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    TCCF顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

    2016-03-08 01:55:25吳滿(mǎn)庭
    護(hù)理與康復(fù) 2016年8期
    關(guān)鍵詞:覆膜支架血壓

    吳滿(mǎn)庭

    (浙江省人民醫(yī)院,浙江杭州 310014)

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    TCCF顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

    吳滿(mǎn)庭

    (浙江省人民醫(yī)院,浙江杭州310014)

    總結(jié)11例外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺顱內(nèi)覆膜支架植入圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理及手術(shù)準(zhǔn)備,手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化,術(shù)后注意休息,積極做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,同時(shí)做好股動(dòng)脈穿刺處的護(hù)理,出院時(shí)做好健康宣教。11例患者住院2~4周后出院,11例患者的搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫、持續(xù)性顱內(nèi)雜音等癥狀術(shù)后1月消失,3例鼻出血術(shù)后次日止血,2例視力下降患者術(shù)后2月視力恢復(fù),2例癱瘓患者術(shù)后6月能拄拐行走,3例失明患者術(shù)后6月視力恢復(fù),1例眼球運(yùn)動(dòng)障礙術(shù)后半年恢復(fù)。

    外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺;顱內(nèi)覆膜支架;護(hù)理

    10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.012

    覆膜支架植入是在裸支架上固定一層與組織相容的薄膜,置入血管內(nèi)可以將血管病變隔絕于血流之外,建立一段人工的血流通道[1]。目前,在主動(dòng)脈、周?chē)鷦?dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的某些病變處,開(kāi)始使用覆膜支架。利用覆膜支架覆蓋病變和相對(duì)不正常的移行部分,理論上可以即刻達(dá)到解剖治愈的效果[2]。對(duì)外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(trauma carotid cav erneus fistulae,TCCF)使用球囊擴(kuò)張式覆膜支架治療,形成與正常動(dòng)脈同樣堅(jiān)固的結(jié)構(gòu),是一種很好的手段,但有較嚴(yán)格的適應(yīng)證,如病變血管直徑<5 mm、血管迂曲程度不嚴(yán)重就可采用。2013年4月至2015年1月本院介入科對(duì)11例TCCF患者實(shí)施了覆膜支架隔絕術(shù),均成功救治,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料本組11例, 男8例,女3例;年齡42~72歲,平均年齡(51.6±6.2)歲;均有頭部外傷史、搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫、持續(xù)性顱內(nèi)雜音,其中有鼻出血3例,視力下降2例,失明3例,癱瘓2例,眼球運(yùn)動(dòng)障礙1例。

    1.2手術(shù)方法全身麻醉,以Seldinger穿刺技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,穿刺成功后經(jīng)股動(dòng)脈置入8F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘,以導(dǎo)絲引導(dǎo)8F導(dǎo)引管置于頸動(dòng)脈高位頸部,在路徑圖的指引下,以顱內(nèi)覆膜支架結(jié)合彈簧圈封堵瘺口。

    1.3結(jié)果11例患者覆膜支架植入均成功,術(shù)后2~4周出院,術(shù)后1月、3月、6月造影復(fù)查。2例患者因不能耐受氫氯吡格雷抗血小板藥物而自行停藥(1例出院后2周停藥,1例出院后20 d停藥),3月后復(fù)查造影顯示支架閉塞,但頸動(dòng)脈海綿竇瘺口完全閉合,未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦梗死、腦出血、癲癇等癥狀;9例患者術(shù)后3月和6月復(fù)查顱內(nèi)支架血流正常,未見(jiàn)瘺口顯影。11例患者的搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫、持續(xù)性顱內(nèi)雜音術(shù)后1月消失,其中3例鼻出血術(shù)后第2天出血停止,2例視力下降術(shù)后2月恢復(fù)正常,2例癱瘓患者術(shù)后6月已能拄拐行走,3例失明患者術(shù)后6月視力恢復(fù),1例眼球運(yùn)動(dòng)障礙術(shù)后6月恢復(fù)。所有患者無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn),未見(jiàn)腦卒中發(fā)生,神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯恢復(fù)。

    2 護(hù)  理

    2.1術(shù)前護(hù)理

    2.1.1心理護(hù)理由于顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)是一種新的治療方法,在省內(nèi)本院率先開(kāi)展此手術(shù),患者及家屬對(duì)此缺乏了解,11例均產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼和疑慮心理。因此,對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育及心理護(hù)理非常重要。針對(duì)患者不同心理表現(xiàn),護(hù)士向患者逐一耐心、細(xì)致地講解手術(shù)的必要性及安全性、手術(shù)方法、手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng),說(shuō)明支架植入治療創(chuàng)傷小、安全,使患者有充分的思想準(zhǔn)備,消除緊張情緒。

    2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者做好三大常規(guī)、血生化、凝血功能、胸片、心電圖、腹部B超等檢查,了解患者既往病史,評(píng)估神經(jīng)功能缺損及日常生活能力等情況,同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心功能的狀況,詢(xún)問(wèn)是否有碘、肝素、抗血小板因子等過(guò)敏史。術(shù)前3~5 d口服拜阿司匹林100 mg/d,波立維75 mg/d;術(shù)前1 d手術(shù)區(qū)域備皮,行碘過(guò)敏試驗(yàn);術(shù)前8 h禁食,術(shù)晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓,排空大小便。

    2.2術(shù)中護(hù)理

    2.2.1備齊急救藥物術(shù)中保證靜脈輸液通暢。為防止血壓下降或血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩、血管痙攣等情況,準(zhǔn)備腎上腺素、阿托品、罌粟堿、尼莫地平注射液、亞寧定、硝普納[3]。

    2.2.2密切觀(guān)察病情術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),隨時(shí)觀(guān)察生命體征變化。術(shù)中患者要使用大劑量造影劑,導(dǎo)管和導(dǎo)絲在推送過(guò)程中可刺激頸動(dòng)脈血管,可能會(huì)發(fā)生血管痙攣造成腦缺血或低氧,刺激迷走神經(jīng)興奮而致心動(dòng)過(guò)緩,氣囊擴(kuò)張時(shí)有可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,護(hù)士注意觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài),監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、心律等,如出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、心律失常、血壓下降等立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。本組11例患者均順利完成手術(shù)。

    2.3術(shù)后護(hù)理

    2.3.1臥床與休息患者麻醉清醒后返回病房,安置仰臥或側(cè)臥位,頭部不能過(guò)高,<30°,翻身幅度小,動(dòng)作輕柔,穿刺側(cè)下肢絕對(duì)制動(dòng)4~6 h,穿刺處肢體保持平直,避免彎曲,大小便在床上進(jìn)行,臥床休息1 d,限制活動(dòng)1周,防止支架脫落。本組患者未發(fā)生支架脫落情況。

    2.3.2并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理患者術(shù)后局部腦灌注得以改善,但有可能因血管成形擴(kuò)張時(shí)發(fā)生血管損傷、微栓子釋放以及低氧、出血、低灌注、代謝障礙等多種因素[4]引起高灌注綜合征、腦心綜合征、血管痙攣、支架血栓、腦卒中、腦病和認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥。

    2.3.2.1高灌注綜合征術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)恢復(fù)的狀況,觀(guān)察瞳孔和四肢活動(dòng)情況,心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)體溫、血壓、心率、心律、經(jīng)皮脈搏氧飽和度,維持血壓穩(wěn)定,觀(guān)察有無(wú)頭昏頭痛加重。本組1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)頭昏頭痛加重、血壓升高,出現(xiàn)腦水腫、過(guò)度灌注綜合征表現(xiàn),予控制性低血壓等對(duì)癥處理后癥狀緩解。

    2.3.2.2腦心綜合征術(shù)后當(dāng)天嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)變化,予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。本組2例因植入支架操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、反射性迷走神經(jīng)刺激,術(shù)后返回病房30 min時(shí)出現(xiàn)心率減慢為40~50次/min、血壓降低到90/60 mmHg,及時(shí)給予靜脈注射腎上腺素1 mg和阿托品0.5 mg后恢復(fù)正常。

    2.3.2.3動(dòng)脈痙攣與血栓形成觀(guān)察肢體疼痛、皮膚顏色及皮膚溫度改變、動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢體是否有抽搐或癱瘓加重或昏迷等,術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)評(píng)估1次,及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈痙攣與血栓形成,術(shù)后每隔2~3 h按摩下肢15~20 min,防止下肢靜脈血栓。本組1例高齡患者既往有血栓形成史,術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性血管痙攣,經(jīng)過(guò)術(shù)中肝素化、罌粟堿30 mg導(dǎo)管內(nèi)注入,術(shù)后預(yù)防性用尿激酶50 U動(dòng)脈超選溶栓,尼莫地平注射液10 mg以5 ml/h持續(xù)微泵輸入1周,波立維與阿司匹林口服6月,患者術(shù)后隨訪(fǎng)至今未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈痙攣與血栓形成。

    2.3.3股動(dòng)脈穿刺處的護(hù)理股動(dòng)脈穿刺部位拔除鞘管后要按壓穿刺點(diǎn)上方緊靠腹股溝韌帶下部,由醫(yī)生常規(guī)壓迫30 min,松開(kāi)后局部無(wú)出血和滲血,再用彈力繃帶加壓包扎,用1 kg沙袋加壓6~8 h[5],術(shù)后2 h內(nèi)每15 min測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次,囑患者或家屬在咳嗽時(shí)用手加壓創(chuàng)口處,以防出血。保持創(chuàng)口干燥,隨時(shí)注意有無(wú)出血及血腫,注意觀(guān)察創(chuàng)口疼痛的情況,如果患者出現(xiàn)患肢疼痛或足背動(dòng)脈搏動(dòng)下降,皮膚溫度低,皮膚蒼白,遵醫(yī)囑給予適量血管擴(kuò)張劑。保持患肢抬高,利于靜脈血液回流,增加患者飲水量,以利造影劑的排出,術(shù)后24 h后可床邊活動(dòng),動(dòng)作應(yīng)緩慢,不可突然用力,術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng),防止創(chuàng)口再出血[6]。本組1例術(shù)后穿刺部位發(fā)生小血腫,經(jīng)局部止血、消腫治療后血腫吸收。

    2.3.4藥物護(hù)理術(shù)后抗凝藥物的合理應(yīng)用直接關(guān)系到手術(shù)的成敗,對(duì)患者耐心細(xì)致地講解該藥應(yīng)用的重要性及必要性,及可能出現(xiàn)局部輕度出血,但這種局部出血不會(huì)影響全身,消除患者擔(dān)心和恐懼,使其愉快地接受治療[7]。一般術(shù)后常規(guī)口服拜阿司匹林100 mg/d,氫氯吡格雷75 mg/d,需服藥半年以上;低分子肝素4 100 IU每隔12 h皮下注射,使用2~3 d;如并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血可用尼莫地平注射液10 mg微泵以3~5 ml/h靜脈注射13 d,有高血壓可用亞寧定50 mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml以2~4 ml/h微泵靜脈注射調(diào)節(jié)血壓穩(wěn)定。用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血酶時(shí)間及凝血4項(xiàng),根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)用藥,并觀(guān)察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)或青紫、淤斑及大小便的顏色,觀(guān)察有無(wú)消化道出血傾向。本組2例患者不耐受氫氯吡格雷藥,自行停藥,3月后復(fù)查,支架閉塞,頸動(dòng)脈海綿竇瘺口完全閉合,神經(jīng)功能正常,沒(méi)有神經(jīng)功能缺損。

    2.4出院指導(dǎo)囑患者注意休息,適當(dāng)增加活動(dòng)量,但注意避免過(guò)度勞累;定期復(fù)查,出院后每1~3個(gè)月隨訪(fǎng)1次,情況穩(wěn)定2年內(nèi)每隔6~12月復(fù)查1次,2年后每年復(fù)查1次;告知患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥,如有不適隨時(shí)就診;保持情緒穩(wěn)定,保證充足的睡眠,保證合理的營(yíng)養(yǎng)。囑清淡、低鹽、低膽固醇、易消化的飲食,少食多餐,多進(jìn)食蔬菜、水果及含蛋白質(zhì)較高的食物,多食含膳食纖維的食物,保持大便通暢。

    3 小  結(jié)

    TCCF是由于腦動(dòng)脈出現(xiàn)了瘺口,動(dòng)脈血流入了靜脈。顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)在為患者植入支架后,堵住了瘺口,讓患者的血流恢復(fù)正常,具有手術(shù)創(chuàng)傷性小,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,療效肯定的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前給予患者積極的心理疏導(dǎo),并做好手術(shù)準(zhǔn)備;術(shù)中備好相關(guān)急救藥物,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),密切病情觀(guān)察;術(shù)后指導(dǎo)患者2~3 d內(nèi)臥床休息,1周內(nèi)限制活動(dòng),積極預(yù)防并發(fā)癥,做好股動(dòng)脈穿刺處的護(hù)理及用藥護(hù)理,加強(qiáng)出院指導(dǎo)。

    [1] 李杰,馬朝霞,韓立紅.高齡主動(dòng)脈病變患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的術(shù)中護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥,2013,7(8):1025.

    [2] 趙林,李林芳,劉增品,等.顱內(nèi)覆膜支架的介入治療[J].臨床薈萃,2011,9(26):1636.

    [3] 樊哲江.12例TCCF的血管內(nèi)治療[J].醫(yī)藥前沿,2013,7(7):62.

    [4] 陳蓓蓓,劉慶華,鄭靜.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行二尖瓣成形術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(12):1137.

    [5] 楊玉玲,黃建梅,謝淑華,等.顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后并發(fā)癥的原因及預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(11):1140.

    [6] 吳雪影,陳淑良,任曉棠.頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(12):1142-1143.

    [7] 李容蘭,陳務(wù)賢.主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2014(8):77.

    吳滿(mǎn)庭(1972-),女,本科,主管護(hù)師.

    2016-03-22

    R473.6

    B

    1671-9875(2016)08-0757-03

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