基層醫(yī)院ICU患者抗菌藥物使用情況分析

咸其宏

[摘要] 目的 分析重癥監(jiān)護(hù)病房患者使用抗菌藥物情況，為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。 方法 回顧性分析本院2012年1月～2014年2月間收治的150例住院患者臨床資料。統(tǒng)計分析抗菌藥物的使用情況、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其藥敏試驗。 結(jié)果 所調(diào)查的150例患者中，使用抗菌藥129例，抗菌藥物使用率86.0%，其中治療性用藥占86.8%，預(yù)防性用藥占13.2%，送檢112細(xì)菌學(xué)標(biāo)本，送檢率為86.8%，細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果102例，分離出病源菌119株?？咕幬镆灶^孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦及美羅培南等為主。細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為91.1%，以革蘭氏陰性菌為主，革蘭氏陽性菌有上升勢頭。 結(jié)論 醫(yī)院ICU抗菌藥物的使用率偏高，種類多及病原菌耐藥性廣等特點。臨床使用抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格遵守抗菌譜、用藥特征和藥敏試驗結(jié)果選用合適的抗菌藥物，應(yīng)切實采取有效的干預(yù)措施，規(guī)范ICU抗菌藥物合理使用的管理。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)病房；抗菌藥物；細(xì)菌培養(yǎng)；藥敏試驗

[中圖分類號] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）24-171-04

[Abstract] Objective To analyze the using condition of antibiotics of ICU patients in basic hospital，in order to provide scientific basis for clinical rational drug use. Methods 150 inpatients of clinical data，who were received and treated in our hospital from January 2012 to February 2014，were retrospectively analyzed.To statistically analyze the using condition of antibiotics，the results of bacterial culture，and the drug sensitivity test. Results Of the 150 patients investigative，there were 129 cases used antibiotics with the usage rate of antibiotics of 86.0%，there into，therapeutic usage of 86.8% and preventive usage of 13.2%.The bacteria examination rate was 86.8% with 112 bacteria specimen，the positive results of bacterial culture was 102 cases with pathogenic bacteria 119 strains.The antibiotics was ceftazidime，levofloxacin，piperacillin-tazobactam，and meropenem and so on.The positive rate of bacterial culture of 91.1% with the main bacteria of gram-negative bacter，the gram-positive bacteria had increased. Conclusion Antibiotics of ICU patients in basic hospital has the characteristics of slightly higher usage rate，more kinds，and wider drug resistance of pathogens，and so on.Clinical use of antibiotics could select appropriate antibiotics，strictly abide by the antibacterial spectrum，the characteristics of drug using，and drug sensitive test result，could feasibly adopt effective intervention measures to standardize the rational use of ICU antibiotics.

[Key words] ICU；Antibiotics；Bacterial culture；Drug sensitivity test

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）為醫(yī)院危重癥患者提供器官支持的重要保障部門，也是醫(yī)院控制感染的重要科室。ICU患者有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，大多數(shù)需要進(jìn)行機械通氣，實施深靜脈穿刺和應(yīng)用導(dǎo)尿管等侵入性診療手段，增加了院內(nèi)感染的幾率；廣譜抗菌藥物的不規(guī)范使用，引起臨床產(chǎn)生多重耐藥菌，是醫(yī)院感染治療難點之一[1]。為臨床抗菌藥物使用管理規(guī)范并提供合理及科學(xué)的參考依據(jù)，本研究對2012年1月～2014年2月醫(yī)院ICU出院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為本院2012年1月～2014年2月ICU出院患者150例。其中男112例，女38例；年齡23～88歲，平均（83.5±7.6）歲，入住的時間為5～44d，平均（23.8±15.2）d。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

查閱患者病歷，調(diào)查抗菌藥物使用情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷、住院天數(shù)、抗菌藥物使用具體情況（抗菌藥物名稱、使用起止時間、聯(lián)合用藥、使用方法及限定日劑量）；治療結(jié)果；結(jié)合輔助檢查包括細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其藥敏試驗結(jié)果等，對抗菌藥物使用情況作合理評價。endprint

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Microsoft Excel軟件中SUM等相關(guān)函數(shù)在計算機上對患者資料與抗生素使用藥數(shù)據(jù)等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

根據(jù)所有150例住院患者資料調(diào)查，使用抗菌藥物治療129例，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗112例，送檢率86.8%；其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果102例，陽性率91.1%。共檢測出病原菌119株，其中真菌感染3例。主要革蘭陰性菌包括菌：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、產(chǎn)氣腸桿菌、解糖腸球菌等。主要革蘭陽性菌包括：表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌、沃氏葡萄球菌和解酪葡球菌。主要致病菌構(gòu)成，見表1。

2.2 藥敏試驗結(jié)果分析

根據(jù)檢驗科報告，革蘭陽性菌主要是表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌三種。尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌，對利福平和多西環(huán)素耐藥率相對較低，對青霉素和慶大霉素耐藥率較高。常見革蘭陽性菌藥敏試驗結(jié)果分析，見表2。

革蘭陰性菌主要致病菌鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和頭孢吡肟耐藥率低。肺炎克雷伯菌對亞胺培南及美羅培南無耐藥，對頭孢哌酮舒巴坦頭、阿米卡星和哌拉西林他唑巴坦耐藥性低。頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦和阿米卡星對銅綠假單胞菌耐藥性低。常見革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果分析，見表3。

2.3 抗菌藥物使用分析

ICU住院患者抗菌藥物使用現(xiàn)狀。根據(jù)150例住院患者統(tǒng)計，129例使用抗生素，使用率占86%，其中預(yù)防性用藥占13.2%，治療性用藥占86.8%?？咕幬锸褂寐?lián)合用藥比例多?？咕幬锫?lián)用主要為：頭孢菌素類聯(lián)合喹諾酮類；β內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素聯(lián)合喹諾酮類；頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類，頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。ICU抗菌藥物使用頻率高的藥物為哌拉西林/舒巴坦、頭孢他啶、青霉素、左氧氟沙星、頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢吡肟、克林霉素、阿米卡星和美羅培南等。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報道，全國醫(yī)院內(nèi)患者抗菌藥物的總體使用率達(dá)80.0%[2]。本研究調(diào)查顯示：在所調(diào)查的入住重癥監(jiān)護(hù)病房150例患者中，與患者病情嚴(yán)重，機體抵抗力低下，伴有不同程度器官功能障礙，易引發(fā)感染有關(guān)，129例使用抗菌藥物治療，抗菌藥物使用率達(dá)86%，處于較高水平，抗菌藥物使用率偏高，未能達(dá)到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)<50.0%的要求。預(yù)防性使用抗菌藥物比例偏大，容易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。細(xì)菌檢測顯示，共分離鑒定119株病原菌，其中革蘭陽性菌47株（39.5%），革蘭陰性菌72例（60.5%）。目前醫(yī)院獲得性感染（包括HAP、血源性感染、泌尿系感染、外科傷口感染及導(dǎo)管相關(guān)性感染等）所致的死亡中，HAP是主要死因[3]。導(dǎo)致本院ICU患者感染的致病菌主要為革蘭陰性菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MESA）等[4]。但少數(shù)革蘭陽性菌有上升勢頭。

臨床抗菌藥物使用應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版），抗菌藥物臨床應(yīng)用管理宗旨，是根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，通過科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療患者[5]。本研究統(tǒng)計藥敏試驗結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦敏感；肺炎克雷伯菌對亞胺培南及美羅培南高度敏感，對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林他唑巴坦敏感；銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦敏感。萬古霉素對表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌高度敏感，另外利福平和多西環(huán)素亦比較敏感。

針對衛(wèi)生部所規(guī)定用于嚴(yán)重感染治療的特殊抗菌藥物如β內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素，依據(jù)致病菌藥敏試驗結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌耐藥與亞胺培南的使用量呈正相關(guān)，對其耐藥率均已達(dá)到73.9%[6]。特殊廣譜抗菌藥物β內(nèi)酰胺酶抑制劑類美羅培南和萬古霉素等抗生素的使用必須具有明確的細(xì)菌學(xué)證據(jù)或臨床必需性，應(yīng)該在威脅患者生命的病情時，作為經(jīng)驗治療的首選藥物，為避免造成多重耐藥菌增多，根據(jù)治療效果與細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整治療方案，不能盲目長期使用，應(yīng)多次進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗，嚴(yán)格用藥指針。年老、基礎(chǔ)疾病或使用免疫抑制劑導(dǎo)致免疫功能下降、第3代頭孢類抗生素應(yīng)用及濫用抗生素、進(jìn)行侵入性檢查或操作、住院時間延長等因素是多重耐藥菌感染的危險因素之一[7]。

本研究認(rèn)為分析不合理使用抗菌藥物的原因可能與利益驅(qū)動和醫(yī)療糾紛相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心治療效果差，使用高檔抗生素，盡力保證患者治療療效，顧此失彼，就會濫用抗菌藥物。加強ICU抗菌藥物使用的管理，必須采取切實有效的干預(yù)措施，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，強力執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度，減少交叉感染機率，加強對耐藥菌感染患者的隔離。（2）制定科學(xué)、合理與規(guī)范的抗菌藥物使用制度。為減少細(xì)菌耐藥性，不盲目地經(jīng)驗性及聯(lián)合使用頻率高的抗生素；根據(jù)病源細(xì)菌學(xué)檢測及藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整使用相對窄譜有針對性的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)性治療[8]。（3）VAP是機械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高[9]，除本身疾病與致病菌特性外，不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熞彩菍?dǎo)致治療失敗的原因之一[10-12]。呼吸道致病菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等為主[13]， 據(jù)報道外科ICU VAP 病原菌中金黃色葡萄球菌的感染率為18.50%[14]，因此采取切實有效措施，積極預(yù)防與控制呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于兩個方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指針；選用的品種及給藥方案是否適宜。同時必須掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則。（1）診斷為細(xì)菌性感染者方有應(yīng)用指征；（2）盡早查明感染源，根據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物；（3）未獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，可以采取抗菌藥物經(jīng)驗治療；（4）正確選用抗菌藥物，必須按照抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)代謝特點選擇用藥；（5）綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案并實行分級管理。endprint

結(jié)合我院抗生素使用調(diào)查狀況，存在抗生素使用比例稍高等情況，應(yīng)該采取切實有效措施?？股氐暮侠硎褂每梢越o重癥感染患者治療帶來突破性生機，不科學(xué)使用導(dǎo)致耐藥菌株的不斷出現(xiàn)[15]，臨床工作中積極評價療效，開展細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗，及時調(diào)整抗菌藥物。加強抗生素使用的管理，嚴(yán)格按照規(guī)定合理選用抗生素，減少患者機體內(nèi)菌群失調(diào)的風(fēng)險，才能保證抗菌藥物的科學(xué)、合理與規(guī)范使用，使重癥患者得到有效治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 戴萍，金蜀蓉，胡主琴.重癥監(jiān)護(hù)病房抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀的分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（16）：1591-1592.

[2] 崔蘭貴，張磊，朱鐵梁，等.抗菌藥物與感染的管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（15）：2010-2011.

[3] 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].江蘇：江蘇省科學(xué)技術(shù)出版社，2007：173.

[4] 瞿靜華，汪瑞忠，丁愛民，等.外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性肺炎的細(xì)菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（12）：1799-1800.

[5] 鐘南山.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：17.

[6] 朱會英，王艷，褚亞輝，等.2005-2009年鮑氏不動桿菌檢出及其耐藥率分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（23）：3778-3780.

[7] 楊慧，向平超.RICU多重耐藥菌的耐藥及危險因素分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9：19-22.

[8] 沈丹，張芳，魯燕俠，等.呼吸科非手術(shù)患者抗菌藥物使用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（11）：1610-1612.

[9] Klompas M.Does this paitent have ventilator-associated pneumonia[J].JAMA，2007，297（14）：1583-1593.

[10] Dennesen PJ，Ven der Ven AJ，kesasls AG，et al.Resolution of infections parameers after antinuicrobial therapy in patients with ventilator-associatted pneumonia[J].Am J Rerpir Care Med，2001，163（6）：1371-1375.

[11] 高巖，李寧，趙慶華，等.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機相關(guān)性肺炎的因素與對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（10）：1198-1200.

[12] 孫樹梅，李瓊、王茵茵，等.發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素及病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（8）：882-884.

[13] 陳民鈞，王輝.中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（5）：375-381.

[14] 安小虎，袁應(yīng)華，王麗萍，等.外科重癥監(jiān)護(hù)病房機械通氣相關(guān)性肺炎的細(xì)菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（2）：171-173.

[15] 劉鷹，朱蓓蓓，吳芳，等.加強抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1145-1146.

（收稿日期：2015-10-27）endprint