急性冠脈綜合征合并高血糖高滲狀態(tài)1例的護(hù)理

曹程秀，尹　琴

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上?！?00060)

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急性冠脈綜合征合并高血糖高滲狀態(tài)1例的護(hù)理

曹程秀，尹琴

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海200060)

關(guān)鍵詞：高血糖高滲狀態(tài)；急性冠脈綜合征；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.040

高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類(lèi)型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無(wú)明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷[1]。HHS病死率高達(dá)40%～70%[2],75歲以上的老年人隨著年齡增長(zhǎng)病死率不斷上升[3]，且常伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥。急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。據(jù)報(bào)道[4]，ACS在癥狀發(fā)作1 h內(nèi)接受治療的患者6周病死率為3.2%，4 h內(nèi)的6周病死率為6.2%。2014年8月本院心內(nèi)科收治了1例ACS合并HHS患者，經(jīng)過(guò)積極的治療與護(hù)理，患者最終好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，男，90歲。因“反復(fù)胸痛、乏力納差3 d”，于2014年8月28日收住入院?；颊呒韧泄谛牟?、2型糖尿病十余年，平時(shí)口服消心痛和拜阿司匹林，皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液(早10 U、晚6 U)控制血糖。近3 d反復(fù)發(fā)作性胸痛，舌下含服硝酸甘油無(wú)效。入院查體：意識(shí)淡漠，皮膚干燥無(wú)彈性，眼窩凹陷，體溫36℃，心率116次/min，呼吸22次/min，血壓110/70 mmHg，查體不合作，四肢肌張力不高，病理征未引出，心濁音界向左下擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室檢查：鉀4.0 mmol/L，鈉155 mmol/L，氯117 mmol/L，血糖38.9 mmol/L，血漿滲透壓338 mOsm/L，血清肌鈣蛋白I(TNI)6.83 ng/ml，肌紅蛋白991.4 ng/ml，CK-MB 28 U/L，肌酸激酶701 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.2×109/L，中性85.1%，尿酮體陰性，血?dú)夥治鰌H 7.36，PCO233 mmHg，PO272 mmHg；心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T變化。予心電監(jiān)護(hù)、測(cè)中心靜脈壓(CVP)、吸氧,頭孢哌酮鈉抗感染,生脈注射液和1,6二磷酸果糖營(yíng)養(yǎng)心肌，硝酸異山梨酯注射液擴(kuò)冠，低分子量肝素鈉抗凝，留置導(dǎo)尿管記24 h出入量，留置胃管注水糾正高滲狀態(tài)，右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管14 cm，監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的劑量；建立兩路靜脈通道：一路予等滲鹽水40 ml+重組人胰島素注射液26 U，靜脈微泵維持4 h控制血糖，另一路常規(guī)輸液，控制速度，30 gtt/min。8月30日測(cè)血糖為16.6 mmol/L，改為5%葡萄糖40 ml+重組人胰島素注射液16 U靜脈推注，9月2日患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，予忌糖流質(zhì)，9月4日予精蛋白鋅胰島素注射液早12 U、晚12 U餐前30 min皮下注射。9月24日患者血糖控制在14 mmol/L左右，TNI 0.03 ng/ml，予以出院。

2護(hù)理

2.1心電監(jiān)護(hù)根據(jù)患者心率、血壓設(shè)置心電監(jiān)護(hù)報(bào)警參數(shù)，早期患者心率在100～120次/min，血壓在正常值的中下限，心率的報(bào)警設(shè)置高值為130次/min、低值為70次/min，血壓的報(bào)警設(shè)置在正常值范圍，中后期患者心率慢慢下降，及時(shí)調(diào)整報(bào)警參數(shù)，選擇患者數(shù)值的上下15%作為報(bào)警參數(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度。本例患者早期心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T變化，經(jīng)對(duì)癥治療15 d后患者心率恢復(fù)到正常范圍，患者住院期間未出現(xiàn)室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律及病理性Q波等，但偶見(jiàn)房性早搏。

2.2病情觀察觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式，注意胸痛時(shí)患者的面色、精神狀態(tài)，聽(tīng)取患者的主訴。監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、出入量及脫水癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、血酮、尿糖、尿酮、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等。本例患者入院時(shí)意識(shí)淡漠、皮膚干燥無(wú)彈性、眼窩凹陷、脈搏細(xì)速，血糖38.9 mmol/L，血漿滲透壓338 mOsm/L，TNI 6.83 ng/ml，考慮ACS合并HHS，囑患者絕對(duì)臥床休息，吸氧，建立靜脈通路，根據(jù)病情合理安排輸液、控制輸液量及輸液速度，遵醫(yī)囑使用硝酸異山梨酯注射液擴(kuò)張冠脈6 d后患者情況好轉(zhuǎn)。

2.3糾正脫水HHS的治療原則是盡快輸液以恢復(fù)血容量，糾正脫水。因該患者為90歲老人，有冠心病、糖尿病病史，鈉155 mmol/L，高滲導(dǎo)致機(jī)體大量脫水，血液黏稠度高，造成ACS，而ACS要控制輸液的量及速度。遵醫(yī)囑建立兩路靜脈通路，一路右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管輸注液體，控制速度30 gtt/min維持，一路短效胰島素靜脈推注；留置胃管注入38～39℃溫開(kāi)水[5]，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP，根據(jù)CVP結(jié)果調(diào)整溫開(kāi)水注入量，CVP>15 cmH2O，易誘發(fā)心力衰竭，控制注入量，CVP<5 cmH2O，提示有效循環(huán)血量不足增加注入量；監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、尿量、脫水等情況。本例患者開(kāi)始每半小時(shí)緩慢注入130 ml溫開(kāi)水，4 h后每半小時(shí)注入100 ml溫開(kāi)水，6 h后每小時(shí)注入100 ml，24 h后每小時(shí)注入70 ml；留置導(dǎo)尿記錄24 h出入量，5 d后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清予忌糖流質(zhì)以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2.4控制血糖患者體質(zhì)量約65 kg，采用小劑量短效胰島素治療，即每小時(shí)每公斤體質(zhì)量0.1 U胰島素，遵醫(yī)囑予氯化鈉40 ml+重組人胰島素注射液26 U靜脈推注4 h，24 h維持使用，每1～2 h監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)2012年版中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南[3]的要求，血糖達(dá)到16.7 mmol/L改為5%葡萄糖，短效胰島素減至0.02～0.05 U/(kg·h)，預(yù)防低血糖的發(fā)生。本例患者入院2 d后血糖下降至16.6 mmol/L，改用5%葡萄糖40 ml+重組人胰島素注射液16 U靜脈推注，5 d后給予精蛋白鋅胰島素注射液早12 U、晚12 U餐前30 min皮下注射。

2.5控制感染肺部感染可誘發(fā)高滲，高滲致使患者大量脫水，血液黏稠度高，心肌缺血低氧，同時(shí)感染又加重心肌缺血，增加心臟的前、后負(fù)荷，使心肌耗氧量增加。本例患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為16.2×109/L，中性85.1%，有肺部感染，遵醫(yī)囑使用廣譜第三代頭孢類(lèi)抗生素頭孢哌酮鈉2 g靜脈推注，每12 h 1次，鹽酸氨溴索15 mg霧化吸入2次/d，為患者叩背幫助其排痰，經(jīng)過(guò)治療7 d感染控制。

2.6實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測(cè)入院后24 h內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，每2～4 h監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，每6 h復(fù)查心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物，定時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能及血常規(guī)、血?dú)夥治龅?，正確采集標(biāo)本并及時(shí)送檢，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。本例患者入院4 h鈉161 mmol/L，之后逐漸下降，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等進(jìn)行性下降，入院第3天TNI 3.88 ng/ml、CK-MB 12 U/L、肌酸激酶267 U/L，各項(xiàng)指標(biāo)趨向好轉(zhuǎn)。

2.7用藥護(hù)理硝酸異山梨酯注射液可防治心絞痛、急性心肌梗死、急性左心衰，預(yù)防及緩解由心導(dǎo)管引起的冠脈痙攣，延長(zhǎng)由經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)所引起的心肌缺血耐受能力，用藥期間觀察患者有無(wú)頭痛，監(jiān)測(cè)血壓變化，收縮壓不得低于90 mmHg；低分子肝素鈉注射液5 000 IU抗凝，注意觀察皮膚及黏膜有無(wú)出血，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間等。本例患者使用等滲鹽水加胰島素靜脈推注，密切觀察患者血糖的變化，防止血糖下降太快，注意有無(wú)低血糖的表現(xiàn)，如出冷汗、面色蒼白、認(rèn)知改變等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即對(duì)癥處理。本例患者用藥期間未發(fā)生低血壓、出血、低血糖等傾向。

2.8飲食與排便護(hù)理患者入院時(shí)考慮為ACS合并HHS，胃管內(nèi)定期注水，7 d后予以忌糖流質(zhì)，少食多餐，避免過(guò)飽加重心臟負(fù)擔(dān)。保持大便通暢，減少心肌耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)，用力排便可誘發(fā)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至猝死，教會(huì)并督促家屬每日2次為患者順時(shí)針按摩腹部。本例患者均能遵從醫(yī)囑合理飲食，無(wú)便秘發(fā)生。

3小結(jié)

ACS合并HHS病情兇險(xiǎn)，治療相沖突。治療上既要糾正脫水又要防止誘發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥，護(hù)理中密切觀察生命體征、心電監(jiān)護(hù)、各類(lèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，記24 h出入量，合理控制靜脈輸液速度，根據(jù)CVP調(diào)整胃管溫開(kāi)水注入量，控制血糖，做好用藥護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高了搶救成功率。

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作者簡(jiǎn)介：曹程秀(1975-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

收稿日期：2016-01-20

通信作者：尹琴，上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)06-0612-02