持續(xù)CVP監(jiān)測老年患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因及對策

白國欣　姜雪蓮　高平　張培花

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·護理研究·

持續(xù)CVP監(jiān)測老年患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因及對策

白國欣姜雪蓮高平張培花

061014河北省滄州市中心醫(yī)院

【摘要】目的分析持續(xù)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測老年患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管堵塞的原因，找出預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管堵塞的護理對策。方法回顧性分析2013年4月至2014年9月持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者使用中心靜脈導(dǎo)管的情況，判斷中心靜脈導(dǎo)管堵塞程度，分析原因并進行護理干預(yù)。結(jié)果89例持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者有14例發(fā)生不完全堵塞，發(fā)生率為15.73%；同時，有5例發(fā)生完全堵塞，發(fā)生率為5.62%。結(jié)論心理因素、藥物因素、醫(yī)護人員操作不當、老年患者自身特點和所患疾病、導(dǎo)管因素、穿刺部位、留置時間等為導(dǎo)管堵塞的主要原因。加強護理干預(yù)，可降低堵管率。

【關(guān)鍵詞】CVP監(jiān)測；老年患者；中心靜脈導(dǎo)管；堵塞；原因

持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測可以反映患者心臟功能和循環(huán)血容量，尤其對老年重癥患者臨床意義更為明顯，它已經(jīng)成為ICU老年患者常用的一種監(jiān)測手段。持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測對于指導(dǎo)擴容、利尿藥的應(yīng)用以及避免輸液過量和不足等都有著重要的參考意義[1]。持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者中心靜脈導(dǎo)管易發(fā)生堵塞，已成為困擾ICU醫(yī)護人員的一大難題，為此，筆者對89例在我院持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者發(fā)生堵管的原因及相關(guān)護理措施進行了臨床研究，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年4月至2014年9月在我院ICU和神經(jīng)外科監(jiān)護室持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者89例，其中男52例，女37例;年齡62～93歲，平均年齡(65．8±5．4)歲。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管48例，鎖骨下靜脈置管41例。

1.2方法及CVP監(jiān)測情況采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管的方法。需要持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者統(tǒng)一選用成人中心靜脈雙腔導(dǎo)管，由貝朗公司生產(chǎn)的；加壓袋選用由美國史密斯公司生產(chǎn)的；一次性壓力監(jiān)測傳感器選用由深圳市益心達醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的，其中加壓袋壓力控制在300 mm Hg左右[2]。肝素鈉注射液(每支2 ml/12 500 U)選用由上海第一生化藥液有限公司的生產(chǎn)的，并用0.9%氯化鈉溶液進行稀釋，沖洗液濃度為2.5 U/ml。CVP監(jiān)測時間超過72 h[3]。

1.3導(dǎo)管堵塞的判斷(1)導(dǎo)管通暢：可輕松抽取回血，液體滴數(shù)>60滴/min;(2)不完全堵塞：抽取回血阻力大，液體滴數(shù)在20～60滴/min;(3)完全堵塞：不可抽取回血，液體滴數(shù)<20滴/min。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1持續(xù)CVP監(jiān)測老年患者中心靜脈堵塞情況89例持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者有19例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，其中有5例發(fā)生完全堵塞，發(fā)生率為5.62%，有14例發(fā)生不完全堵塞，發(fā)生率為15.73%。其余中心靜脈導(dǎo)管都在完成CVP監(jiān)測和治療后正常拔管。見表1。

2.2持續(xù)CVP監(jiān)測老年患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞原因其中由心理因素導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管不完全堵塞者為4例，發(fā)生率為3.37%，完全堵塞為1例，發(fā)生率為1.12%。由藥物因素導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生不完全堵塞為3例，發(fā)生率為3.37%，完全堵塞為2例，發(fā)生率為2.25%。疾病因素導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生不完全堵塞有4例，發(fā)生率為4.49%，完全堵塞為1例，發(fā)生率為1.12%。操作不當導(dǎo)致發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管堵塞為2例，其中一例為不完全堵塞，一例完全堵塞，發(fā)生率均為1.12%，其他原因?qū)е掳l(fā)生中心靜脈導(dǎo)管堵塞為2例，均為不完全堵塞，發(fā)生率為2.25%。見表2。

3討論

對持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生堵塞的原因進行分析研究，以達到預(yù)防導(dǎo)管堵塞，提高療效的作用。持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞主要與以下幾個方面有關(guān)：(1)心理因素；(2)藥物因素；(3)醫(yī)護人員操作不當；(4)老年患者自身特點和所患疾??；(5)其他因素，如導(dǎo)管因素、穿刺部位、留置時間等。

3.1加強持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者的心理護理，避免中心靜脈導(dǎo)管堵塞情況的發(fā)生。持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者都有不同程度的腦動脈硬化，伴有不同程度的癡呆、精神障礙，不合作和偏激，煩躁易激惹，情緒失控等[4]，造成中心靜脈導(dǎo)管不同程度受壓，牽拉和扭曲，以至中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生堵塞甚至拔管，影響CVP監(jiān)測和正常的治療。護理人員要了解老年患者焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、沮喪、多疑和依從性差等心理特點，尤其入住ICU后其認知、依從性比年輕患者差，不耐受從而更容易出現(xiàn)抑郁、妄想、焦慮及憤怒等不良情緒[5]。護理人員要在了解老年患者情況的基礎(chǔ)上，加強對老年患者及其家屬的心理護理。一般清醒老年患者對置管有疑慮、恐懼，護理人員應(yīng)向其介紹中心靜脈置管的好處以及CVP監(jiān)測的重要性，介紹穿刺置管的過程及如何監(jiān)測CVP，讓其對整個過程有全面的了解和認識，減少焦慮便于接受。于此同時要做好家屬的心理護理及指導(dǎo)工作，取得家屬的配合，給老年患者以支持，讓老年患者在整個CVP監(jiān)測和治療過程中有一個良好的心態(tài)。護理人員不僅要在置管前給予老年患者心理護理，要在整個置管期間對老年患者加強心理疏導(dǎo)，多交流，控制老年患者的情緒，使其配合治療。此外對于躁動嚴重的老年患者，在解釋的基礎(chǔ)上進行束縛帶約束和必要的鎮(zhèn)靜處理，以保障CVP監(jiān)測順利進行和正常治療[6]。

3.2加強藥物配伍禁忌的管理，合理安排藥物輸入順序，保證老年患者CVP監(jiān)測的順利進行。持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者一般病情危重和復(fù)雜，所用藥物種類多，護理人員要注意藥物之間的配伍禁忌，以避免不同種類藥物混合后產(chǎn)生的微粒堵塞中心靜脈導(dǎo)管[7]。醫(yī)護人員要掌握有ICU特色的藥物配伍禁忌表，方便記憶，方便查詢和使用，從而從根本上杜絕因為藥物配伍禁忌造成的中心靜脈導(dǎo)管堵塞。此外持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者病情危重，分解代謝亢進，營養(yǎng)支持尤為重要[8]。輸入高濃度、高營養(yǎng)的脂肪乳、白蛋白、氨基酸等粘稠度高、顆粒大的營養(yǎng)液易附著在中心靜脈導(dǎo)管的內(nèi)壁導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，護理人員要合理安排各種液體和營養(yǎng)液的輸入順序，使用精密過濾輸液器減少微小顆粒的輸入，采用常規(guī)液體和營養(yǎng)液交替輸入的方法，高濃度營養(yǎng)液輸入后用0.9%氯化鈉溶液進行沖管，采用脈沖式?jīng)_管方法，0.9%氯化鈉溶液沖管量不少于20 ml，同時積極改進配藥環(huán)境和配藥裝置，減少微粒的發(fā)生，加強輸液期間的巡視和護理，以防止藥物性堵管的發(fā)生[9]。

3.3加強對老年患者疾病特點的掌握，采取相應(yīng)措施，減少由老年患者自身疾病特點造成的中心靜脈導(dǎo)管堵塞。老年人由于血液流變學(xué)異常，血黏稠度和凝固性較青年人明顯增高，血流緩慢,靜脈曲張形成渦流[10],老年患者血流動力學(xué)改變,置管期間易發(fā)生導(dǎo)管堵塞;老年患者易患者冠心病、腦梗死、糖尿病、COPD等疾病，血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率明顯高于非高凝狀態(tài)的患者，高凝狀態(tài)的老年患者血小板計數(shù)、纖維蛋白原時間高于正常值，纖維蛋白在中心靜脈導(dǎo)管末端形成纖維蛋白鞘[11]，猶如一個單向閥門，當進行負壓操作時，鞘套吸拉導(dǎo)管末端導(dǎo)致堵塞[12]；呼吸機輔助呼吸、氣管切開的老年患者也可因劇烈咳嗽致靜脈壓增高使血液反流入導(dǎo)管而凝固堵管；此外部分顱腦損傷的患者頻繁的嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液反流到導(dǎo)管內(nèi)，停留時間過長，會引起凝血堵塞管腔[13]。因此對持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者要了解凝血功能及血粘稠度，合理使用肝素鹽水沖洗液。在進行持續(xù)CVP監(jiān)測時，加壓袋內(nèi)的肝素鹽水沖洗液的濃度過高或使用過量，會引起自發(fā)性出血傾向，長期使用可導(dǎo)致自發(fā)性骨折和骨質(zhì)疏松，特別是60歲以上老年患者對該藥較敏感。因此對于老年患者應(yīng)盡可能減少肝素用量以降低其不良反應(yīng)的發(fā)生，選擇濃度為2.5 U/ml肝素鹽水作為沖洗液，既能避免肝素鹽水用藥過小造成中心靜脈雙腔導(dǎo)管阻塞情況的發(fā)生，又可降低肝素鹽水用藥過量造成出血的風(fēng)險[14]。對伴有咳嗽、嘔吐、呃逆等的老年患者加強巡視，觀察導(dǎo)管中有無回血，導(dǎo)管有扭曲、打折要及時處理；也可使用輸液泵輸液，能有效防止血液的反流，保證導(dǎo)管通暢。

3.4醫(yī)護人員操作不當也易造成中心靜脈導(dǎo)管的堵塞。護理人員封管方法不得當，沖洗液用量不足，管壁附著藥物易造成管腔堵塞；老年患者輸液速度過慢，未及時更換新液體造成輸液點滴不連續(xù)，在中心靜脈導(dǎo)管進行長時間采血，進行輸血；中心靜脈導(dǎo)管固定不妥當，導(dǎo)管扭曲、打折都易造成導(dǎo)管堵塞。提高醫(yī)護人員中心靜脈導(dǎo)管護理水平就要進行中心靜脈導(dǎo)管安全護理和導(dǎo)管維護方面的培訓(xùn)、考核，使得醫(yī)護人員熟練掌握中心靜脈導(dǎo)管封管方法、敷料更換、導(dǎo)管固定、導(dǎo)管阻塞處理，保證老年患者CVP監(jiān)測過程中中心靜脈導(dǎo)管通暢，順利完成治療任務(wù)。醫(yī)護人員盡量避免在中心靜脈導(dǎo)管進行采血、輸血及臨時給藥的操作，特別是高凝狀態(tài)的患者應(yīng)禁止經(jīng)導(dǎo)管采血[15]。護理人員要采用脈沖式方法沖洗導(dǎo)管，采用肝素鹽水正壓封管，使用正壓接頭(可來福接頭)以減少血液反流。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞切忌用力推注和沖洗導(dǎo)管，仔細觀察排除扭曲、打折等外力因素后，先用肝素鈉鹽水進行抽吸沖洗，反復(fù)數(shù)次不行，可用5 000 U/ml尿激酶疏通堵塞的導(dǎo)管。

3.5持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者中心靜脈導(dǎo)管堵塞還與導(dǎo)管的選擇使用、導(dǎo)管穿刺部位、留置時間等有關(guān)。導(dǎo)管的材質(zhì)和類型可以影響中心靜脈導(dǎo)管的堵塞，硅膠類導(dǎo)管柔軟光滑，對血管內(nèi)皮損傷較小，但要長時間輸入高濃度營養(yǎng)液也易發(fā)生粘附，造成不同程度的堵塞；聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，血小板易粘附形成袖套，發(fā)生堵管;多腔中心靜脈導(dǎo)管比單腔導(dǎo)管臨床應(yīng)用效果好，通道多管腔分隔好，可避免因藥物配伍禁忌帶來的管腔堵塞[16]。不同的穿刺部位也易造成中心靜脈導(dǎo)管堵塞，老年重癥患者中心靜脈置管一般選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈，但股靜脈穿刺置管的中心靜脈導(dǎo)管堵塞率明顯高于鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管者[17]，原因是下肢靜脈的血管瓣膜較前兩者多，臨近髖關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)活動易打折以及腹壓作用使股靜脈壓力高于導(dǎo)管內(nèi)壓血液易反流造成堵管的發(fā)生[18]。而采取鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺沒有明顯差異，具體可根據(jù)老年患者的皮膚、營養(yǎng)情況的進行選擇[19]。中心靜脈導(dǎo)管對人體是一種異物，長時間植入在導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白包裹，進而發(fā)生不同程度的導(dǎo)管堵塞[20]。因此對需要持續(xù)CVP監(jiān)測的老年患者進行中心靜脈置管時，根據(jù)老年患者的特點及疾病情況選擇合適的中心靜脈導(dǎo)管和穿刺部位，導(dǎo)管留置時間不宜過長，達到治療效果后盡快拔管，減少堵管和感染的發(fā)生。

ICU老年患者由于病情的嚴重性和特殊性，持續(xù)的CVP監(jiān)測可提高臨床治療效果，研究發(fā)現(xiàn)有效的護理干預(yù)，可減少中心靜脈導(dǎo)管堵管的發(fā)生，保證中心靜脈導(dǎo)管通暢，及時測得準確的CVP，更好的指導(dǎo)臨床合理用藥、輸血、補液，提高危重老年患者的搶救成功率。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.043

【中圖分類號】R 473.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)12-1904-03

(收稿日期：2015-12-11)