糊、暈厥、失語、癱瘓、抽搐、口眼歪斜、昏迷等一過性或永久性的腦損害表現(xiàn)；腎血流量減少，出現(xiàn)腎動(dòng)脈供血不足的少尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)；腸系膜動(dòng)脈血流量降低痙攣產(chǎn)生胃腸道缺血的腹脹、腹痛、腹瀉，甚至發(fā)生出血、潰瘍或麻痹。②護(hù)理要點(diǎn)：定時(shí)測(cè)量病人生命體征，檢查心率、心律、脈率，時(shí)間要求在1 min以上；定時(shí)做心電圖，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，密切觀察有無乏力、胸悶、心悸、眩暈、抽搐等；進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，及時(shí)記錄不適癥狀及時(shí)間，以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及查找病因；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的病人需密切觀察心律、心率變化，判斷有無心動(dòng)過速、期前收縮、心房顫動(dòng)等心律失常發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理；應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，如靜脈注射胺碘酮注射液時(shí)盡量選擇粗大、彈性好的血管，因胺碘酮為酸性溶液對(duì)血管刺激性較大，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞引起靜脈炎。一般10 min～15 min推完，醫(yī)生應(yīng)床旁觀察有無竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)等不良反應(yīng)的發(fā)生；心律失常是導(dǎo)致猝死的重要原因，應(yīng)準(zhǔn)備搶救儀器，如除顫儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、臨時(shí)心臟起搏器、呼吸機(jī)等，準(zhǔn)備各種抗心律失常藥物和其他搶救藥品，熟練掌握心肺復(fù)蘇搶救技術(shù)，做好搶救準(zhǔn)備。

1.3.2.3血栓栓塞的觀察與護(hù)理NVM病人血栓栓塞源于粗大肌小梁間有多個(gè)隱窩間隙與心室腔相通，隱窩間血流緩慢，形成心室附壁血栓，栓子脫落，引起體循環(huán)栓塞，發(fā)生率為21%～38%[1]。一旦發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥其危險(xiǎn)性很大，一些研究推薦無論有無血栓均應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療。本組病例均未發(fā)生血栓栓塞現(xiàn)象，為預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生，10例病人服用阿司匹林，其中7例同時(shí)服用硫酸氫氯吡格雷片，2例服用華法林，12例病人均未發(fā)生出血現(xiàn)象。①病情觀察：血栓形成和栓塞的臨床表現(xiàn)及其后果取決于血栓的部位與大小。護(hù)士應(yīng)掌握各種栓塞的臨床特征，如冠狀動(dòng)脈血栓引起急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)；頸動(dòng)脈或腦動(dòng)脈血栓表現(xiàn)的偏癱、意識(shí)障礙；下肢深靜脈血栓導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淋巴水腫等。護(hù)士應(yīng)重視病人的主訴，如有無頭痛、頭暈、胸悶、胸痛、痰中帶血、腹痛等栓塞癥狀，觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及腹部體征、肢體末梢皮溫、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，發(fā)現(xiàn)異常即報(bào)告醫(yī)生，盡早判斷栓塞情況及時(shí)對(duì)癥處理。②護(hù)理要點(diǎn)為休息、活動(dòng)與體位：早期血栓，抬高患肢，需絕對(duì)臥床休息，防止血栓脫落。進(jìn)行血栓溶栓治療后的穩(wěn)定期可以適當(dāng)活動(dòng)；進(jìn)食高蛋白、高纖維、低脂飲食，保持大便通暢；使用溶栓藥物、抗凝治療期間應(yīng)檢測(cè)凝血時(shí)間，避免用量過大而出血。護(hù)士需密切觀察病人口腔、鼻腔、皮膚、消化道、泌尿道等有無出血癥狀。監(jiān)測(cè)病人凝血功能，重點(diǎn)是服用華法林病人，住院期間均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整華法林用量。向病人介紹增強(qiáng)、降低華法林抗凝效果的藥物和食物種類，教會(huì)病人自我觀察和預(yù)防出血的方法；注意保暖，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成其他部位栓塞，如肺動(dòng)脈栓塞。

1.3.3關(guān)愛護(hù)理關(guān)愛是人類生存、健康和提高病人適應(yīng)能力及促進(jìn)康復(fù)的重要因素。①改善護(hù)士服務(wù)態(tài)度：做到服務(wù)周到、態(tài)度溫和、重視和尊重病人、高度的責(zé)任感等；②提高護(hù)士服務(wù)技術(shù)：過硬、熟練、精準(zhǔn)；③提高護(hù)士密切觀察病情的能力，需要時(shí)及時(shí)給予幫助和監(jiān)測(cè)病情；④提供以人為本、關(guān)愛生命價(jià)值的護(hù)理服務(wù)。倡導(dǎo)讓關(guān)愛行為滲透到每個(gè)護(hù)理行為中去，使老年病人感受到子女般的關(guān)愛、尊重和敬畏。

1.3.4健康教育NVM的預(yù)后取決于病人的心臟狀況，臨床表現(xiàn)或?yàn)殚L(zhǎng)期無癥狀、或?yàn)槎唐趦?nèi)因進(jìn)行性心力衰竭而死亡、或?yàn)槭倚孕穆墒С６馈Ｒ虼?，?duì)病人及家屬進(jìn)行健康宣教，將提高其疾病防控能力，提升生活質(zhì)量，改善預(yù)后及存活率。①講解NVM的防治保健知識(shí)及臨床治療新進(jìn)展、新觀念、新技術(shù)，使病人及家屬有一個(gè)全面、正確、客觀的認(rèn)識(shí)，配合接受長(zhǎng)期治療。②強(qiáng)調(diào)避免各種誘發(fā)因素，如各種感染、負(fù)性情緒、勞累、便秘等，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。③定期門診復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖、電解質(zhì)、凝血功能，觀察有無出血跡象，學(xué)會(huì)自測(cè)脈搏，記錄24 h尿量，如有異常及時(shí)就診。④講解服藥的重要性，教會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，不得隨意增減或中斷用藥。⑤定期進(jìn)行電話隨訪，建議直系家屬進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的篩查，盡可能做到早診斷、早治療，避免和減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善預(yù)后。

2小結(jié)

NVM是一種由于心肌在胚胎期發(fā)育不良所致的先天性心臟畸形，主要特點(diǎn)是臨床病例少、無特異性、誤診漏診率較高、沒有特殊治療、有癥狀者較無癥狀者預(yù)后不良。因此，及時(shí)準(zhǔn)確診斷，積極采取對(duì)癥治療護(hù)理，可改善NVM病人的預(yù)后。本組病例根據(jù)各自的臨床特征，通過強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗心律失常、抗凝等治療和護(hù)理，均好轉(zhuǎn)出院。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-11-03；修回日期：2016-04-10)

中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.037

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05B-1767-03

作者簡(jiǎn)介邱玉芳，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；郝建國單位：046200，山西省襄垣縣虒亭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院；李軼芳單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。