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    自身免疫性胰腺炎合并多系統(tǒng)諾卡菌感染1例的護(hù)理

    2016-03-09 14:35:41周露莎沈鳴雁盧芳燕李慶剛
    護(hù)理與康復(fù) 2016年6期
    關(guān)鍵詞:諾卡菌感染護(hù)理

    周露莎,沈鳴雁,盧芳燕,李慶剛

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

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    ·個(gè)案護(hù)理·

    自身免疫性胰腺炎合并多系統(tǒng)諾卡菌感染1例的護(hù)理

    周露莎,沈鳴雁,盧芳燕,李慶剛

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310009)

    關(guān)鍵詞:自身免疫性胰腺炎;感染;諾卡菌;護(hù)理

    doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.039

    自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)是自身免疫炎癥介導(dǎo),以胰腺淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)并發(fā)生纖維化,影像學(xué)檢查表現(xiàn)為胰腺腫大和胰管不規(guī)則狹窄,血清IgG4水平升高,類固醇激素療效顯著為主要特征的一種特殊類型的胰腺炎[1]。AIP患者自身免疫功能受損,極易并發(fā)感染[2]。諾卡菌是一種罕見的真菌,主要通過呼吸道、皮膚黏膜、消化道進(jìn)入體內(nèi)發(fā)病,病死率高達(dá)45%~60%,播散性感染性為30%[3]。2015年1月,本院外科收治1例AIP合并多系統(tǒng)諾卡菌感染患者,入院時(shí)病情危重,同時(shí)有急性呼吸衰竭、腹腔感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良,經(jīng)對(duì)癥治療和護(hù)理,好轉(zhuǎn)出院?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1病例簡(jiǎn)介

    患者,女,61歲。因“反復(fù)咳嗽伴咳痰一月余,腹痛、腹脹20余天”于2015年1月17日入院,診斷為I型AIP,符合AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)國際共識(shí)[4]。患者主訴胸痛、腹痛、膝關(guān)節(jié)痛,咳嗽劇烈,痰不易咳出,入院查體:體溫39.2℃,心率121次/min,血壓152/92 mmHg,SpO287%,疼痛評(píng)分(數(shù)字評(píng)分法)5分,雙肺可聞及痰鳴音、濕啰音,腹部膨隆,左側(cè)腹部壓痛陽性,無反跳痛,雙下肢中度凹陷性水腫。血液檢查:白細(xì)胞18×109/L,C-反應(yīng)蛋白324.9 mg/L,白蛋白23.7 g/L,血紅蛋白70 g/L,pH 7.52,PO250 mmHg,PCO242.5 mmHg,血肌酐120 μmol/L,尿素氮8.9 mmol/L,血IgG4 4.2 g/L,血淀粉酶 498 U/L。腹部CT提示胰腺頭部及體尾部多發(fā)囊性灶,胸腔彩超報(bào)告中等量積液。既往有胃潰瘍病史12年,干燥綜合征1年。入院后予禁食、補(bǔ)液、抑酶、抗感染、化痰、營養(yǎng)治療,1月21日行胸腔穿刺引流術(shù)。1月22日行胰腺囊腫穿刺引流術(shù)。1月25日胰腺囊腫引流液和痰液培養(yǎng)均提示諾卡菌屬,予磺胺甲惡唑和亞胺培南-西司他丁二聯(lián)治療。治療期間,護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情,加強(qiáng)呼吸道管理,保持胰腺囊腫引流通暢,做好疼痛護(hù)理、心理護(hù)理和營養(yǎng)支持,患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。于2月17日出院。隨訪3月,恢復(fù)良好。

    2護(hù)理

    2.1急性呼吸衰竭護(hù)理患者入院時(shí)呼吸急促,SpO2為87%,自覺呼吸乏力。干燥綜合征會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥,加重痰液黏稠,咳出困難。持續(xù)的低氧血癥抑制心臟收縮,易誘發(fā)低氧性腦病及多器官功能衰竭而死亡[5]。保持呼吸道通暢,改善低氧癥狀。面罩吸氧8 L/min,嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、呼吸、SpO2等變化,及時(shí)送檢動(dòng)脈血?dú)夥治?,根?jù)氧分壓變化調(diào)整氧流量。安置患者高半臥位休息,每小時(shí)協(xié)助翻身叩背,指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽,及時(shí)送檢痰液標(biāo)本。遵醫(yī)囑輸液、解痙、化痰治療。落實(shí)上述措施1 d后,本例患者SpO2進(jìn)行性上升至95%,呼吸乏力逐漸好轉(zhuǎn),護(hù)士予指導(dǎo)進(jìn)行縮唇呼吸,增加呼吸肌強(qiáng)度,從而改善通氣功能;4 d后,胸腔彩超提示左側(cè)胸腔大量胸腔積液,行左側(cè)胸腔穿刺置管引流,首次放液時(shí)密切關(guān)注生命體征變化,尤其是SpO2,引出800 ml淡黃色胸水后予夾管,2 h后持續(xù)開放引流;6 d后,SpO2上升到97% 以上,咳嗽、咳痰明顯減少,肺部體征好轉(zhuǎn),予雙鼻塞2 L/min吸氧,安全度過急性呼吸衰竭期。

    2.2胰腺囊腫穿刺引流護(hù)理針對(duì)本例患者病情,在B超引導(dǎo)下行胰腺囊腫穿刺,置入胰腺囊腫穿刺引流管1根。穿刺完成后,護(hù)士及時(shí)送檢引流液標(biāo)本,協(xié)助醫(yī)生盡早明確診斷。經(jīng)皮胰腺囊腫穿刺引流管的特點(diǎn)是管徑細(xì)、質(zhì)地硬,局部彎曲折疊后易發(fā)生斷裂。對(duì)此,在穿刺管下方腹壁皮膚上外貼康惠爾透明貼,再用3 M透氣薄膜井字抬高法將穿刺管平行固定于透明貼上,有效避免局部皮膚受壓。胰腺囊腫引流液為暗褐色膿性粘稠液體,每小時(shí)擠壓引流管。引流3 d后,護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)持續(xù)4 h無液體引出,報(bào)告醫(yī)生,考慮管道堵塞,予10 ml注射器抽取0.9%氯化鈉溶液低壓沖管后恢復(fù)通暢。引流6 d后,拔除胰腺囊腫穿刺引流管,穿刺點(diǎn)局部用納米銀敷料+滅菌透氣薄膜嚴(yán)密覆蓋。

    2.3用藥護(hù)理

    2.3.1預(yù)防腎功能不全磺胺類制劑是治療諾卡菌感染的首選藥物[6]。近年來,諾卡菌對(duì)磺胺甲惡唑的耐藥率呈上升趨勢(shì),耐藥率達(dá)43%[7]。對(duì)此,予磺胺甲惡唑片1.92 g口服+亞胺培南-西司他丁1.5 g靜脈滴注聯(lián)合用藥?;前芳讗哼蚴且阴;x物,具有腎毒性,可出現(xiàn)血尿、尿痛、尿閉等[8]?;颊呷朐簳r(shí)存在腎功能輕度受損,用藥期間,維持每日入量大于2 500 ml,保持24 h尿量在2 000 ml左右。動(dòng)態(tài)觀察腎功能變化,密切關(guān)注尿色、尿量。用藥14 d后,患者體溫從39.3℃下降至38.0℃以下,白細(xì)胞下降至11.2×109/L,C-反應(yīng)蛋白下降至39.6 mg/L,血肌酐和尿素氮無明顯上升趨勢(shì),未發(fā)生腎功能不全。

    2.3.2預(yù)防消化道出血糖皮質(zhì)激素是治療AIP的首選藥物,對(duì)AIP緩解率高達(dá)98%~100%[9]?;前芳讗哼驎?huì)干擾葉酸代謝,導(dǎo)致血小板減少,影響凝血功能。患者既往有胃潰瘍病史,此次聯(lián)合使用甲強(qiáng)龍和磺胺甲惡唑片,警惕患者發(fā)生出血,尤其是消化道出血。密切關(guān)注患者皮膚黏膜情況、腹部體征、血紅蛋白變化、大便顏色。服藥第6天,本例患者解咖啡色糊便200 g,糞常規(guī)提示大便隱血(+++),予泮托拉唑鈉靜脈滴注,改溫涼流質(zhì)飲食,5 d后大便隱血(+),8 d后大便隱血(-),未出現(xiàn)其他部位出血。

    2.4嚴(yán)密防范諾卡菌播散感染Izawa等[10]發(fā)現(xiàn),諾卡菌侵入人體后有發(fā)生播散感染的風(fēng)險(xiǎn),可經(jīng)穿刺點(diǎn)發(fā)生針道播散,引起皮下結(jié)節(jié)伴有瘺管形成。本例患者有局部抽血、肌內(nèi)注射、中心靜脈穿刺、胸腔穿刺和胰腺囊腫穿刺,對(duì)此,采取針對(duì)性的預(yù)防性措施。床邊張貼“勤洗手”標(biāo)識(shí),床尾懸掛愛護(hù)佳快速手消毒液,醫(yī)務(wù)人員除做好自身手衛(wèi)生,指導(dǎo)患者及家屬掌握7步洗手法。每4 h觀察右頸內(nèi)中心靜脈穿刺點(diǎn)、引流管穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、疼痛、滲液等情況,出現(xiàn)滲液時(shí)及時(shí)換藥。抽血、肌內(nèi)注射部位輪換進(jìn)行,嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程,延長(zhǎng)按壓時(shí)間為10 min。干燥綜合征使患者口腔唾液腺萎縮,分泌減少,易發(fā)生口腔潰瘍和真菌感染,每班觀察口腔黏膜情況,每天4次口腔護(hù)理,保持口腔黏膜濕潤(rùn)和完整。此外,諾卡菌還可通過血行播散轉(zhuǎn)移到腦部引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,一旦發(fā)生,死亡率為75%[11]。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)改變、定向力障礙等顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,護(hù)士應(yīng)考慮到顱內(nèi)感染的可能性,立即報(bào)告醫(yī)生。本例患者住院期間未發(fā)生諾卡菌播散感染。

    2.5疼痛護(hù)理患者入院時(shí)主訴胸痛、腹部脹痛、雙膝關(guān)節(jié)痛,疼痛評(píng)分為5分。予做好雙膝保暖,早晚使用40~50℃溫水足浴,以松弛雙下肢肌肉,緩解膝關(guān)節(jié)不適。遵醫(yī)囑每6 h予帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射,急性呼吸衰竭期避免使用抑制呼吸的阿片類止痛劑。觀察腹部體征變化,每天3次予莫沙必利片5 mg+西甲硅油乳劑15滴胃管內(nèi)注入,改善腹脹情況。10 d后,患者疼痛評(píng)分2分,予停用止痛劑,實(shí)施音樂療法,通過播放患者喜愛的越劇片段,轉(zhuǎn)移注意力。

    2.6營養(yǎng)支持本例患者機(jī)體處于嚴(yán)重免疫力低下及高分解狀態(tài)。入院時(shí)測(cè)BMI為18.0,白蛋白23.7 g/L,血紅蛋白70 g/L,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)分[12]為4分,具有高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診,制定個(gè)性化營養(yǎng)支持方案。禁食期間予靜脈高營養(yǎng)聯(lián)合使用奧曲肽注射液,營養(yǎng)支持的同時(shí)減少胰腺外分泌量,有效預(yù)防胰腺并發(fā)癥[13]。入院第7天,予百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 ml經(jīng)鼻胃管內(nèi)注入,護(hù)士評(píng)估患者有咳嗽,聽診腸鳴音1~2次/min,存在誤吸風(fēng)險(xiǎn),因此,腸內(nèi)營養(yǎng)期間,床頭抬高大于45°,輸注速度從30 ml/h逐步增加到60 ml/h,每2 h檢查胃內(nèi)殘留量,如胃內(nèi)殘留量>150 ml予暫停喂養(yǎng)2 h。鼻飼第4天,改低脂半流飲食,患者每餐食稀飯50 g,予聯(lián)合口服安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑營養(yǎng)支持。經(jīng)過積極干預(yù),患者BMI上升至19.2,白蛋白上升至30.7 g/L,未發(fā)生誤吸等不良事件。

    3小結(jié)

    AIP合并多系統(tǒng)諾卡菌感染臨床罕見,病情重,病死率高。護(hù)理上嚴(yán)密觀察病情變化,做好呼吸道管理,及時(shí)有效逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭,保持胰腺囊腫穿刺引流管通暢,規(guī)范使用抗諾卡菌藥物,做好藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理,嚴(yán)密防范諾卡菌播散感染,結(jié)合營養(yǎng)支持,促進(jìn)患者最終康復(fù)。

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    作者簡(jiǎn)介:周露莎(1990-),女,本科,護(hù)師.

    收稿日期:2016-01-14

    通信作者:沈鳴雁,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

    中圖分類號(hào):R473.57

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    文章編號(hào):1671-9875(2016)06-0609-03

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