• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看

    404 Not Found


    nginx
    404 Not Found

    404 Not Found


    nginx
    404 Not Found

    404 Not Found


    nginx
    404 Not Found

    404 Not Found


    nginx
    404 Not Found

    404 Not Found


    nginx
    404 Not Found

    404 Not Found


    nginx

    可即時(shí)監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管在老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用的臨床觀查

    2016-03-10 07:46:04張秋雷劉琦然周升柱劉國梁王澤平劉鐵成
    關(guān)鍵詞:套囊雙腔插管

    張秋雷,劉琦然,周升柱,張 奇,岳 靜,劉國梁,路 暢,王澤平,劉鐵成*

    (1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130041;2.延邊大學(xué)醫(yī)療系2012級(jí),吉林 延吉133000;

    3.吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130012)

    ?

    可即時(shí)監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管在老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用的臨床觀查

    張秋雷1,劉琦然2,周升柱1,張奇3,岳靜1,劉國梁1,路暢1,王澤平1,劉鐵成1*

    (1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130041;2.延邊大學(xué)醫(yī)療系2012級(jí),吉林 延吉133000;

    3.吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130012)

    摘要:目的探討可即時(shí)監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管在老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用是否具有優(yōu)越性。方法選擇擬于全身麻醉下行雙腔氣管導(dǎo)管插管的開胸手術(shù)的老年病人60例,ASA Ⅱ-Ⅲ 級(jí),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為可即時(shí)監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管組( 實(shí)驗(yàn)組,A組)和普通雙腔管組(對(duì)照組,B組),每組30例。結(jié)果兩組患者一般資料的比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T2及T6兩時(shí)點(diǎn)B組患者M(jìn)AP升高的幅度明顯高于A組(P<0.05),T6時(shí)點(diǎn)B組HR升高較A組明顯(P<0.05),兩組患者T1-T6時(shí)點(diǎn)的SpO2、PetCO2值與T0時(shí)點(diǎn)比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);B組術(shù)中發(fā)生氣道峰壓 >30 cmH20的患者例數(shù)顯著高于A組 (P<0.05);麻醉后24 h B組與A組比較氣管內(nèi)徑較麻醉前變小更顯著(P<0.05);B組發(fā)生聲帶麻痹的患者例數(shù)明顯多于A組(P<0.05)。結(jié)論可即時(shí)監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管可以安全、有效地應(yīng)用于行開胸手術(shù)的老年患者,術(shù)中無發(fā)生氣管破裂者,術(shù)后氣管狹窄等并發(fā)癥少見。

    關(guān)鍵詞:可即時(shí)監(jiān)測壓力式氣管導(dǎo)管;開胸手術(shù);氣道峰壓

    (ChinJLabDiagn,2016,20:0231)

    隨著全身麻醉氣管插管術(shù)在外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用增多,全身麻醉儼然已成為當(dāng)今更安全、更穩(wěn)定的麻醉方法之一。但因行氣管導(dǎo)管插管操作,隨之而來的氣道并發(fā)癥也逐漸增多[1],尤其是需要行雙腔氣管導(dǎo)管插管術(shù)的開胸手術(shù)病人,嚴(yán)重者甚至發(fā)生氣管狹窄、氣管破裂[2],嚴(yán)重危害醫(yī)療安全。因此,研發(fā)一種能夠及時(shí)、有效監(jiān)測充氣套囊對(duì)氣道壓力的裝置,有助于減少插管期間氣道并發(fā)癥的發(fā)生,既保障患者圍術(shù)期安全,又為雙腔氣管插管術(shù)操作提供科學(xué)的技術(shù)支持。

    1材料與方法

    1.1一般資料選擇擬行開胸手術(shù)的65-80歲老年患者60例。ASAⅡ-Ⅲ級(jí),隨機(jī)分為2組,實(shí)驗(yàn)組(A組):應(yīng)用可即時(shí)監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管,對(duì)照組(B組):應(yīng)用普通雙腔氣管導(dǎo)管組(Covidien IIc),每組30例。皆為經(jīng)口明視插管,氣管導(dǎo)管套囊均為高容低壓型。所選試驗(yàn)對(duì)象均為手術(shù)時(shí)間超過5小時(shí)者,術(shù)前與患者充分告知該實(shí)驗(yàn)相關(guān)步驟,取得患者理解與同意,并簽署知情同意書。病例入選標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前閱讀患者后前位X線胸片,頭頸部及氣管解剖形態(tài)無異常者②術(shù)前評(píng)估改良Mallampati氣道分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)者③患者一般狀態(tài)尚可,術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能無異常,無嚴(yán)重心臟疾?、軣o藥物過敏史⑤無異常手術(shù)麻醉史者。麻醉機(jī)為Drager Primus,監(jiān)護(hù)儀為PHILIPS MP70。

    1.2麻醉方法

    患者入室即開通靜脈通路,連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏血氧飽和度等。行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺及測壓,兩組患者均采取相同的麻醉誘導(dǎo)和維持方案。麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、芬太尼3-4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。經(jīng)口明視下氣管插管,經(jīng)纖維支氣管鏡(OLYMPUS)調(diào)整雙腔氣管導(dǎo)管至恰當(dāng)位置后行機(jī)械通氣,常規(guī)行中心靜脈穿刺。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼作為麻醉維持用藥,并間斷追加芬太尼和肌松藥。在誘導(dǎo)后、翻身擺體位后、插管后1 h、插管后3 h、插管后5 h分別校正導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力:A組以壓力達(dá)到兩壓力指示區(qū)域之間為宜,B組通過臨床經(jīng)驗(yàn)以指感法判斷氣囊壓力,套囊內(nèi)注入以通氣過程中不漏氣時(shí)的最小氣量為標(biāo)準(zhǔn)。所有患者在術(shù)畢均蘇醒完全后拔管,且拔管前常規(guī)給予阿托品、新斯的明以拮抗殘余肌松藥的作用,給予氟馬西尼拮抗苯二氮卓類藥物的殘余作用。

    1.3觀察指標(biāo)

    (1)誘導(dǎo)前(T0)、插管后5 min(T1)、翻身側(cè)臥位(T2)、插管后1 h(T3)、插管后3 h(T4)、插管后5 h(T5)、翻身仰臥位(T6),分別測定兩組患者在以上不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、 HR、SpO2及PetCO2。

    (2)記錄術(shù)中嗆咳、喉痙攣、氣道漏氣、氣道峰壓Paw>30 cmH20等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

    (3)分別于麻醉前及麻醉后24小時(shí)查看患者后前位X線胸片,平鎖骨水平即聲門下測定氣管內(nèi)徑,以判斷有無氣管黏膜壓迫致氣管狹窄者。

    (4)記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h患者發(fā)生咽喉痛、聲音嘶啞、聲帶麻痹等不良反應(yīng)的情況。

    2結(jié)果

    2.1兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量的比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    ±s)

    2.2兩組患者于T0-T6時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、PetCO2的變化 (詳見圖1-3。)插管后5 min(T1)兩組患者M(jìn)AP均較誘導(dǎo)前(T0)明顯降低,翻身側(cè)臥位后(T2)及翻身仰臥位(T6)兩個(gè)時(shí)點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP均有升高,且B組升高的幅度明顯高于A組(P<0.05)見圖1。

    T1時(shí)刻HR與T0時(shí)刻比較明顯降低,T2時(shí)刻B組患者HR較T1時(shí)刻升高顯著,T6時(shí)刻與A組比較,B組患者的HR升高明顯(見圖2)。

    兩組患者在T1-T6時(shí)點(diǎn)的SpO2及PetCO2值與T0比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見圖3。

    2.3兩組患者術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況見表2。

    B組術(shù)中發(fā)生嗆咳、喉痙攣及氣道漏氣者多于A組,且B組術(shù)中發(fā)生氣道峰壓 >30 cmH20的患者例數(shù)顯著高于A組 (P<0.05)。

    圖1 兩組患者T0-T6時(shí)點(diǎn)MAP的變化

    圖2 兩組患者T0-T6時(shí)點(diǎn)HR的變化

    圖3 兩組患者T0-T6時(shí)點(diǎn)SpO2、PetCO2的變化

    組別例數(shù)嗆咳喉痙攣氣道漏氣Paw>30cmH20A組302(6.7%)003(10%)B組304(13.3%)2(6.7%)3(10%)7(23.3%)

    2.4兩組患者于麻醉前及麻醉后24 h聲門下氣管內(nèi)徑的變化見圖4。

    麻醉前兩組患者聲門下氣管內(nèi)徑的測量無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。麻醉后24 h兩組患者的氣管內(nèi)徑較麻醉前均有變小,B組較A組變化更顯著(P<0.05)。

    2.5兩組在術(shù)后發(fā)生咽喉痛、聲音嘶啞、聲帶麻痹的患者例數(shù)的比較見表3。

    兩組術(shù)后發(fā)生咽喉痛的患者均為3例,發(fā)生聲音嘶啞者B組多于A組。B組發(fā)生聲帶麻痹的患者例數(shù)明顯多于A組(P<0.05)。

    圖4 麻醉前及麻醉后24小時(shí)聲門下氣管內(nèi)徑的測定結(jié)果

    時(shí)間點(diǎn)咽喉痛A組B組聲音嘶啞A組B組聲帶麻痹A組B組術(shù)后6h332402術(shù)后12h121201術(shù)后24h110001術(shù)后48h010000

    3討論

    近年來隨著工業(yè)化的快速發(fā)展,人們的生活環(huán)境面臨著日益嚴(yán)峻的考驗(yàn),在我國以肺部腫瘤為首的呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)人類健康造成諸多困擾,治療以腫瘤切除術(shù)為主。隨著胸腔手術(shù)的發(fā)展,要求術(shù)中將兩肺分隔從而能夠進(jìn)行單肺通氣,而雙腔氣管插管術(shù)是大多數(shù)胸科手術(shù)病人首選的肺分隔技術(shù)。全麻下氣管插管機(jī)械通氣期間,導(dǎo)管套囊有助于氣道的封閉、固定導(dǎo)管提高氣道密閉性、避免口咽腔內(nèi)分泌物以及因反流誤吸產(chǎn)生的胃內(nèi)容物等進(jìn)入氣管及下級(jí)氣道,能夠保證良好的肺通氣并降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。而對(duì)導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力進(jìn)行監(jiān)測的方法經(jīng)歷了多年的演變,包括(1)指感法 憑經(jīng)驗(yàn)用手指感覺導(dǎo)管外壓力指示小氣囊以判斷套囊壓力[4](2)最小封閉壓力法 在套囊內(nèi)注入最小量的氣體以求達(dá)到最佳的氣道封閉 (3)氣囊測壓表法 利用專用測壓表測定氣囊內(nèi)壓力 (4)可即時(shí)監(jiān)測壓力式氣管導(dǎo)管。本研究中比較了新近研發(fā)的可即時(shí)監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管和傳統(tǒng)指感法校正套囊內(nèi)壓力在臨床研究中的應(yīng)用。

    本試驗(yàn)研究結(jié)果顯示兩組患者的年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量的比較無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。由此可以排除因個(gè)體差異、尤其是手術(shù)時(shí)間過長導(dǎo)致的氣管導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜的影響。 插管后5 min兩組患者M(jìn)AP、HR均較誘導(dǎo)前明顯降低,說明全麻后達(dá)到一定麻醉深度,循環(huán)穩(wěn)定。Vyas D等人建議臨床上應(yīng)該以經(jīng)常性監(jiān)測套囊壓力為宜。而且套囊內(nèi)壓力受到多因素的影響,其中包括導(dǎo)管類型及型號(hào)、注氣量、患者體位的改變、導(dǎo)管留置時(shí)間等[5]。在翻身擺體位即T2、T6兩時(shí)點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP、HR均有升高,且B組升高的幅度明顯高于A組,說明體位的變化會(huì)影響氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力,甚至改變氣管導(dǎo)管在支氣管及主氣道的位置,從而造成對(duì)循環(huán)的影響。Efrati S1[6]等通過體外模擬實(shí)驗(yàn)研究證實(shí):持續(xù)的氣囊壓力監(jiān)測有助于判斷吸氣峰壓上升和氣管導(dǎo)管梗阻發(fā)生的情況和原因的分析,從而有助于避免導(dǎo)管梗阻的發(fā)生。T1-T6時(shí)點(diǎn)兩組患者的SpO2、PetCO2值與T0比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),說明術(shù)中兩組患者在誘導(dǎo)后、翻身擺體位后、插管后1 h、插管后3 h、插管后5 h分別通過不同方式校正導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力可以確?;颊叩耐夂脱鹾?,無氣道梗阻發(fā)生,確保了手術(shù)的順利進(jìn)行。長期帶管或長時(shí)間手術(shù)者,隨時(shí)間延長套囊內(nèi)壓力會(huì)逐漸降低,因此做到套囊內(nèi)壓力的即時(shí)監(jiān)測,使套囊內(nèi)壓力維持最佳水平可防止術(shù)中導(dǎo)管漏氣的發(fā)生,對(duì)長時(shí)間留置導(dǎo)管者意義重大。Morris LG1等人通過比較兩種不同的氣囊壓力監(jiān)測方法,強(qiáng)調(diào)了長期帶管者進(jìn)行導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測的重要性[7],同時(shí)Guyton[8]等人證實(shí)即使套囊充盈良好、壓力適中,但吸氣峰壓過高仍會(huì)導(dǎo)致呼吸道粘膜受壓、缺血甚至壞死,還提示導(dǎo)管可能插入位置過深,亦使氣道及肺泡擴(kuò)張的壓力升高甚至導(dǎo)致氣胸、縱膈氣腫等氣壓傷的發(fā)生。對(duì)本研究術(shù)中并發(fā)癥的比較中發(fā)現(xiàn):B組術(shù)中發(fā)生嗆咳、喉痙攣及氣道漏氣者多于A組,且B組術(shù)中發(fā)生氣道峰壓 >30 cmH20的患者例數(shù)顯著高于A組(P<0.05),說明可即時(shí)監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管與傳統(tǒng)指感法校正套囊壓力相比具有更確切的氣道密閉性,發(fā)生嗆咳、喉痙攣等氣道應(yīng)激反應(yīng)的情況更少見,同時(shí)有助于減少圍術(shù)期呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率。

    曾有案例報(bào)道:即使短時(shí)手術(shù),但導(dǎo)管選擇上內(nèi)徑過粗、吸氣峰壓過高、圍術(shù)期管理不善等都有可能導(dǎo)致聲門下黏膜缺血、水腫、壞死,從而導(dǎo)致通氣不足、反流、誤吸等諸多氣道并發(fā)癥[9]。本研究中麻醉前及麻醉后24小時(shí)查看患者X線胸片,在平鎖骨水平測定患者聲門下氣管內(nèi)徑值顯示:麻醉后24 h A組、B組患者的氣管內(nèi)徑均較麻醉前變小,說明行氣管插管后,導(dǎo)管套囊或多或少的均會(huì)對(duì)氣管黏膜、管壁造成影響。但B組較A組變化更顯著(P<0.05),說明新型的可即時(shí)監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管可很大程度上減少套囊壓力過大對(duì)氣管壁粘膜的壓迫及由此導(dǎo)致的氣道破裂、術(shù)后氣道狹窄等。全麻氣管內(nèi)插管時(shí)導(dǎo)管對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)的接觸、拔管時(shí)未充分放盡套囊內(nèi)氣體以及插管操作粗暴等,可能造成關(guān)節(jié)囊松弛、滑液增多、關(guān)節(jié)囊積血和運(yùn)動(dòng)功能障礙,進(jìn)而導(dǎo)致聲帶運(yùn)動(dòng)不良和聲音嘶啞等氣道并發(fā)癥[10]。曾有人證實(shí)全麻后咽喉痛、聲音嘶啞、一過性聲帶麻痹等氣道并發(fā)癥可能與術(shù)中氣管導(dǎo)管的氣囊壓迫有關(guān)[11]。對(duì)本研究中術(shù)后并發(fā)癥的比較示:咽喉痛在兩組均有發(fā)生,B組中發(fā)生聲音嘶啞者較A組多,同時(shí)B組中發(fā)生聲帶麻痹的患者例數(shù)明顯多于A組(P<0.05)。進(jìn)一步說明了可即時(shí)監(jiān)測壓力式氣管導(dǎo)管對(duì)氣道產(chǎn)生的不良影響更少。

    綜上所述,可即時(shí)監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管作為新型氣管導(dǎo)管,可即時(shí)顯示充氣套囊壓力,術(shù)中對(duì)循環(huán)影響輕微,可減少氣管破裂等氣道不良反應(yīng)的發(fā)生,可安全有效地應(yīng)用于行開胸手術(shù)的老年患者,值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

    參考文獻(xiàn):

    [1]Chen EH,Logman ZM,Glass PS,et al.A case of tracheal injury after emergent endotracheal intubation;a review of literature and causualities[J].Anesth Analg,2001,93(5):1270.

    [2]黃才耀,林青山.雙腔氣管插管致氣管破裂一例.臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(12):964-965.

    [3]Efrati S,Deutsch I,Antonelli M,et al.Ventilator-associated pneu-monia:current status and future recommendations[J].J Clin Monit Comput.2010,24(2):161.

    [4]Wujtewicz MA,Sawicka W,Owczuk R,et al.Tracheal tube cuff pressure depends on the anaesthesiologist's experience.A follow-up study[J].Anestezjol Intens Ter,2009,41(4):205.

    [5]Vyas D,Inweregbu K,Pittard A.Measurement of Tracheal Tube Cuff Pressure in Critical Care[J].Anaesthesia.2002,57(3):275.

    [6]Efrati S1,Deutsch I,Gurman GM,et al.Tracheal pressure and endotracheal tube obstruction can be detected by continuous cuff pressure monitoring:in vitro pilot study.Intensive Care Med.2010,36(6):984.

    [7]Morris LG1,Zoumalan RA,Roccaforte JD,et al.Monitoring tracheal tube cuff pressures in the intensive care unit:a comparison of digital palpation and manometry.Ann Otol Rhinol Laryngol,2007,16(9):639.

    [8]Guyton DC,Barlow MR.Influence of Airway Pressure on Minimum Occlusive Endotracheal Tube Cuff Pressure[J].Crit Care Med,1997,25(1):91.

    [9]Silva MJ,Aparicio J,Mota T,et al.Ischemic subglottic damage fol-lowing a short-time intubation[J].Eur J Emerg Med,2008,15(6):351.

    [10]Paulsen FP1,Jungmann K,Tillmann BN.The cricoarytenoid joint capsule and its relevance to endotracheal intubation.Anesth Analg.2000,90(1):180.

    [11]Mandoe H,Nikolajsen L,Lintrup U,et al.Sore throat after endotracheal intubation.Anesth Analg.1992,74:897.

    Clinical observation of real-time monitoring of pressure type Endotracheal tube on the application of perioperative period in elderly patients with thoracotomy surgeryZHANGQiu-lei1,LIUQi-ran2,ZHOUSheng-zhu1,etal.(1.2ndHospitalofJilinUniversity,Changchun130041,China;2.YanbianUniversityofClinicalGrade2012,Yanji133000,China;3.TumorHospitalofJilinProvince,Changchun130012,China)

    Abstract:ObjectiveTo investigate the advantage of real-time monitoring of pressure type endotracheal tube on the application of perioperative period in elderly patients with thoracotomy surgery.MethodsScheduled for elective radical operation for thoracotomy surgery,sixty elderly patients were randomized into two groups (n=30 each),ASA grade Ⅱ-Ⅲ,such as real-time monitoring of pressure type endotracheal tube group (group A) and ordinary double lumen tube group(group B).Resultsthere were no significant differences between the two groups of patients with general information(P>0.05);The patients in group B with MAP elevated significantly higher than that in group A at T2 and T6(P<0.05),HR of patients in group B increased obviously than in group A at T6(P<0.05),the comparison of SpO2and PetCO2in two groups at T1-T6 have no significant statistical significance with T0 point(P>0.05);the number of patients with airway peak pressure >30 cmH20 in group B was more than group A(P<0.05);The pipe diameter of two groups in 24 h after anesthesia were smaller than preanesthesia and the pipe diameter of group B was significantly smaller compared with group A;the patients of vocal cord paralysis in group B were significantly more than those in group A (P<0.05).Conclusionelderly patients with monitoring pressure immediately type endotracheal tube can be safely,effectively applied to thoracotomy surgery,without the occurrence of tracheal rupture during operation,the postoperative complications such as tracheal stenosis were rarely.

    Key words:real-time monitoring of pressure type endotracheal tube,thoracotomy surgery;peak airway pressure

    (收稿日期:2015-07-18)

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

    中圖分類號(hào):R614.2

    文章編號(hào):1007-4287(2016)02-0231-05

    *通訊作者

    基金項(xiàng)目:吉林省科技廳社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目(20110439)

    猜你喜歡
    套囊雙腔插管
    羊雙腔吸蟲病的臨床特征、診斷與防治措施
    雙腔中心靜脈導(dǎo)管沖封管連接器的制作與臨床應(yīng)用
    Beagle犬頸外靜脈解剖特點(diǎn)及插管可行性
    錐形套囊氣管導(dǎo)管臨床應(yīng)用研究進(jìn)展
    急診科氣管插管患者套囊壓力水平及其影響因素分析
    不同套囊充氣方法對(duì)于ICU氣管插管患者撤機(jī)后并發(fā)癥的影響
    人工氣道套囊壓力管理的研究進(jìn)展
    深昏迷患者應(yīng)用氣管插管的急診急救應(yīng)用研究
    雙腔管插入操作者手衛(wèi)生依從性護(hù)理干預(yù)效果觀察
    自制雙腔T管在膽道探查術(shù)后的應(yīng)用體會(huì)
    404 Not Found

    404 Not Found


    nginx
    404 Not Found

    404 Not Found


    nginx
    404 Not Found

    404 Not Found


    nginx
    404 Not Found

    404 Not Found


    nginx
    404 Not Found

    404 Not Found


    nginx
    少妇人妻久久综合中文| 黄色怎么调成土黄色| 青草久久国产| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 国产日韩欧美视频二区| av网站在线播放免费| 久久久久久久大尺度免费视频| 有码 亚洲区| 午夜av观看不卡| 亚洲欧美成人精品一区二区| 久久久久久久久免费视频了| 久久精品国产亚洲av高清一级| 三上悠亚av全集在线观看| 久久ye,这里只有精品| 男的添女的下面高潮视频| 一级爰片在线观看| 黄色视频在线播放观看不卡| 欧美国产精品一级二级三级| 岛国毛片在线播放| 青春草国产在线视频| 青青草视频在线视频观看| 黄片无遮挡物在线观看| 国产探花极品一区二区| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 青春草亚洲视频在线观看| 久久精品亚洲av国产电影网| 久久狼人影院| av女优亚洲男人天堂| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 尾随美女入室| 中文字幕亚洲精品专区| 黄色毛片三级朝国网站| 国产有黄有色有爽视频| 午夜激情av网站| 高清av免费在线| 男女边摸边吃奶| 久久久精品免费免费高清| 亚洲四区av| 国产亚洲欧美精品永久| 麻豆av在线久日| 亚洲在久久综合| 久久人人97超碰香蕉20202| 久久国内精品自在自线图片| 少妇的丰满在线观看| 亚洲精品自拍成人| 欧美黄色片欧美黄色片| 欧美日韩亚洲高清精品| 久久 成人 亚洲| 一本色道久久久久久精品综合| 天堂中文最新版在线下载| 日韩视频在线欧美| a 毛片基地| 黄片播放在线免费| 免费观看a级毛片全部| 亚洲色图综合在线观看| 波多野结衣一区麻豆| 高清视频免费观看一区二区| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 丰满少妇做爰视频| 大片电影免费在线观看免费| 午夜福利网站1000一区二区三区| 午夜福利乱码中文字幕| 一区二区三区激情视频| 99九九在线精品视频| 97在线视频观看| 丝袜人妻中文字幕| 大香蕉久久网| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 欧美激情高清一区二区三区 | 亚洲av电影在线进入| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 国产熟女午夜一区二区三区| 有码 亚洲区| 亚洲欧美一区二区三区久久| 飞空精品影院首页| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 在线观看免费高清a一片| 春色校园在线视频观看| 国产成人aa在线观看| 九色亚洲精品在线播放| 一本大道久久a久久精品| 国产精品人妻久久久影院| 一级,二级,三级黄色视频| 在线天堂中文资源库| 极品少妇高潮喷水抽搐| 午夜福利影视在线免费观看| 久久影院123| 中国三级夫妇交换| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 一本色道久久久久久精品综合| 午夜av观看不卡| 男女下面插进去视频免费观看| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 国产一区有黄有色的免费视频| a级毛片黄视频| 综合色丁香网| 欧美精品国产亚洲| 久久久久精品久久久久真实原创| 男女下面插进去视频免费观看| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 亚洲伊人色综图| 美女国产高潮福利片在线看| 精品第一国产精品| 欧美bdsm另类| 亚洲精品aⅴ在线观看| 欧美日本中文国产一区发布| 午夜精品国产一区二区电影| videossex国产| 99久久中文字幕三级久久日本| 美女大奶头黄色视频| 亚洲成色77777| 蜜桃在线观看..| 亚洲伊人色综图| 99热全是精品| 一本久久精品| 丰满少妇做爰视频| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 中文字幕av电影在线播放| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 色婷婷av一区二区三区视频| 日韩av不卡免费在线播放| 国产一区二区激情短视频 | 亚洲国产精品一区三区| 国产国语露脸激情在线看| 亚洲av欧美aⅴ国产| av有码第一页| 午夜免费男女啪啪视频观看| 免费黄频网站在线观看国产| 欧美精品亚洲一区二区| av国产精品久久久久影院| 亚洲国产欧美在线一区| 欧美人与性动交α欧美精品济南到 | 啦啦啦视频在线资源免费观看| 七月丁香在线播放| 久久99蜜桃精品久久| 婷婷色综合大香蕉| 黄频高清免费视频| 在线天堂中文资源库| 国产又爽黄色视频| 黄色 视频免费看| 水蜜桃什么品种好| 我要看黄色一级片免费的| 久久99热这里只频精品6学生| 十八禁网站网址无遮挡| 亚洲一区中文字幕在线| 日韩免费高清中文字幕av| 毛片一级片免费看久久久久| 中文字幕人妻熟女乱码| 日本av免费视频播放| 亚洲精品aⅴ在线观看| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 黄色配什么色好看| 日韩在线高清观看一区二区三区| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 边亲边吃奶的免费视频| 免费高清在线观看视频在线观看| 日韩人妻精品一区2区三区| 黄色一级大片看看| 久久久欧美国产精品| 天天影视国产精品| 国产乱人偷精品视频| 韩国精品一区二区三区| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 人妻少妇偷人精品九色| 我要看黄色一级片免费的| 丰满少妇做爰视频| 好男人视频免费观看在线| 中文字幕av电影在线播放| 久久ye,这里只有精品| 两个人看的免费小视频| 色视频在线一区二区三区| 久久99热这里只频精品6学生| 亚洲精品久久午夜乱码| 一区二区三区四区激情视频| 久久99热这里只频精品6学生| 青青草视频在线视频观看| 午夜免费鲁丝| 午夜免费鲁丝| 国产成人免费无遮挡视频| 好男人视频免费观看在线| 国产在视频线精品| 五月天丁香电影| 午夜激情av网站| a 毛片基地| 久久精品久久久久久久性| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 热re99久久精品国产66热6| 国产精品久久久久久精品古装| 中文字幕制服av| 999久久久国产精品视频| 久久人人97超碰香蕉20202| 十八禁高潮呻吟视频| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 亚洲三级黄色毛片| 999久久久国产精品视频| 色婷婷久久久亚洲欧美| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 日韩中字成人| 亚洲国产日韩一区二区| 久久久精品区二区三区| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 亚洲美女黄色视频免费看| 日韩在线高清观看一区二区三区| 国产亚洲一区二区精品| 色视频在线一区二区三区| 久久精品国产自在天天线| 成人亚洲精品一区在线观看| 国产精品久久久久久久久免| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 人成视频在线观看免费观看| 精品国产一区二区三区四区第35| 热99国产精品久久久久久7| 欧美精品国产亚洲| 老鸭窝网址在线观看| 国产精品一区二区在线观看99| 免费在线观看完整版高清| 国产精品不卡视频一区二区| kizo精华| 伦精品一区二区三区| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 久久鲁丝午夜福利片| 黑丝袜美女国产一区| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 中文字幕人妻丝袜制服| 日韩中字成人| 国产色婷婷99| 欧美中文综合在线视频| 美女福利国产在线| 婷婷色av中文字幕| 日日啪夜夜爽| 亚洲伊人色综图| 新久久久久国产一级毛片| 丁香六月天网| 欧美在线黄色| 欧美激情 高清一区二区三区| 在线天堂中文资源库| 欧美最新免费一区二区三区| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 精品国产乱码久久久久久男人| 亚洲一码二码三码区别大吗| 欧美精品一区二区大全| 大话2 男鬼变身卡| 亚洲第一区二区三区不卡| 国产av精品麻豆| 亚洲av日韩在线播放| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 少妇人妻久久综合中文| 亚洲精品国产一区二区精华液| 亚洲欧洲国产日韩| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 中国三级夫妇交换| 国产男人的电影天堂91| av网站在线播放免费| 欧美另类一区| 在线观看国产h片| 亚洲色图综合在线观看| 精品国产国语对白av| 一级毛片我不卡| 老司机影院成人| 九九爱精品视频在线观看| 在线观看免费视频网站a站| 尾随美女入室| 亚洲经典国产精华液单| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 交换朋友夫妻互换小说| 视频在线观看一区二区三区| 国产熟女午夜一区二区三区| 日韩精品有码人妻一区| 777米奇影视久久| 黄片播放在线免费| 热re99久久国产66热| a级毛片黄视频| 18禁观看日本| av在线老鸭窝| 日韩欧美一区视频在线观看| 成年人免费黄色播放视频| 性高湖久久久久久久久免费观看| 久久99一区二区三区| 成人黄色视频免费在线看| 十分钟在线观看高清视频www| 丰满迷人的少妇在线观看| 精品国产国语对白av| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 如何舔出高潮| 欧美在线黄色| 大香蕉久久网| 久久久久久久久久久久大奶| 美女主播在线视频| 精品久久蜜臀av无| av国产精品久久久久影院| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 少妇人妻精品综合一区二区| 国产精品久久久av美女十八| 日韩欧美一区视频在线观看| 性高湖久久久久久久久免费观看| 精品人妻偷拍中文字幕| 成人国产麻豆网| 国产精品免费大片| av在线播放精品| 国产老妇伦熟女老妇高清| 中文字幕制服av| 在线观看一区二区三区激情| 伦精品一区二区三区| 久久久久久久久久人人人人人人| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 亚洲熟女精品中文字幕| 亚洲内射少妇av| 亚洲国产精品一区三区| 日韩欧美精品免费久久| 最近2019中文字幕mv第一页| 久久精品国产a三级三级三级| 1024香蕉在线观看| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 免费人妻精品一区二区三区视频| 日本wwww免费看| 国产精品一区二区在线不卡| 久久午夜福利片| 热re99久久精品国产66热6| 国产成人精品一,二区| 成人免费观看视频高清| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 亚洲av中文av极速乱| av免费在线看不卡| 看免费av毛片| 欧美日韩精品网址| 男人舔女人的私密视频| 热99久久久久精品小说推荐| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 久久青草综合色| 在线 av 中文字幕| 亚洲欧美一区二区三区国产| 日韩一区二区三区影片| 韩国高清视频一区二区三区| 97在线人人人人妻| 久久av网站| 欧美日本中文国产一区发布| 亚洲成人av在线免费| 在线看a的网站| 99香蕉大伊视频| 男女边吃奶边做爰视频| 午夜福利视频精品| 国产精品一二三区在线看| 伊人久久国产一区二区| 蜜桃在线观看..| 欧美最新免费一区二区三区| 边亲边吃奶的免费视频| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 青春草亚洲视频在线观看| av电影中文网址| 国产乱来视频区| 精品一品国产午夜福利视频| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 男的添女的下面高潮视频| 少妇人妻 视频| 国产av国产精品国产| 亚洲一区中文字幕在线| 欧美精品高潮呻吟av久久| 高清黄色对白视频在线免费看| 国产激情久久老熟女| 久久精品国产综合久久久| 婷婷成人精品国产| 亚洲欧美成人精品一区二区| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 国产成人免费观看mmmm| 卡戴珊不雅视频在线播放| 在线观看www视频免费| 999久久久国产精品视频| 黄片小视频在线播放| 欧美日韩成人在线一区二区| 欧美少妇被猛烈插入视频| www日本在线高清视频| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 捣出白浆h1v1| 波多野结衣一区麻豆| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 亚洲精品成人av观看孕妇| h视频一区二区三区| 亚洲av中文av极速乱| 国产成人精品婷婷| 男人爽女人下面视频在线观看| 国产精品久久久av美女十八| 精品国产乱码久久久久久男人| 国产一区二区在线观看av| 日韩欧美精品免费久久| 精品亚洲成a人片在线观看| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 看免费av毛片| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 国产高清不卡午夜福利| 国产午夜精品一二区理论片| 日韩伦理黄色片| 五月天丁香电影| 老女人水多毛片| 婷婷色综合大香蕉| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 国产在线免费精品| 亚洲综合色网址| 韩国精品一区二区三区| 亚洲国产精品一区二区三区在线| av国产精品久久久久影院| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 欧美日韩视频精品一区| 在线观看美女被高潮喷水网站| 日韩欧美一区视频在线观看| 成人国产av品久久久| 亚洲av在线观看美女高潮| 最近中文字幕2019免费版| 七月丁香在线播放| 国产精品99久久99久久久不卡 | 性高湖久久久久久久久免费观看| 最新中文字幕久久久久| 在线观看免费高清a一片| 国产精品 欧美亚洲| 人妻少妇偷人精品九色| 国产又色又爽无遮挡免| 大香蕉久久成人网| 成人漫画全彩无遮挡| 欧美成人午夜精品| 免费大片黄手机在线观看| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 午夜激情av网站| 亚洲精品美女久久av网站| 99热国产这里只有精品6| 国产av国产精品国产| 国产爽快片一区二区三区| 99国产综合亚洲精品| 女人精品久久久久毛片| 亚洲精品国产色婷婷电影| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 99热全是精品| 亚洲欧美色中文字幕在线| 国产精品二区激情视频| 免费观看av网站的网址| 精品午夜福利在线看| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 免费日韩欧美在线观看| 中文字幕亚洲精品专区| 在线观看一区二区三区激情| 人成视频在线观看免费观看| 成人影院久久| 999久久久国产精品视频| 免费观看在线日韩| 91久久精品国产一区二区三区| 中文字幕亚洲精品专区| 亚洲第一区二区三区不卡| 搡老乐熟女国产| 免费黄网站久久成人精品| 免费观看在线日韩| 久久ye,这里只有精品| 纯流量卡能插随身wifi吗| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 在线观看国产h片| 久久久久久久国产电影| 亚洲一码二码三码区别大吗| 天堂8中文在线网| 亚洲图色成人| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 色哟哟·www| 成人二区视频| 国产av精品麻豆| 一级毛片电影观看| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 丝袜美腿诱惑在线| 国产精品一区二区在线不卡| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| av.在线天堂| 国产精品一区二区在线不卡| 熟妇人妻不卡中文字幕| 制服丝袜香蕉在线| 天堂8中文在线网| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 日本爱情动作片www.在线观看| 涩涩av久久男人的天堂| 久久久亚洲精品成人影院| 国产av国产精品国产| 国产精品国产av在线观看| 啦啦啦在线观看免费高清www| 免费黄网站久久成人精品| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 欧美精品高潮呻吟av久久| 免费高清在线观看视频在线观看| 午夜91福利影院| 亚洲人成网站在线观看播放| 久久精品国产自在天天线| 97人妻天天添夜夜摸| 黄色配什么色好看| 美女扒开内裤让男人捅视频| 日韩免费av在线播放| 免费搜索国产男女视频| 在线观看免费高清a一片| 一区二区日韩欧美中文字幕| 黄色片一级片一级黄色片| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 色综合站精品国产| 亚洲精品国产色婷婷电影| 国产av在哪里看| a在线观看视频网站| 欧美国产精品va在线观看不卡| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 亚洲免费av在线视频| 亚洲三区欧美一区| а√天堂www在线а√下载| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 免费少妇av软件| 免费在线观看黄色视频的| 久久国产精品影院| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 色在线成人网| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 日韩精品中文字幕看吧| 久久精品人人爽人人爽视色| 中文字幕最新亚洲高清| 神马国产精品三级电影在线观看 | 成人三级黄色视频| 大香蕉久久成人网| 又黄又爽又免费观看的视频| 天堂√8在线中文| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 村上凉子中文字幕在线| 成人黄色视频免费在线看| 精品福利观看| 国产有黄有色有爽视频| 亚洲色图综合在线观看| 精品一区二区三卡| 亚洲人成伊人成综合网2020| 久久久久久免费高清国产稀缺| 亚洲av熟女| 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 国产野战对白在线观看| 麻豆av在线久日| 日韩免费高清中文字幕av| 国产亚洲欧美在线一区二区| 久久热在线av| 午夜福利欧美成人| 午夜精品久久久久久毛片777| 欧美精品啪啪一区二区三区| 长腿黑丝高跟| 性少妇av在线| 国产精品野战在线观看 | 视频区欧美日本亚洲| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 亚洲欧美一区二区三区久久| 国产精品98久久久久久宅男小说| 99re在线观看精品视频| avwww免费| 后天国语完整版免费观看| 色婷婷久久久亚洲欧美| 午夜福利在线免费观看网站| 国产精品一区二区在线不卡| 国产又爽黄色视频| 极品人妻少妇av视频| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| av超薄肉色丝袜交足视频| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产成人精品在线电影| 国产在线精品亚洲第一网站| av视频免费观看在线观看| 中出人妻视频一区二区| 91字幕亚洲| 在线观看免费午夜福利视频| 女同久久另类99精品国产91| 亚洲av熟女| 午夜福利影视在线免费观看| 久久久国产精品麻豆| 怎么达到女性高潮| 两个人免费观看高清视频| 大码成人一级视频| 日本五十路高清| 精品熟女少妇八av免费久了| 身体一侧抽搐| 亚洲五月婷婷丁香| 九色亚洲精品在线播放| 日本a在线网址| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 久久久久久久午夜电影 | 亚洲第一av免费看| 三级毛片av免费| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 91国产中文字幕| 夜夜看夜夜爽夜夜摸 | 久久久国产成人精品二区 | 欧美色视频一区免费| 在线观看www视频免费| 一边摸一边抽搐一进一小说| netflix在线观看网站| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 97碰自拍视频| 女警被强在线播放| 午夜视频精品福利| 欧美乱妇无乱码| 夜夜看夜夜爽夜夜摸 | 日本一区二区免费在线视频| 少妇粗大呻吟视频| 欧美日韩视频精品一区| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 国产亚洲精品久久久久5区| 亚洲一区二区三区不卡视频| 99精国产麻豆久久婷婷| 窝窝影院91人妻| 天堂动漫精品| 黑人欧美特级aaaaaa片| avwww免费| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 好男人电影高清在线观看| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 亚洲成人免费电影在线观看| 久久精品成人免费网站| 在线观看66精品国产|