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    B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導(dǎo)下PICC置管臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況研究

    2016-03-09 11:11:26董彥君于悅李中文代莉莉
    河北醫(yī)藥 2016年12期
    關(guān)鍵詞:超聲檢查并發(fā)癥效果

    董彥君 于悅 李中文 代莉莉

    ?

    ·論著·

    B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導(dǎo)下PICC置管臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況研究

    董彥君于悅李中文代莉莉

    066000河北省秦皇島市第四醫(yī)院(董彥君、于悅);河北省秦皇島市第一醫(yī)院(李中文);河北省秦皇島市秦冶醫(yī)院(代莉莉)

    【摘要】目的觀察B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導(dǎo)下PICC置管臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法選擇213例PICC患者為研究對象,2012年1月至2013年12月患者為對照組(n=100),2014年1月至2015年11月患者為觀察組(n=113)。觀察2組患者一次穿刺成功率、舒適度(對患者進(jìn)行量表評價,分為舒適、一般、不舒適)、組織損傷(穿刺部位有淤斑、腫脹)疼痛評分(采用視覺模擬評分法進(jìn)行評定)和操作時間。觀察患者術(shù)后4周時并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、滲血、送管困難、靜脈血栓)。并對靜脈炎和靜脈血栓進(jìn)行等級評估。結(jié)果觀察組一次穿刺成功率、舒適度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),組織損傷率、疼痛評分、操作時間低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組靜脈炎、導(dǎo)管異位、送管困難、滲血、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組感染率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組靜脈炎發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=3.9923,P<0.05),其中對照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級靜脈炎發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)。2組靜脈血栓發(fā)生情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=3.1037,P<0.05),其中觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ靜脈血栓發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導(dǎo)下PICC置管能夠顯著提高患者一次置管成功率和患者舒適度,減少患者疼痛、組織損傷、操作時間等不適因素,且能顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

    【關(guān)鍵詞】超聲檢查;導(dǎo)管插入術(shù),中心靜脈;效果;并發(fā)癥

    經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是目前缺乏血管通路、長期靜脈輸液、輸注刺激性藥物或發(fā)泡劑(化療藥、甘露醇、脂肪乳等高滲藥物)及長期臥床患者治療的主要手段。PICC可以有效減少藥物外滲、多次靜脈穿刺造成的患者痛苦及血管損傷。徐暉等[1]對腦卒中住院患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),22.5%的患者有PICC置管的必要。林楨等[2]研究發(fā)現(xiàn),腫瘤患者有長期輸液需求占42.2%,醫(yī)生支持全面開展PICC的占63.15%;同時有研究發(fā)現(xiàn)縣級醫(yī)院對PICC有較大需求,但相關(guān)技術(shù)需要得到進(jìn)一步的培訓(xùn)和強(qiáng)化[3]。因此PICC楊秀娥等[4]通過對184例PICC患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),恰當(dāng)?shù)闹霉軙r間,熟練規(guī)范的操作、血管情況的正確評估是PICC置管成功的關(guān)鍵因素。PICC經(jīng)過了盲穿、改良塞丁格技術(shù)和B超引導(dǎo)PICC三個階段,前二者多用于肉眼可見或可觸及的血管,后者多用于肥胖、水腫、血管位置深等不可見、不可觸及的患者[5]。本研究對B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導(dǎo)下PICC置管的臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行研究,報道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料選取2012年1月至2015年11月在河北省秦皇島市第一醫(yī)院和第四醫(yī)院住院治療的PICC患者213例,其中男136例(63.8%),女77例(36.2%);年齡21~80歲,平均年齡(52±12)歲;21~49歲84例(39.4%),50~69歲83例(39.0%),70~80歲46例(21.6%);文化程度:小學(xué)及以下89例(41.8%),初中94例(44.1%),高中及以上30例(14.1%);疾病類型:胃癌44例(20.7%)、肺癌37例(17.4%)、結(jié)腸癌27例(12.7%)、乳腺癌23例(10.8%)、宮頸癌21例(9.8%)、直腸癌21例(9.8%)、卵巢癌15例(7.0%)、甲狀腺癌14例(6.6%)、骨髓瘤11例(5.2%);穿刺靜脈:貴要靜脈147例(69.0%)、正中靜脈55例(25.8%)、頭靜脈11例(5.2%)。2012年1月至2013年12月設(shè)為對照組(n=100),2014年1月至2015年11月設(shè)為觀察組(n=113)。對照組中,男64例(64.0%),女36例(36.0%);年齡21~80歲,平均年齡(53±12)歲;21~49歲39例(39.0%),50~69歲38例(38.0),70~80歲23例(23.0%);文化程度:小學(xué)及以下42例(42.0%),初中44例(44.0%),高中及以上14例(14.0%);疾病類型:胃癌21例(21.0)、肺癌17例(17.0%)、結(jié)腸癌13例(13.0%)、乳腺癌11例(11.0%)、宮頸癌10例(10.0%)、直腸癌9例(9.0%)、卵巢癌7例(7.0%)、甲狀腺癌7例(7.0%)、骨髓瘤5例(5.0%);穿刺靜脈:貴要靜脈69例(69.0%)、正中靜脈26例(26.0%)、頭靜脈5例(5.0%)。觀察組中,男72例(63.7%),女41例(36.3%);年齡21~80歲,平均年齡(52±11)歲;21~49歲45例(39.8%),50~69歲45例(39.8%),70~80歲23例(20.4%);文化程度:小學(xué)及以下47例(41.6%),初中50例(44.2%),高中及以上16例(14.2%);疾病類型:胃癌23例(20.4%)、肺癌20例(17.7%)、結(jié)腸癌14例(12.4%)、乳腺癌12例(10.6%)、宮頸癌11例(9.7%)、直腸癌12例(10.6%)、卵巢癌8例(7.1%)、甲狀腺癌7例(6.2%)、骨髓瘤6例(5.3%);穿刺靜脈:貴要靜脈78例(69.0%)、正中靜脈29例(25.7%)、頭靜脈6例(5.3%)。2組患者性別比、平均年齡、文化程度、疾病類型、穿刺靜脈比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查批準(zhǔn)。

    1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)組織病理、影像學(xué)確診為惡性腫瘤;②患者意識清楚,能配合診療和各種檢查;③需要反復(fù)輸注刺激性藥物;④患者外周靜脈條件差,但肘部血管良好;⑤有CVC禁忌患者;⑥患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書。

    1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①擬穿刺部位感染、皮損完整性受損、血管條件差者或不能固定者;②置管途徑有外傷史、放射治療史、靜脈血栓史等;③有菌血癥、敗血癥等相關(guān)感染者;④對穿刺器材過敏者;⑤有精神疾患不能配合者;⑥嚴(yán)重出血、凝血障礙者;⑦嚴(yán)重肝、腎功能障礙者;⑧家屬或患者不同意置管者;⑨患者依從性差,不能完成研究者。

    1.3方法

    1.3.1對照組:采用改良賽丁格技術(shù)置管法[應(yīng)用巴德PICC中心靜脈導(dǎo)管,Bard Access Systems.Inc生產(chǎn),國食藥監(jiān)械進(jìn)(字)2011第2642066號]。首先評估患者的治療需要、自我護(hù)理能力和血管情況。靜脈一般選用貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈,其中貴要靜脈為首選。置管前應(yīng)與患者溝通PICC的優(yōu)缺點、費用、操作過程、維護(hù)要點及可能的并發(fā)癥。置管步驟如下:①測量:患者上臂外展90°,測量穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)向下到第二肋間的距離;②消毒:對穿刺點上下20 cm進(jìn)行消毒,兩側(cè)到臂緣;③穿刺:鋪巾、沖洗手套,0.9%氯化鈉溶液預(yù)沖(前修的導(dǎo)管修剪長度)放置好、扎止血帶、穿刺、送鞘退針、送管置入20 cm時請助手協(xié)助患者擺好體位(患者頭轉(zhuǎn)向置管一側(cè)并低頭,下頜盡力靠向肩部),抽回血、退鞘、抽導(dǎo)絲、修剪長度、連接接頭、封管、固定;④送管:手法輕柔、盡量不接觸導(dǎo)管,同時注意患者情況;⑤固定:采用無菌透明貼膜固定成U形;⑥定位:采用X線片進(jìn)行PICC頭端定位;⑦臨床指導(dǎo):術(shù)后2~3 h肘部制動,術(shù)后24 h換藥,保持局部清潔,注意觀察置管處情況。

    1.3.2觀察組:采用B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)進(jìn)行引導(dǎo)置管。應(yīng)用Z.ONE Ultra彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(TCL醫(yī)療集團(tuán))。患者測量、消毒、固定、定位、臨床指導(dǎo)同對照組。穿刺及送管在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行:①探頭準(zhǔn)備:由助手持超聲探頭,并涂抹一層無菌耦合劑,為超聲探頭和電纜套上無菌套袖,使用松緊帶固定套袖,隔著套袖在探頭上再涂抹一層耦合劑,根據(jù)穿刺的深度和穿刺針的粗細(xì)選擇合適的導(dǎo)針架,將導(dǎo)針架安裝到探頭上,將針尖斜面垂直于探頭,放入導(dǎo)針架,將針稍退回,使其不要超過導(dǎo)針架。②穿刺:將探頭放在手臂上,使導(dǎo)針架貼緊皮膚,將探頭垂直于目標(biāo)血管,并使其顯像于超聲儀屏幕上,將血管移至屏幕中心的圓點標(biāo)記上,一邊看著超聲儀屏幕,一邊用手緩慢穿刺,當(dāng)針觸到目標(biāo)血管時,可以在屏幕上看到針尖擠壓血管上臂,一旦針尖刺破血管,血管壁會恢復(fù)到原來的狀態(tài),觀察針鞘中的回血,判斷是否準(zhǔn)確刺入靜脈。

    1.4觀察指標(biāo)

    1.4.1臨床效果觀察:觀察患者一次穿刺成功率、舒適度(對患者進(jìn)行量表評價,分為舒適、一般、不舒適)、組織損傷(穿刺部位有瘀斑、腫脹)疼痛評分(采用視覺模擬評分法進(jìn)行評定)和操作時間。

    1.4.2并發(fā)癥:觀察患者術(shù)后4周時并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管栓塞)。①靜脈炎:根據(jù)患者穿刺部位表現(xiàn)分為0~Ⅳ級。0級無顯著表現(xiàn);Ⅱ級有輕微炎性反應(yīng);Ⅲ級有明顯炎性反應(yīng),且出現(xiàn)“紅線”改變,能觸及條索樣血管改變;Ⅳ級有顯著炎性反應(yīng),有條索樣改變,且有膿性滲液。②靜脈血栓:采用超聲進(jìn)行診斷,分為0~Ⅲ級。0級無靜脈血栓;Ⅰ級超聲檢查發(fā)現(xiàn)血管橫斷面存在1%~30%狹窄;Ⅱ級超聲檢查發(fā)現(xiàn)血管橫斷面存在31%~50%狹窄;Ⅲ級為超聲檢查發(fā)現(xiàn)血管橫斷面存在>50%的狹窄。

    2結(jié)果

    2.12組臨床效果比較觀察組一次穿刺成功率、舒適度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),組織損傷率、疼痛評分、操作時間低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    注:與對照組比較,*P<0.05

    2.22組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組靜脈炎、導(dǎo)管異位、送管困難、滲血、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組感染率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    注:與對照組比較,*P<0.05

    2.32組靜脈炎發(fā)生情況比較2組靜脈炎發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=3.9923,P<0.05),其中對照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級靜脈炎發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)。見表3。

    注:與對照組比較,*P<0.05

    2.42組靜脈血栓發(fā)生情況比較2組靜脈血栓發(fā)生情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=3.1037,P<0.05),其中觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ靜脈血栓發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

    注:與對照組比較,*P<0.05

    3討論

    PICC臨床應(yīng)用廣泛,但臨床工作中患者由于肥胖、水腫等各種原因無法準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)置管靜脈,超聲引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)能夠顯著改善上述情況,使置管工作在可視環(huán)境下進(jìn)行。Tokumine等[6]研究發(fā)現(xiàn),采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管,能夠使操作者給予空間感覺進(jìn)行置管,而減少操作者能力和熟練程度的依賴。國內(nèi)一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管,能夠提高一次穿刺成功率、減少靜脈炎、血栓、感染的發(fā)生[7]。

    3.1超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢(1)可直觀地看到血管,在穿刺前可以預(yù)先對血管評估,避開動脈,防止誤傷生命器官[8,9]。(2)一次穿刺成功率較高,減少患者穿刺時的痛苦,提高患者滿意程度,血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥降低,減少機(jī)械性靜脈炎發(fā)生[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組一次穿刺成功率、舒適度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),組織損傷率、疼痛評分、操作時間低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組靜脈炎、導(dǎo)管異位、送管困難、滲血、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組感染率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但周薇等[13]對PICC患者行彩色多普勒超聲引導(dǎo)置管,發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)患者相關(guān)性感染明顯低于對照組(P<0.05),這可能與選取患者的肘靜脈情況不同有關(guān)(3)不能直視或無法觸及的血管也能穿刺置管,一針見血準(zhǔn)確率高。姚穎慧等[14]對98例靜脈條件差的患者行超聲定位引導(dǎo)置管,發(fā)現(xiàn)其對患者情緒躁動不配合治療及靜脈條件差的患者有很大優(yōu)勢。小兒血管纖細(xì)、皮下脂肪多,不易穿刺,朱洪琪等[15]研究發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)PICC置管在小兒中穿刺成功率100%,無并發(fā)癥發(fā)生,進(jìn)一步說明超聲引導(dǎo)技術(shù)具有定位準(zhǔn)確的特點。(4)置管后超聲檢查頸靜脈能及時糾正異位。朱玉萍等[16]對1507例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),超聲能夠及時發(fā)現(xiàn)PICC置管異位,及時處理后異位糾正率達(dá)96.2%,

    3.2注意事項(1)操作者及患者需舒適體位,床頭抬高15°~30°;(2)超聲機(jī)在對側(cè)位置,操作過程中手眼一致,見回血后不要急于撤超聲探頭,固定穿刺針,先送導(dǎo)絲;遇到阻力不能強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)絲;如需要,切開足夠大的皮膚切口;沿靜脈走向旋轉(zhuǎn)推進(jìn)擴(kuò)張器;使用適合的PICC導(dǎo)管型號;穿刺失敗后,同一血管不要穿刺超過2次。

    綜上所述,B超聯(lián)合二維血流顯像技術(shù)引導(dǎo)下PICC置管能夠顯著提高患者一次置管成功率和患者舒適度,減少患者疼痛、組織損傷、操作時間等不適因素,且能顯著降低患者術(shù)后靜脈炎、導(dǎo)管異位、送管困難、滲血、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

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    doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.018

    【中圖分類號】R 472

    【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

    【文章編號】1002-7386(2016)12-1825-04

    (收稿日期:2016-02-17)

    項目來源:秦皇島市科技局計劃項目(編號:201502A247)

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