右美托咪定用于困難氣道患者纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管的安全性與有效性

周鵬宇　郭宗文　陳海明　劉立新　李忠臣　周曉云

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·論著·

右美托咪定用于困難氣道患者纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管的安全性與有效性

周鵬宇郭宗文陳海明劉立新李忠臣周曉云

063004河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院麻醉科(周鵬宇、郭宗文)；河北省遵化市人民醫(yī)院麻醉科(陳海明)；河北省唐山市工人醫(yī)院麻醉科(劉立新、李忠臣)；河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所中華麻醉學(xué)雜志編輯部(周曉云)

【摘要】目的探討右美托咪定在表面麻醉下作為輔助用藥，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管的安全性與有效性。方法擇期行懸雍垂腭咽成型術(shù)(UPPP)的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜征(OSAHS)患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組20例。麻醉誘導(dǎo)前均征得患者的同意，并充分告知患者插管的過程與相關(guān)注意事項(xiàng)。對(duì)照組(A組)氣管插管前15 min靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液50 ml，右美托咪定組(D組)氣管插管前15 min靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg。2組患者均采用4%利多卡因凝膠對(duì)鼻腔實(shí)施表麻，潤(rùn)滑；2組患者均采用2%利多卡因?qū)谘什繉?shí)施表麻并在泵入10 min后行環(huán)甲膜穿刺，對(duì)氣管內(nèi)實(shí)施表麻。在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。結(jié)果A組在T2、T4、T5時(shí)的SBP(收縮壓)、DBP(舒張壓)、HR(心率)均顯著高于T0時(shí)指標(biāo)值(P<0.05)，D組在T1，T3時(shí)的SBP、DBP和HR均低于T0時(shí)指標(biāo)值(P<0.05)。A組與D組比較，在T2、T4、T5時(shí)D組SBP、DBP、HR均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者完成插管時(shí)間，一次性插管成功率，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和術(shù)后隨訪患者滿意度D組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管前15 min給予右美托咪定1 μg/kg并進(jìn)行充分表麻，右美托咪定作為輔助用藥，具有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，減少插管反應(yīng)，患者能夠高度配合，縮短插管時(shí)間，提高一次性插管成功率，并保持插管過程的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，非常適合此類困難氣道的處理。

【關(guān)鍵詞】困難氣道；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；右美托咪定；纖維支氣管鏡；清醒鎮(zhèn)靜

困難氣道管理是麻醉醫(yī)生最具挑戰(zhàn)的工作之一。對(duì)于困難氣道的處理難度絕對(duì)不遜于危重癥患者的處理。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜征(OSAHS)患者多有肥胖、頸短、軟腭增長(zhǎng)和舌體肥大等特點(diǎn)，往往同時(shí)伴有插管困難和通氣困難，這類患者的氣道問題對(duì)麻醉醫(yī)生是個(gè)很大的挑戰(zhàn)，清醒鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻氣管插管在安全性與術(shù)野暴露方面對(duì)此類患者行懸雍垂腭咽成型術(shù)(UPPP)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)比較突出[1]，術(shù)前會(huì)診時(shí)應(yīng)做好充分的解釋，讓患者理解和配合可能要在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成氣管內(nèi)插管[2]。為減輕患者的緊張和恐懼心理，常輔助適量的鎮(zhèn)靜劑。但是此類患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥比較敏感，用量一定要控制。由于患者的恐懼、緊張、氣道反應(yīng)、表麻不充分、鎮(zhèn)靜藥物選擇不當(dāng)、鎮(zhèn)靜不充分等因素，造成患者不能很好的配合，使得完成插管的時(shí)間延遲，一次性插管成功率不高，即使完成氣管插管，插管反應(yīng)給患者帶來的不適感，巨大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，術(shù)后患者滿意度不高，又成了麻醉醫(yī)生擔(dān)心的問題。右美托咪定(Dexmedetomidine)是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，且無明顯呼吸抑制，有對(duì)氣道管理困難的患者報(bào)道[3]，甚至將右美托咪定作為術(shù)中唯一的靜脈麻醉劑來使用。本研究擬探討右美托咪定在表面麻醉下作為輔助用藥，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管的安全性與有效性。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并和患者簽署知情同意書。選擇唐山市協(xié)和醫(yī)院2015年3～9月行UPPP的OSAHS患者40例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均為男性；年齡25～45歲；體重指數(shù)>30 kg/m2；Mallampati分級(jí)>Ⅱ級(jí)，OSAHS嚴(yán)重程度為中度和重度，AHI>15次/h(AHI為呼吸暫停-低通氣指數(shù)，即睡眠中平均每小時(shí)呼吸暫停+低通氣的次數(shù)[4-7])，最低血氧飽和度SaO2<85%。聽力均正常，合并高血壓患者4例，心電圖異常(ST-T改變)2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，嚴(yán)重的心血管疾病及竇性心動(dòng)過緩，精神疾病，肝肺功能障礙，不能合作，二次手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法為對(duì)照組(A組)和右美托咪定組(D組)，每組20例。

1.2麻醉方法手術(shù)前1 d告知所有患者此種方式插管的必要性和詳細(xì)的插管過程，并告知患者注意事項(xiàng)，取得患者同意。所有患者術(shù)前禁食禁飲8 h，未使用術(shù)前用藥，入室后吸入100%氧氣，開放靜脈液路。連接飛利浦監(jiān)護(hù)儀MP30，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，心率(HR)，收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)，脈搏血氧飽和度(SPO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，同時(shí)再次告知患者此操作過程所需的注意事項(xiàng)及配合的方法并對(duì)鼻腔，口咽實(shí)施表麻(選擇通氣好的一側(cè)鼻腔，如兩側(cè)通氣相同以左側(cè)為首選)。A組氣管插管前15 min靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液50 ml， D組氣管插管前15 min 靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg(以0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 ml，即4 μg/ml)。2組患者均采用4%利多卡因凝膠對(duì)鼻腔實(shí)施表麻，潤(rùn)滑，并對(duì)氣管導(dǎo)管潤(rùn)滑。2組患者均采用2%利多卡因?qū)谘什繉?shí)施表麻并在泵入10 min后行環(huán)甲膜穿刺，對(duì)氣管內(nèi)實(shí)施表麻。泵入完畢后由同一位熟練掌握纖維支氣管鏡操作技術(shù)的麻醉醫(yī)生在患者的配合下完成經(jīng)鼻氣管插管。氣管插管成功后，采用靶控輸入丙泊酚全麻誘導(dǎo)，靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，芬太尼4 μg/kg。術(shù)中調(diào)整丙泊酚的靶濃度，維持BIS值50左右；根據(jù)循環(huán)情況單次追加芬太尼；肌松藥根據(jù)手術(shù)時(shí)間酌情追加。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄患者在入室后用藥前(T0)、右美托咪定泵入10 min后、環(huán)甲膜穿前(T1)、環(huán)甲膜穿刺成功即刻(T2)、氣管插管前(T3)、氣管導(dǎo)管插入鼻腔即刻(T4)、氣管插管成功即刻(T5)的HR，SBP，DBP,SpO2,并與上述時(shí)點(diǎn)進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):(1)不安靜、煩；(2)安靜合作；(3)嗜睡,能聽從指令；(4)睡眠狀態(tài),但可喚醒；(5)睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；(6)深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。由一位不了解試驗(yàn)分組，不參與此項(xiàng)研究的麻醉醫(yī)生記錄相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，并記錄2組患者的完成插管所需的時(shí)間，一次性完成插管的例數(shù)，術(shù)后隨訪患者的滿意度(0分為未能完成氣管插管，完全不滿意，10分為非常滿意)，對(duì)插管的過程作出評(píng)分(此評(píng)分為綜合評(píng)估，根據(jù)患者插管過程的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定程度，完成插管時(shí)間，患者配合狀況，患者滿意度，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。0分為失敗，完全不滿意，10分為非常滿意)。

2結(jié)果

2.12組患者一般情況比較2組患者年齡、體重指數(shù)、Mallampati分級(jí)、AHI、SaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP、SpO2比較變化A組在T2、T4、T5時(shí)的SBP、DBP、HR均顯著高于同組T0時(shí)(P<0.05)，D組在T1，T3時(shí)的SBP、DBP、HR均低于同組T0時(shí)(P<0.05)。A組與D組比較，在T2～T5時(shí)D組均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組在T1、T2、T4、T5時(shí)的Ramsay評(píng)分均顯著高于同組T0時(shí)和A組同時(shí)間點(diǎn)時(shí)(P<0.05)，A組和D組各時(shí)間點(diǎn)SpO2均無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表22組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP變化

注：1 mm Hg=0.133 kPa;與T0比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.32組患者其他指標(biāo)比較2組患者在完成插管的時(shí)間、一次完成插管的成功率、患者滿意度、插管過程中評(píng)分方面比較，D組明顯優(yōu)于A組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A組中有1例患者，在插管的過程中煩躁不安，無法配合完成，主動(dòng)放棄此次手術(shù)，故評(píng)分為零。其他患者均完成氣管插管。見表3。

表32組患者其他指標(biāo)比較

注：與A組比較，*P<0.05

3討論

對(duì)于手術(shù)室內(nèi)的困難氣道，在大多數(shù)的醫(yī)院和科室，困難氣道是對(duì)科主任和上級(jí)醫(yī)生的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。青年醫(yī)生插管不成功的首先就是呼叫上級(jí)醫(yī)生和科主任解決難題。但在手術(shù)室以外，如急診科，ICU，無痛內(nèi)鏡室，無痛人流室，介入室，疼痛門診和普通病房，困難氣道就是麻醉醫(yī)生的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。各地不斷出現(xiàn)由困難氣道導(dǎo)致的惡性事故和多次的驚險(xiǎn)考驗(yàn)。ASA困難氣道處理指南的優(yōu)點(diǎn)是詳細(xì)和具體，方便理解，缺點(diǎn)是太過繁瑣和復(fù)雜。困難氣道的處理是千變?nèi)f化的，沒有哪一種工具或者是流程能解決這千變?nèi)f化的困難氣道。因此充分的術(shù)前評(píng)估和計(jì)劃是處理困難的首要環(huán)節(jié)，熟練掌握多種困難氣道的處理方法則是在臨床中游刃有余的基礎(chǔ)。最重要的還是要有處理困難氣道的安全，快捷，正確的流程和思路。在這樣的背景下，一套安全，簡(jiǎn)單，快捷，實(shí)用的流程和臨床麻醉醫(yī)生的思路就顯得尤為的重要。即：ABS流程[8]。A即Ask for help(尋求幫助)要改變出了問題再去尋求幫助的思維。反復(fù)插管失敗后或者出了其他問題再尋求幫助，往往就是災(zāi)難產(chǎn)生的根源。任何時(shí)候碰到困難氣道問題首先應(yīng)該尋求幫助，這種思維應(yīng)該貫穿困難氣道處理的全過程，包括以下幾個(gè)方面：(1)術(shù)前訪視評(píng)估如認(rèn)為是困難氣道，在麻醉前就應(yīng)該尋求上級(jí)醫(yī)師或主任的幫助和指導(dǎo)，按照安全的氣道方案進(jìn)行。(2)麻醉誘導(dǎo)后如果才發(fā)現(xiàn)困難氣道，如面罩通氣困難，必須第一時(shí)間請(qǐng)求幫助，尋求幫助的時(shí)間越早越好，極少有緊急困難氣道是一個(gè)人可以處理成功的。(3)如果判斷氣管插管的成功率不高，而且通氣隨時(shí)有困難(如聲門上腫物，氣道狹窄等)，熟悉氣管切開的術(shù)科醫(yī)生也應(yīng)在尋求幫助之列，這樣就能保證后續(xù)的強(qiáng)有力支持，是患者得到最安全的保障。(4)如果麻醉前明確是困難氣道，術(shù)畢困難氣道的因素沒有消除，甚至更加惡化，則拔管是也應(yīng)該尋求幫助，制定安全的拔管方案或緊急的處理措施。2013版美國(guó)ASA流程中，90.7%的氣道顧問和88.8%的全球氣道委員都同意或強(qiáng)烈同意對(duì)于一個(gè)疑似的或已知的困難氣道必須要有人幫助。因此，為了患者安全，必須做一明確的規(guī)定，碰到困難氣道，必須要有兩人一起處理以保證患者的生命安全。B即Breath(呼吸通氣) 要改變插管第一的思維。任何時(shí)候遇到困難氣道問題，首要解決的是通氣問題，聲門外工具中的喉罩類可作為首選工具。之所以不是面罩，因?yàn)槊嬲滞饫щy本身就是困難氣道的一種。只要患者能夠維持通氣，不管是自主呼吸還是控制呼吸，就能保障患者安全，給后面的處理贏得時(shí)間。此時(shí)尤其注意的是，不能看的患者的血氧飽和度好轉(zhuǎn)，又不斷地試插，反復(fù)下去，必將給某些患者帶來災(zāi)難性的后果。S2即Spontaneous breathing(讓患者自主呼吸)要改變反復(fù)插管，反復(fù)試插的思維。臨床上最常見的問題就是插管不成功，認(rèn)為患者麻醉過淺，肌肉松弛不夠，再次給藥，再次插管，循環(huán)往復(fù)，最后陷入萬劫不復(fù)的境地。對(duì)于一個(gè)已經(jīng)預(yù)見的困難氣道，在尋求幫助的前提下，直接保留患者的自主呼吸插管，自主呼吸越好，患者越合作，患者越舒適，就可以從容不迫的插管，患者的安全性越高。S23即S2tick criothyroid membrane(環(huán)甲膜穿刺)or S3urgical airway (環(huán)甲膜切開或氣管切開)要徹底改變依賴術(shù)科行有創(chuàng)氣道的思維。綜上不難看出，當(dāng)面對(duì)疑似困難氣道，在不確定是否存在困難通氣，又沒有更多種類聲門上工具(如喉罩，食管—?dú)夤苈?lián)合導(dǎo)管，喉管等)和插管工具(可視喉鏡，纖維支氣管鏡，視可尼等)時(shí)，讓在患者清醒鎮(zhèn)靜，高度合作，保持良好的自主呼吸下插管對(duì)于患者的臨床安全，插管的成功率，為幫助你的人贏得時(shí)間是多么的重要。即使插管失敗也不會(huì)造成災(zāi)難性的后果。

OSAHS患者圍術(shù)期的最主要危險(xiǎn)是不能確保呼吸道通暢，麻醉誘導(dǎo)后插管困難，通氣困難，甚至不能維持有效通氣；拔管后立即出現(xiàn)呼吸道部分或完全梗阻；術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥后加重原有的OSAHS，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和高碳酸血癥，腦缺氧性損害，甚至死亡。70%～90%的OSAHS患者體形肥胖(BMI>30 kg/m2，這也與本文的研究對(duì)象相符)，且可伴有上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常，給氣管插管操作帶來了很大困難[9]。全麻誘導(dǎo)給予肌送藥后可使肌張力下降，上呼吸道塌陷，導(dǎo)致聲門暴露非常困難，使氣道管理的困難進(jìn)一步加劇。對(duì)此必須有充分的認(rèn)識(shí)。

從嚴(yán)格意義上講，對(duì)所有OSAHS患者，均應(yīng)將其視為困難氣道患者。麻醉醫(yī)生在麻醉前需對(duì)OSAHS患者氣道進(jìn)行全面細(xì)致地評(píng)估，了解有無困難氣道；有無顏面部畸形，如小下頜畸形、下頜后縮畸形、舌骨位置異常等；有無上呼吸道解剖異常，如口咽腔狹小、扁桃體腺樣體肥大、舌體肥大等，并注意結(jié)合Mallampati分級(jí)、直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合判斷[9,10]。故安全順利地完成氣管插管具有非常重要的臨床意義。

右美托咪定，它是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑。它與中樞和外周α2-腎上腺受體均可結(jié)合, Dex 激動(dòng)α2∶α1 受體比例為1 620∶1，約是可樂定(α2∶α1 =220∶1)的 8 倍[11]。它通過與腦橋藍(lán)斑的α2-腎上腺受體結(jié)合，發(fā)揮其鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。右美托咪定與G蛋白受體結(jié)合，能夠抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，繼而減少cAMP的生成，改變離子通道電導(dǎo)率，并抑制去甲腎上腺素釋放。右美托咪定還通過刺激脊髓背角的α2-腎上腺素受體，抑制P物質(zhì)釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。臨床研究證實(shí)，單獨(dú)使用右美托咪定有明顯的鎮(zhèn)痛作用；單次注射右美托咪定0.25、0.5、1.0 μg/kg 可以產(chǎn)生與2.0 μg/kg的芬太尼所達(dá)到的鎮(zhèn)痛作用[12]。

本研究中發(fā)現(xiàn)，插管前15 min給予右美托咪定1 μg/kg作為清醒表麻的輔助用藥，通過降低右美托咪定的濃度和輸注時(shí)間，有效的避免了T1～T3時(shí)右美托咪定可能會(huì)引起的HR、SBP和SBP的驟降，這與右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與給藥濃度和給藥時(shí)間有關(guān)可能有關(guān)[13]。D組較A組，T0～T5時(shí)SpO2無差異，這可能與右美托咪定在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)能維持患者呼吸驅(qū)動(dòng)力和呼吸道通暢有關(guān)[14,15]。D組較A組，T2、T4、T5時(shí)，D組HR、SBP和DBP更加平穩(wěn)，這可能與右美托咪定可減少插管反應(yīng)有關(guān)[16]。右美托咪定的藥理特性使其應(yīng)用于支氣管鏡操作具有明顯優(yōu)勢(shì)，能提供足夠的鎮(zhèn)靜，鈍化氣道反應(yīng)，且血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定[17]。2組患者在完成插管時(shí)間，一次性完成的成功率，患者對(duì)纖維支氣管鏡清醒經(jīng)鼻的滿意率存在明顯的差異，D組較A組，鎮(zhèn)靜效果理想，Ramsay評(píng)分多為3分，這可能與右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)也產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用可以喚醒 ，與人類正常睡眠的相似鎮(zhèn)靜作用[18]有關(guān)，患者能夠舒適的配合。本研究中所以氣管插管由同一麻醉醫(yī)生操作完成，雖影響了該結(jié)果的外延性和可重復(fù)性，但也避免了因纖維支氣管鏡操作技術(shù)熟練程度的不同而對(duì)氣管插管的成功率和完成時(shí)間造成的影響。本研究中也發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定1 μg/kg，D組較A組，丙泊酚和阿片類藥物有所減少，且術(shù)后VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，此未作為本實(shí)驗(yàn)研究的重點(diǎn)。

綜上所述，右美托咪定作為OSAHS患者清醒表麻下經(jīng)鼻纖維支氣管鏡氣管插管的輔助用藥，具有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，可喚醒，保持呼吸通暢等特點(diǎn)，這使患者能夠高度配合麻醉醫(yī)生完成氣管插管，縮短了完成插管的時(shí)間，提高了成功率，更加平穩(wěn)的插管后的血流動(dòng)力學(xué)變化等特點(diǎn)，可安全有效的應(yīng)用于此類操作，且對(duì)于具有潛在通氣障礙的困難氣道患者，比較具有挑戰(zhàn)的困難氣道患者，如胸骨后巨大甲狀腺腫物壓迫氣道、氣道腫物至氣管狹窄、口咽部巨大腫物、氣管或支氣管異物、口底蜂窩織炎等，是一種安全，有效且比較舒適的氣管插管麻醉誘導(dǎo)藥物。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.025

通訊作者：周曉云，050071石家莊市，河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所中華麻醉學(xué)雜志編輯部;E-mail:cloudiezhou@126.com

【中圖分類號(hào)】R 614

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)12-1848-04

(收稿日期：2016-02-20)