1例腹腔神經叢毀損致脊髓前動脈綜合征患者的護理

王葉蘋　趙　云

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1例腹腔神經叢毀損致脊髓前動脈綜合征患者的護理

王葉蘋趙云

全球每天至少有500萬癌癥患者遭受疼痛折磨，其中50%為中至重度疼痛，30%是難以忍受的重度疼痛[1]，疼痛給患者的生理、心理、精神和社會等方面帶來嚴重的影響，同時因疼痛得不到及時有效的治療，從而嚴重影響了患者的生活及生存質量?？刂铺弁闯蔀榘┬蕴弁椿颊叩墓孟⒅委熤胁豢扇鄙俚闹匾M成部分，對于用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥難以控制的癌性疼痛，常采用神經毀損性阻滯[2]。腹部的頑固性癌痛常進行腹腔神經毀損阻滯術。腹腔神經叢毀損引起的低血壓、腹瀉等并發(fā)癥多見，但由于腹腔神經毀損術后導致的脊髓前動脈綜合征國內外鮮有報道，它是腹腔神經叢乙醇毀損術最嚴重的并發(fā)癥，原因可能是乙醇損害了向腰段脊髓供血的動脈，各國學者25年報道600例腹腔神經叢阻滯中僅發(fā)生4例[3]，我科于2014年12月收治1例晚期胃癌疼痛患者，行腹腔神經叢毀損術鎮(zhèn)痛，術后引起脊髓前動脈綜合征，經過積極的處理出院，現(xiàn)報道如下。

1　病例介紹

患者，男，65歲，因“胃癌術后6年，腰背部以及腹部疼痛3個月(疼痛NRS評分為3分，爆發(fā)痛時6～7分)擬“癌痛綜合征”于2014年12月15日入住疼痛科，入院后行鹽酸羥考酮緩釋片20 mg 12 h 1次口服鎮(zhèn)痛，效果不佳，擬12月24日15:30 CT引導下行腹腔神經叢毀損術。入室后平臥位測量血壓、心率、血氧飽和度正常，改俯臥位，將金屬標記物置于T12～L1棘突間隙，CT掃描后選取T12～L1椎間盤層面棘突正中左側旁開4 cm、右側旁開4 cm處為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾后，穿入21 G八光無水酒精注射療法針，間斷CT掃描，調整穿刺路徑，將左側針尖經椎間盤置于腹主動脈前緣，右側針尖經椎旁置于T12椎體前緣膈腳后方，分別注入2%利多卡因10 ml+碘海醇2 ml+0.9 %氯化鈉8 ml混合液各10 ml，CT掃描確認造影劑擴散良好，患者訴疼痛消失，15 min后經左針推注無水乙醇10 ml，退出左針至腹主動脈后緣，左右針分別注入無水乙醇10 ml，將針邊回退邊注射碘海醇封閉針道直至完全退出皮膚?；颊咝g后19：00安返病房，疼痛NRS 0～1分，予氧氣吸入、心電監(jiān)護生命體征，俯臥位4 h后平臥位，常規(guī)予止血、補液、抗感染等治療。次日凌晨2:00患者出現(xiàn)尿潴留，訴雙下肢麻木行走困難，查體示患者雙上肢肌力正常，雙下肢肌力Ⅱ-Ⅲ級，L1～S1體表分布區(qū)麻木。MRI示T11椎體后緣見異常信號結節(jié)，T12胸椎、L1腰椎新見異常信號陰影，T1，T2及STIR上出現(xiàn)片狀高信號影，符合脊髓前動脈綜合征診斷。立即予硬膜外置管后推注地塞米松10 mg+維生素B121 mg(稀釋至20 ml)，后又推注0.9%氯化鈉注射液50 ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(以下簡稱甲強龍)80 mg。2 h后行大劑量注射用甲強龍沖擊治療(甲強龍1600 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml泵控)。術后第2天雙下肢肌力無改善，0～Ⅰ級，T11-12淺感覺消失，后逐上升至淺感覺消失平面T9-10，下肢肌力為0級，排尿障礙無緩解。Beevor征陽性。繼續(xù)行甲強龍泵300 mg/h持續(xù)靜脈推注，沖擊治療2 d后改用0.9%氯化鈉注射液100 ml+地塞米松10 mg每日1次靜脈滴注。同時予質子泵泮托拉唑、神經營養(yǎng)藥注射用鼠神經生長因子、腦保護劑依達拉奉等藥物治療?；颊哂?015年1月26日好轉出院。

2　護　理

2.1大劑量激素治療護理甲強龍是一種合成的糖皮質激素，高濃度的水溶液作用強，起效快，可以起到高效的抵抗過敏、抗炎以及抑制免疫的功能[4]。在前期大劑量使用甲強龍會促進脊髓沖動，有利于降低脊髓脂質過氧化反應和組織退行性性變，降低對神經組織的損害[5]。

2.1.1用藥護理在治療過程中應加強藥物使用的護理及并發(fā)癥的預防。甲強龍注射劑遇紫外線及熒光可分解,用藥時現(xiàn)用現(xiàn)配,輸液用微量輸液泵器采用避光處理,嚴格執(zhí)行用藥劑量和時間。此外,甲強龍作為特殊藥物單獨開通一路靜脈應用,以免與其他藥物發(fā)生化學反應,同時開通另一路靜脈用做常規(guī)治療和以備急救[6]。

2.1.2防止應激性潰瘍大劑量的激素治療易引起消化道應激性潰瘍，因此治療期間予甲氧氯普胺5 mg口服，每日3次，泮托拉唑靜脈滴注，同時關注患者胃腸道情況，此期間患者出現(xiàn)惡心，未嘔吐，除遵醫(yī)囑靜脈推注歐貝注射液外，指導患者飲食以易消化、溫涼的流質為主。

2.1.3防止高血壓、水電解質紊亂甲強龍可導致水鈉潴留而引起電解質的紊亂高血壓。限制患者鈉鹽的攝入，定時監(jiān)測血電解質；監(jiān)測生命體征尤其是血壓的變化，該例患者生命體征平穩(wěn)。

2.1.4防止感染嚴格無菌操作，做好皮膚的護理。前期患者未排便，4 d后患者大便失禁，每日稀便數(shù)次，隨時觀察大便的性狀、顏色等，便后及時清洗肛周皮膚，保持皮膚清潔干燥。

2.1.5對血糖的影響激素是通過促進糖原異生，減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程，減少機體對葡萄糖的使用，從而使血糖升高[7]。動態(tài)監(jiān)測血糖，4次/日，密切觀察有無因血糖升高而引發(fā)的一些癥狀，患者自術后至出院血糖控制平穩(wěn)。

2.2因脊髓前動脈綜合征導致并發(fā)癥的防治與護理

2.2.1尿路感染該例患者因逼尿肌壓迫反射性收縮導致尿潴留，留置導管導尿，10 d后查血白細胞升高(21.94×109/L)，中性細胞比率升高(91.24%)，尿液分析示白細胞4+，結晶1.1，指導患者多飲水，每日2000～2500 ml，觀察尿液的性狀，保持會陰部清潔干燥。定時夾管，每周更換導尿管，每日行膀胱沖洗，定期送尿培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，3 d后復查指標明顯下降。

2.2.2潛在皮膚受損的可能由于皮膚感覺障礙，患者體位不能自主變動，骨隆突處皮膚及骶尾皮膚因長期受壓出現(xiàn)壓紅，利用側翻墊2 h翻身1次，側臥時兩腿之間墊一薄枕，減壓貼保護受壓皮膚，保持關節(jié)的功能位，患者出院前全身皮膚完整。

2.2.3墜積性肺炎患者因長期臥床，不能自主改變體位，胸廓活動度小，雙肺野后部易蓄積分泌物[8]。每日霧化吸入兩次，上下午各翻身拍背數(shù)次，鼓勵患者有效咳嗽。因上肢肌力正常，鼓勵患者床上活動上肢，做力所能及的事，以利于肺部分泌物的排出而減少肺部感染的發(fā)生。

2.2.4康復功能鍛煉及靜脈血栓的預防實時做好宣教及指導工作，早期除上肢鍛煉以加強臂力外，每日5～6次進行下肢的被動活動，每次15～20 min，予髖關節(jié)外展位、內收位、內外旋轉位；膝關節(jié)被動屈伸活動；每日溫水泡腳至少兩次，每次15～20 min，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成。為防止足下垂，護理人員早期常用手推握患者足部并活動踝關節(jié)，給予良肢位擺放、被動關節(jié)運動和肢體按摩，使足部保持背屈位。后期進行腰、背、腹部肌肉的主動鍛煉，每日2～4次，每次10 min，從臥床向靠坐-扶坐-自坐-床邊垂足坐等循序漸進的鍛煉?；颊叱鲈呵半p下肢肌力無明顯改善，但可行扶坐、自坐等動作，無任何護理并發(fā)癥發(fā)生。

2.3心理護理患者因雙下肢失去行走能力表現(xiàn)為少言寡語、脾氣暴躁，護理時針對該患者的情況安慰和鼓勵患者，正確對待術后并發(fā)癥，及時與患者家屬進行了溝通，以調動患者配合治療和護理的主觀能動性，配合做好后期的康復訓練工作計劃。

3　小　結

脊髓前動脈綜合征也稱為Beck綜合征，是指脊髓前動脈發(fā)生閉塞后，其供應的脊髓腹側2/3至3/4區(qū)域缺血，引起病變水平以下中樞性癱瘓，伴有分離性感覺障礙(痛覺和溫覺缺失而震動覺和位置覺存在)和膀胱直腸功能障礙等一系列臨床癥狀，引起此并發(fā)癥的原因很多，但因腹腔神經叢毀損引起的罕見，因此術后應密切監(jiān)護患者的生命體征，下肢的感覺、肌力及大小便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師[9]。動態(tài)進行疼痛評估，1～2 h評估1次，以便及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

[1]歐陽學農.癌癥疼痛治療概況[J].福州總醫(yī)院學報,2010，17(4)：258-260.

[2]Kongsgaard UE,Bjorgo S,Hauser M.Neurolytic blocks for cancer pain-still an usefull therapeutic strategy[J].Tidsskr Nor Laegeforen，2004,124(4)：481-483.

[3]宋文閣，王春亭，傅志儉，等.實用臨床疼痛學[M].鄭州：河南技術出版社，2008：195.

[4]張麗.甲潑尼龍琥珀酸鈉促進甘露醇結晶的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代護理雜志，2007,13(29):2817.

[5]劉瑞敏.急性脊髓損傷后大劑量甲強龍沖擊療法的護理體會[J].醫(yī)學信息，2014，27(8)：413.

[6]李迎霞，宣治月.大劑量甲強龍沖擊治療急性頸脊髓損傷的觀察與護理[J].醫(yī)學理論與實踐，2007,20(5)：594-595

[7]陳金花，俞雪飛，俞小蔚.大劑量激素沖擊治療糖尿病合并神經系統(tǒng)疾病患者的護理[J].中國實用護理雜志，2013,29(15)：31-32.

[8]蔣穎，顧娟.墜積性肺炎的成因及相關護理對策[J].齊魯護理雜志，2009,15(23)：50-51.

[9]祁淑娥，孫海燕，楊立強，等.CT引導下腹腔神經叢毀損治療頑固性腹部癌痛的護理[J].護士進修雜志，2013,28(8):763-764.

(本文編輯崔蘭英)

210009南京市江蘇省腫瘤醫(yī)院疼痛科

王葉蘋:女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.072

2016-02-18)