內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效分析

許永春，李婷婷，萬　巧，孫　莉，李兆申

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·論著·

內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效分析

許永春1，李婷婷1，萬巧1，孫莉1，李兆申2

[摘要]目的評價內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血的安全性和有效性。方法分析63例食管靜脈曲張破裂出血以內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合β-受體阻滯劑治療及隨訪情況,總結(jié)治療成功率、并發(fā)癥及再出血發(fā)生率等。結(jié)果內(nèi)鏡套扎術(shù)治療63例食管靜脈曲張破裂出血止血成功率100%(63/63)，早期再出血率1.6%(1/63),早期并發(fā)癥發(fā)生率7.9%(5/63)。聯(lián)合口服β-受體阻滯劑繼續(xù)治療，63例隨訪6～18個月，平均12個月，再出血發(fā)生率為6.3%(4/63)，6個月生存率為98.4%(62/63)。結(jié)論采用內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合口服β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血簡便安全，止血效果肯定，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]食管靜脈曲張；套扎治療；β-受體阻滯劑；臨床療效

作者單位：1. 330002江西南昌，解放軍94醫(yī)院消化內(nèi)科；2. 200433上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科

引用格式：許永春,李婷婷，萬巧，等.內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效分析[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(1):44-46.

食管靜脈曲張(endoscopic variceal，EV)破裂出血是肝硬化嚴重的并發(fā)癥之一，可進一步引起肝性腦病、肝腎綜合征甚至肝功能衰竭等，是肝硬化的主要死亡原因。目前，內(nèi)鏡食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)逐步成為預防及治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的首要手段，一定意義上可以代替斷流手術(shù)[1-2]。但其并不能降低門脈高壓，再出血復發(fā)率高。而β-受體阻滯劑雖不能消除曲張的食管靜脈，但能有效降低門脈壓，減少再出血發(fā)生。本研究對63例急診的食管靜脈曲張破裂出血采用內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合β-受體阻滯劑治療，效果理想，現(xiàn)就療效進行總結(jié)分析并評估其安全性。

1對象與方法

1.1研究對象解放軍94醫(yī)院2012年1月-2015年6月以上消化道出血入院,經(jīng)胃鏡檢查明確為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，行食管靜脈曲張內(nèi)鏡套扎治療患者63例，其中男41例，女22例；年齡28～67歲，平均51歲。綜合病史、檢查確診為肝炎后肝硬化36例、血吸蟲性肝硬化11例、酒精性肝硬化10例、特發(fā)性肝硬化4例、原發(fā)性肝癌2例。靜脈曲張程度中度17例，重度46例。其中7例已行脾切除和門脈斷流術(shù)。以Child-Pugh分級為A級9例，B級31例，C級23例。所有病例均在急診入院后48 h內(nèi)行內(nèi)鏡套扎治療。另有6例出血量大，病情嚴重，或完全不能耐受內(nèi)鏡治療患者，在全身靜脈麻醉氣管插管條件下成功行經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療術(shù)。

1.2治療方法

1.2.1主要器械采用日本PENTAX公司i-5000型電子內(nèi)窺鏡系統(tǒng)與EG-29i10高清電子胃鏡，美國Cook公司六連環(huán)套扎器。

1.2.2術(shù)前準備患者術(shù)前均禁食禁水，監(jiān)測脈搏、血壓及指脈氧含量。根據(jù)中華醫(yī)學會消化病學分會、肝病學分會、內(nèi)鏡學分會2015年聯(lián)合發(fā)布的最新肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南，予持續(xù)泵注醋酸奧曲肽(遼寧諾維諾制藥股份有限公司)0.6 mg，1次/12 h，以降低門靜脈壓力。必要時輸血使血紅蛋白在70 g/L以上，收縮壓維持至90～100 mmHg。選擇活動性出血間歇時期，病情相對平穩(wěn)時候進行經(jīng)內(nèi)鏡套扎操作。

1.2.3手術(shù)方法手術(shù)前先行常規(guī)胃鏡檢查，明確上消化道出血原因、食管靜脈曲張程度、出血部位，明確有無靜脈血栓及胃底靜脈曲張。檢查結(jié)束后，胃鏡安裝套扎器后再次進入胃腔，逐步退鏡，在賁門開始選擇有紅色征狀或血栓形成的顯著曲張靜脈遠端先結(jié)扎，隨后依次螺旋式結(jié)扎近端曲張靜脈。對于有活動性出血，用冰生理鹽水沖吸暴露清晰手術(shù)視野，盡可能快速吸引出血部位，用橡皮圈結(jié)扎有活動性的出血靜脈，并可在該曲張靜脈近端補充套扎牢靠。對于出血量大、生命體征不穩(wěn)定或不能耐受內(nèi)鏡診療患者，可以選擇全身麻醉氣管插管條件下進行內(nèi)鏡套扎治療。

1.2.4術(shù)后管理患者術(shù)后均禁食24 h，逐漸改為流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，同時予持續(xù)泵注醋酸奧曲肽0.6 mg，1次/12 h，并予奧美拉唑(江蘇奧賽康制藥股份有限公司)40 mg，靜脈滴注，1次/8～12 h。第3天開始予β-受體阻滯劑心得安口服以防止再出血，心得安初始劑量10 mg， 1次/d；逐漸增加至2～3次/d，每次10 mg，使基礎(chǔ)心率降低25%。

術(shù)后定時隨訪，評價手術(shù)結(jié)果。內(nèi)鏡結(jié)扎后出血停止為止血成功；2周內(nèi)再次發(fā)生嘔血或黑便，經(jīng)胃鏡證實為食管靜脈曲張破裂所致為早期再出血；3個月以后發(fā)生的食管靜脈曲張破裂出血為遠期再出血。

2結(jié)果

本組63例患者，均因出現(xiàn)嘔血、解黑便等上消化道出血癥狀急診，入院后48 h內(nèi)全部在活動性出血間歇期內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，所有病例內(nèi)鏡檢查都發(fā)現(xiàn)存在不同程度活動性出血，入院后48 h內(nèi)行內(nèi)鏡套扎手術(shù)，其中56例用了一個六環(huán)套扎器，7例用了兩個六環(huán)套扎器。首次套扎止血成功63例(100%)，早期再出血率1.6%(1/63)，即1例套扎術(shù)后3 d再次出現(xiàn)出血現(xiàn)象，再次套扎治療后出血停止。早期并發(fā)癥發(fā)生率7.9%(5/63)，1例在內(nèi)鏡治療過程中嘔吐劇烈，出現(xiàn)左眼眼眶內(nèi)出血，左眼球腫脹，治療后好轉(zhuǎn)；4例內(nèi)鏡套扎術(shù)后出現(xiàn)較為顯著胸骨后疼痛不適，對癥止痛治療后漸緩解。本組全部63例術(shù)后2~3個月復查內(nèi)鏡，其中7例仍存在中或重度食管靜脈曲張，遂行二次內(nèi)鏡下套扎治療術(shù)。全部病例隨訪6～18個月，平均12個月。6個月生存率為98.4%(62/63)，1例原發(fā)性肝癌，內(nèi)鏡套扎治療術(shù)后3個月，肝功能衰竭死亡。3個月以后發(fā)生的遠期再出血發(fā)生率為6.3%(4/63)。

3討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴重的并發(fā)癥，也是肝硬化主要的死亡原因，首次出血1年再出血率可達60%～80%，迅速有效地預防及控制大出血對降低死亡率有很重要的臨床意義[3]。目前在臨床基層醫(yī)院大多采用內(nèi)科制酸止血藥物治療、手術(shù)治療或急診采用三腔二囊管壓迫止血，藥物治療往往使很多患者最終仍然反復出血，而急診情況下外科干預手術(shù)風險大，患者死亡率高；采用三腔二囊管壓迫治療患者痛苦大，拔管后再出血等并發(fā)癥發(fā)生率高。我們采用內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合口服β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血，簡便安全，止血效果理想。中華醫(yī)學會感染病學分會、肝病學分會2015 年年會所發(fā)布的最新一版“肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南”中亦提出，未接受一級預防的患者，二級預防可選擇非選擇性β-受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨治療或二者聯(lián)合治療。

本組病例采用經(jīng)內(nèi)鏡套扎止血率達100%，高于文獻報道[4]。僅1例為肝炎后肝硬化患者，Child-Pugh分級為C級，首次套扎治療后當日出血停止，第3天再次出現(xiàn)出血現(xiàn)象，再次套扎治療后出血控制。結(jié)扎術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)顯著胸骨后疼痛，對癥止痛治療后緩解；僅1例內(nèi)鏡治療過程中嘔吐劇烈，出現(xiàn)左眼眼眶內(nèi)出血，左眼球腫脹，治療后好轉(zhuǎn)，其余病例未見其他不良反應(yīng)。內(nèi)鏡套扎治療術(shù)后第3天開始口服心得安防治再出血治療，每次10 mg，初始每天1次，逐漸增加劑量每天2～3次，使基礎(chǔ)心率降低25%。63例隨訪6～18個月，平均12個月，再出血發(fā)生率為6.3%(4/63)，6個月生存率為98.4% (62/63)。

在臨床具體運用內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張出血中，我們體會需注意以下幾個方面：①術(shù)前充分評估、交代病情，告知患者及親屬內(nèi)鏡套扎治療過程中可能的風險，對于病情危重或不能耐受內(nèi)鏡患者，可在全身麻醉氣管插管條件下行經(jīng)內(nèi)鏡套扎治療。②術(shù)前胃鏡檢查明確出血原因，對于合并有顯著胃底靜脈曲張者慎行食管靜脈曲張?zhí)自委?，避免食管靜脈套扎治療后胃底曲張靜脈壓力增加而破裂大出血[5]。③在活動性出血情況下實施操作，應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡吸引或沖洗充分暴露手術(shù)野，發(fā)現(xiàn)出血部位，套扎操作應(yīng)快速準確，盡可能第一環(huán)結(jié)扎住出血部位；急診情況下，以控制活動性出血穩(wěn)定病情為原則，無需勉強結(jié)扎所有曲張靜脈[6-8]。④在出血量大，內(nèi)鏡檢查無法找到出血點情況下，可在賁門四壁分別結(jié)扎四個點，發(fā)現(xiàn)明確紅色血栓部位，可選擇血栓部位上下方分別結(jié)扎。⑤套扎術(shù)后1周左右圍手術(shù)期內(nèi)，為皮圈脫落再出血危險期，應(yīng)注意飲食嚴密觀察病情[9-10]。⑥口服β-受體阻滯劑心得安初始可小劑量，再逐漸增大劑量，并注意不隨意停藥[11-12]。

總之，采用內(nèi)鏡套扎術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血是一種操作較為簡便、安全及止血效果肯定的救治方法，聯(lián)合口服β-受體阻滯劑，能降低門脈壓，減少再出血發(fā)生，療效理想，值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1]Ilyas JA,Kanwal F.Primary prophylaxis of variceal bleeding [J].Gastroenterol Clin North Am，2014,43(4):783-794.

[2]姚禮慶，徐美東.實用消化內(nèi)鏡手術(shù)學[M].武漢：華中科技大學出版社，2013：232.

[3]中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會食管胃靜脈曲張學組．消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009)[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2010，2(6)：21-26．

[4]Cárdenas A,Fernández-Simon A,Escorcell A.Endoscopic band ligation and esophageal stents for acute variceal bleeding[J]. Clin Liver Dis，2014，18(4):793-808.

[5]Crisan D,Tantau M,Tantau A.Endoscopic management of bleeding gastric varices—an updated overview [J]. Curr Gastroenterol Rep，2014,16(10):413.

[6]Kim YD.Management of acute variceal bleeding[J].Clin Endosc，2014，47(4):308-314.

[7]曾素琴，呂仁發(fā)，趙勇凱，等.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎及硬化等聯(lián)合治療的比較觀察[J]．東南國防醫(yī)藥，2006，8(2)：99-101．

[8]胡維杰，楊建，汪曉駿，等.內(nèi)鏡下注射硬化劑聯(lián)合藥物防治食管靜脈曲張40例[J]．東南國防醫(yī)藥，2009，11(2)：109-111．

[9]Triantos C, Kalafateli M.Endoscopic treatment of esophageal varices in patients with liver cirrhosis [J]. World J Gastroenterol, 2014，20(36):13015-13026.

[10]Cremers I,Ribeiro S.Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis[J].Therap Adv Gastroenterol, 2014，7(5):206-216.

[11]Bonilha DQ, Lenz L, Correia LM.Propranolol associated with endoscopic band ligation reduces recurrence of esophageal varices for primaryprophylaxis of variceal bleeding: a randomized-controlled trial[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2015，27(1):84-90.

[12]Stanley AJ, Dickson S, Hayes PC,Multicentre randomised controlled study comparing carvedilol with variceal band ligation in the prevention ofvariceal rebleeding[J]. J Hepatol, 2014，61(5):1014-1019.

(本文編輯：張仲書；英文編輯:王建東)

The clinical efficacy of emergency endoscopic ligation and β-adrenergic blocker for esophageal varices bleeding

XUYong-chun1,LITing-ting1,WANQiao1,

SUNLi1,LIZhao-shen2.1.DepartmentofGastroenterology, 94HospitalofPLA,Nanchang,Jiangxi330002,China； 2.DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMedicalUniversity,Shanghai200433,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of endoscopic vaficeal ligation(EVL) and β-adrenergic blocker for esophageal varices bleeding. MethodsData of 63 patients with esophageal varices bleeding who received EVL and β-adrenergic blocker was retrospectively studied. The treatment success rate, complication occurring rate and rebleeding rate were evaluated. ResultsThe hemostatic rate was 100%(63/63). Early rebleed-ing rate was 1.6%(1/63). The total incidence rate of complications was 7.9%(5/63). 63 cases were given sequential oral β-adrenergic blocker. With an average of 12 months’ follow-up (ranging from 6 to 18 months), the rate of rebleeding was 6.3%(4/63) and six-month survival rate was 98.4%(62/63). ConclusionEVL combined with β-adrenergic blocker for esophageal varices is effective, convenient and less invasive. It is worthy of popularization and application.

[Key words]esophageal varices; ligation; β-adrenergic blocker; clinical efficacy

(收稿日期：2015-10-02；修回日期：2015-11-19)

通訊作者：李兆申，E-mail：zhsli@shtel.net.cn

[中圖分類號]R571.3

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.013