病人體驗在護理質(zhì)量改進中的應(yīng)用進展

王成爽，趙梅珍，曾鐵英

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·科研綜述·

病人體驗在護理質(zhì)量改進中的應(yīng)用進展

王成爽，趙梅珍，曾鐵英

摘要：就病人體驗的內(nèi)涵、在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展以及在護理質(zhì)量改進中的應(yīng)用進行綜述，并提出其在國內(nèi)護理質(zhì)量改進研究中需要注意的事項，以期為構(gòu)建病人體驗的護理質(zhì)量標準和護理質(zhì)量改進策略提供建議。

關(guān)鍵詞：病人體驗；服務(wù)質(zhì)量；質(zhì)量改進；質(zhì)量標準；注意事項

Application progress on patients experience in nursing quality improvement

Wang Chengshuang,Zhao Meizhen,Zeng Tieying

(Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractIt reviewed the connotation of patients experience,development in medical field and its application in nursing quality improvement.It put forward the precautions in research of nursing quality improvements in China,in order to provide advices for constructing the nursing quality standard of patients experience and improvement strategies of nursing quality.

Key words patients experience;service quality;quality improvement;quality standard;precautions

病人體驗被認為是服務(wù)質(zhì)量的標志，是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果的重要指標，已成為照護質(zhì)量(quality of care)的主題之一[1]，與“以病人為中心”的護理主題相呼應(yīng)。病人體驗在醫(yī)療照護質(zhì)量測評和質(zhì)量改進中的應(yīng)用越來越廣泛。近年來，美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，JCI)將病人體驗作為醫(yī)療機構(gòu)評審的標準之一[2]；2015年我國衛(wèi)生計劃生育委員會和國家中醫(yī)藥管理局也開展了為期3年的“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動”計劃，改善病人就醫(yī)體驗，這就意味著病人體驗在照護質(zhì)量評價和改進中發(fā)揮著越來越重要的作用。目前，國內(nèi)涉及病人體驗對護理質(zhì)量的預測和改進的研究尚不多見。本文將近年來病人體驗在醫(yī)療護理質(zhì)量改進中的應(yīng)用和發(fā)展進行綜述，以期為構(gòu)建病人體驗的護理質(zhì)量標準和護理質(zhì)量改進策略提供建議。

1病人體驗的內(nèi)涵與發(fā)展

1.1病人體驗的內(nèi)涵病人體驗這一概念于二十世紀八九十年代提出[3]，迄今為止，國內(nèi)外學者對病人體驗還沒有統(tǒng)一的定義。新英國國民醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service Constitution)將好的病人體驗確定為照護質(zhì)量的基本要素[4]；Shale[5]認為病人體驗包含生理疾病體驗、服務(wù)體驗和疾病的生活體驗三個方面；美國Beryl協(xié)會則將病人體驗具體描述為：深受醫(yī)療機構(gòu)組織文化影響的所有的相互關(guān)系使病人產(chǎn)生對整個連續(xù)性照護的一種知覺感受，這其中涵蓋人際互動、組織文化、病人及其家庭感知以及體驗貫穿整個護理過程四方面核心內(nèi)容[6]。雖然病人體驗內(nèi)涵的具體內(nèi)容不一，學者們對病人體驗的看法也眾說紛紜，但多數(shù)學者更傾向于認為病人體驗具有以下特征：貫穿整個照護過程、注重病人和家庭的期望、強調(diào)以病人為中心原則、注重個體化照護、超越病人滿意度對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的作用[7]。病人體驗是一種多結(jié)構(gòu)、多維度的概念，對改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[3]。

1.2病人體驗的發(fā)展在過去的20年里，國外越來越注重病人體驗對照護質(zhì)量改進的意義，對基于病人體驗的醫(yī)療照護進行質(zhì)量評價與質(zhì)量改進做了大量探索，美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine,IOM)[8]、美國Picker機構(gòu)[9]、歐洲Picker機構(gòu)[10]、英國國家質(zhì)量局(National Quality Board，NQB)[11]相繼構(gòu)建了基于病人體驗的照護質(zhì)量框架，并制定了相應(yīng)的質(zhì)量標準與臨床指導意見[12]，并應(yīng)用于臨床實踐，為臨床照護質(zhì)量改進提供指導[13-14]。自20世紀80年代以來，我國衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)學者主要開展利用病人滿意度提升照護質(zhì)量的調(diào)查研究，對病人體驗的研究鮮有報道。田?？〉萚15]采用SERVQUAL模型構(gòu)建基于病人體驗的醫(yī)療照護質(zhì)量的關(guān)鍵指標體系，并形成基于病人體驗的醫(yī)療質(zhì)量評價量表，以事實性問題為導向，包含有形性、可靠性、反應(yīng)性、保證性、關(guān)懷性和連續(xù)性6個維度和50個條目。2015年開展的為期3年的“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動”計劃，將提高病人體驗納入醫(yī)療改革日程，病人體驗對照護質(zhì)量改進的作用日益突出。

2病人體驗在護理質(zhì)量改進中的應(yīng)用

2.1病人體驗與護理質(zhì)量的關(guān)系1990年美國IOM對護理質(zhì)量給出定義：護理質(zhì)量是健康照護機構(gòu)利用現(xiàn)有的專業(yè)知識為個人或人群提供連續(xù)的服務(wù)，提高其期望的健康結(jié)局可能性的程度[16]。國內(nèi)護理學者普遍認為護理質(zhì)量是指護理人員為病人提供護理技術(shù)服務(wù)的效果及滿足病人對護理服務(wù)的一切合理需要的綜合。2012年衛(wèi)生部倡導的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)強調(diào)一切護理活動應(yīng)“以病人為中心”進行開展。病人是護理工作的主要活動對象，以上定義和政策都體現(xiàn)了護理質(zhì)量的改進也應(yīng)以病人需求和期望為導向。但是如果單純收集病人的需求期望是一種事前調(diào)查，可能會使結(jié)果范圍過大，病人可能提出超過護理范圍的不合理需求和期望，使護理質(zhì)量改進無從下手。而病人體驗是一種事后調(diào)查，是在正常的護理活動過后調(diào)查病人需求期望的滿足情況，可使病人的需求和期望體現(xiàn)得更為合理。病人體驗不僅可以反映病人的自我認知，也可反映目前社會醫(yī)療環(huán)境決定的“行為場”的構(gòu)建，不僅可以了解病人的關(guān)注點，也可以暴露護理活動過程中的不足之處，還可以對正在進行中的改善項目進行監(jiān)督、督促和效果評價。護理質(zhì)量的改進需要病人體驗。

2.2病人體驗在護理質(zhì)量改進中的研究現(xiàn)狀在發(fā)展病人體驗對醫(yī)療質(zhì)量改革進行指導的同時，關(guān)于細化病人護理體驗的研究也逐漸顯現(xiàn)，內(nèi)容涉及多個護理?？祁I(lǐng)域。護理學者大多通過對病人質(zhì)性訪談的方法，記錄病人對護理相關(guān)活動的體驗和看法，對影響病人護理體驗和護理質(zhì)量的因素不斷歸納和擴充，將環(huán)境、護士特質(zhì)、與護士相處的時間、病人參與、信息供給、溝通技巧、信息反饋速度、同理心、尊重親朋好友和能意識到病人的需求等作為病人好的護理體驗的預測因素[17-21]。Rantz等[22 -23]基于老年居住者看法構(gòu)建了護理院護理質(zhì)量評估工具(OIQ)，具體包括工作人員特征、照護氛圍、家庭成員參與、溝通、家的感受和環(huán)境。Nakrem等[24]針對護患互動的關(guān)懷性對Rantz的結(jié)論進行補充。Holmberg等[25]則對病人家居護理體驗進行探索，提煉出信任、被作為人對待和自尊3個病人關(guān)于護理體驗最為深刻的主題。Pemberton等[26]則成功地將科學的研究成果和臨床實踐聯(lián)系起來，根據(jù)病人體驗的主題構(gòu)建護理質(zhì)量改進模式，成功改善病人的護理體驗，提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。病人體驗在國外護理各個領(lǐng)域的質(zhì)量改進均有探索和應(yīng)用。

國內(nèi)學者也一直在為基于病人觀點的護理質(zhì)量改進不懈努力，臺灣學者楊嘉玲等[27]基于病人觀點對護理院照護質(zhì)量指標進行構(gòu)建，提煉出環(huán)境、護理專業(yè)能力、品質(zhì)管理、基本人權(quán)、照護者的態(tài)度、社會互動和需求滿足者七大類質(zhì)量指標。還有學者主要針對綜合醫(yī)院病人期望和感知對護理質(zhì)量改進意義進行探索，利用雙因素理論和SERVQUAL模型結(jié)合制定感知護理服務(wù)質(zhì)量評價量表[28]，探索病人對護理行為的期望和感知之間的差距，預測[ 29-30]和測量護理服務(wù)質(zhì)量[31]。另外也有學者借鑒國外“以病人為中心”構(gòu)建的質(zhì)量框架對醫(yī)院護理質(zhì)量進行測評，如常立陽等[32]則以IOM提出的護理質(zhì)量管理與評價標準為框架，構(gòu)建住院病人護理滿意度測評表，包含11個維度47個條目，測評表采用事實性問題，要求應(yīng)答者回答關(guān)于事實的問題，以此來檢驗護理活動。但國內(nèi)關(guān)于對病人的護理體驗的質(zhì)性研究相對較少，質(zhì)量主題提煉和歸納的研究不多，且研究領(lǐng)域不廣，多涉及醫(yī)院護理質(zhì)量，而對養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)的研究相對較少。另外，將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護理質(zhì)量改進成果的報道也較少，基于病人體驗對護理質(zhì)量改進意義的探索還有待進一步加強。

3病人體驗在護理質(zhì)量改進中的注意事項

3.1不應(yīng)以病人滿意度代替病人體驗長期以來，病人體驗一直與病人滿意度混淆，甚至認為病人滿意度等同于病人體驗，但事實是病人體驗的涵義遠遠超過病人滿意度[33]。滿意度多以感受性問題探究質(zhì)量問題，而此種方式的缺陷也已在上文中陳述，對病人滿意度的測量只知道病人滿意與否，掩蓋了病人對細節(jié)的要求，忽略了病人的需求和預期，對到底什么造成了病人不滿意，怎樣做病人才會滿意，都不能從滿意度調(diào)查報告中體現(xiàn)出來。而病人體驗則以事實陳述為基礎(chǔ)，是病人關(guān)于所經(jīng)歷的照護行為的看法[34]，有助于深入挖掘護理人員對病人的照護過程的不足之處，根據(jù)病人提供真實經(jīng)歷和感受進行結(jié)果分析，追溯病人所接觸到的護理服務(wù)質(zhì)量缺陷所在，明確病人照護體驗的影響因素[21]，有利于護理管理者對護理質(zhì)量改進的整體把握。

3.2基于病人體驗的護理質(zhì)量改進資料搜集方法目前，為探索病人體驗的本質(zhì)和主要內(nèi)容，找全基于病人體驗的護理質(zhì)量方向，主要采取的研究方法有量性研究和質(zhì)性研究。量性研究的問卷多采用自行設(shè)計的方式采用事實性問題(是/否/不需要，或事實陳述)對病人進行調(diào)查，并采用相關(guān)統(tǒng)計學方法進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析[35]。而質(zhì)性研究主要采取焦點小組訪談、個人訪談等方法[17,19]。運用量性研究方法得到的結(jié)果分析簡單，研究結(jié)果具有可推廣性，但是其問題條目大多基于質(zhì)性研究結(jié)果，很少能夠提供深層次的數(shù)據(jù)資料，探索出關(guān)于病人體驗的新的關(guān)鍵性主題的可能性也比較?。欢|(zhì)性研究方法則能夠挖掘病人的訪談資料，獲得更具深度的數(shù)據(jù)，但研究結(jié)果具有區(qū)域性，研究過程也相對繁瑣[36]。在護理質(zhì)量改進的研究中，護理研究者可結(jié)合兩種研究方法的特點，采取質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方式，通過質(zhì)性訪談獲取基于病人體驗的護理質(zhì)量內(nèi)涵主題，結(jié)合文獻分析設(shè)計調(diào)查問卷，通過量性研究搜尋護理質(zhì)量缺陷或評價護理質(zhì)量改進措施效果。

3.3注意病人體驗反饋的時間獲取病人對照護體驗的最好的反饋時間區(qū)段目前還沒有確切的定論。一般來說，測量時間不能過長，最好是在病人經(jīng)歷某一照護行為之后立即進行搜集，但是這樣容易出現(xiàn)因其他原因?qū)е乱粫r的情感波動對結(jié)果產(chǎn)生干擾。延遲性答復可以幫助病人區(qū)分是否真切經(jīng)歷了好或不好的照護行為，但是如果資料收集延遲時間過長，容易造成回憶偏倚，隨著時間的流逝，體驗會慢慢被遺忘[37]?？紤]到以上問題和病人對照護連續(xù)性的體驗，需要將資料搜集時間區(qū)段適當延長，但關(guān)于“適當”這一詞也不好把握。Edwards等[38]將關(guān)于病人體驗研究的資料收集時間定為病人出院后2周內(nèi)，醫(yī)院消費者保健計劃評估調(diào)查(The Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，HCAHPS)的資料收集時間則是在病人入院后48 h至出院42 d[39]。為了提高研究成果的可信度，獲得更加可靠、有效的病人體驗資料，資料收集時間的確定是必須要考慮的問題。

3.4根據(jù)研究結(jié)果創(chuàng)建護理質(zhì)量改進和監(jiān)管策略目前很多研究主要著重于病人滿意度、護理行為感知和病人體驗測評工具的開發(fā)[15,28]，但是在護理質(zhì)量改進這個巨大工程中，除了需要得到更加精確的質(zhì)量測量和評價工具，更需要創(chuàng)建合適的質(zhì)量改進和監(jiān)管策略提升病人體驗。圍繞病人體驗主題，創(chuàng)建管理策略貫穿整個照護過程，為“以病人為中心”的護理理念提供具體的實踐方向，科學切實地將理論應(yīng)用于實際，這樣更能體現(xiàn)出護理質(zhì)量管理的價值。同時，還需要意識到好的病人體驗護理質(zhì)量改進和監(jiān)管策略不僅需要病人的參與，更需要廣大護理工作者的積極參與[26]，這不僅能讓病人獲得極致的護理體驗，也能讓護理工作者得到角色的實現(xiàn)，不斷推動護理質(zhì)量改進。

4小結(jié)

護理工作者一直在為護理質(zhì)量的改進而奮斗，為了更好地滿足社會對護理質(zhì)量提出的要求，繼而產(chǎn)出了一系列護理質(zhì)量敏感指標[40]，但是這種專業(yè)化的指標并不能完全反映護理質(zhì)量，還需要基于病人體驗進行補充。然而，目前國內(nèi)對病人護理體驗的研究還不是很深入，病人護理體驗的本質(zhì)和內(nèi)涵的研究也尚未見報道。因此，為進一步改進護理質(zhì)量，還需要廣大護理工作者為提升病人護理體驗做出努力，把研究結(jié)果切實應(yīng)用到臨床實踐中，真正實現(xiàn)“以病人為中心”。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-02-23)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.001

文章編號：1009-6493(2016)04C-1409-04

作者簡介王成爽，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院(護理學系)；趙梅珍、曾鐵英(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

基金項目國家自然科學基金面上項目，編號：71573097。