解放軍第四五八醫(yī)院2015年度細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析

鄭鳳嬌　鄭小玲

[摘要] 目的 調(diào)查分析 2015年度解放軍第四五八醫(yī)院臨床分離菌的分布和耐藥特征，為院內(nèi)感染防控和臨床合理選用抗菌藥物提供指導(dǎo)和參考。 方法 采用多種分離和微生物常規(guī)檢測方法對分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù) CLSI 2014 年標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果，用 WHONET5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 2015年1～12月該院共分離出菌株3875株，總陽性率為41.73%。其中革蘭陰性菌2593株，占66.92%；革蘭陽性球菌750株，占19.35%。前 5 位分離菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌（14.14%）、銅綠假單胞菌（12.80%）、大腸埃希氏菌（11.23%）、肺炎克雷伯菌（10.12%）和金黃色葡萄球菌（4.77%）。常見革蘭陰性桿菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌均有不同程度抗生素耐藥；革蘭陽性菌的葡萄球菌屬和肺炎鏈球菌對抗生素的耐藥也有不同程度升高。萬古霉素和碳青霉烯類藥物仍然是革蘭陽性球菌和腸桿菌科細(xì)菌最敏感的藥物。 結(jié)論 2015年該院住院患者分離的細(xì)菌以鮑曼不動(dòng)桿菌居首位，多種病原菌對抗生素的耐藥率呈上升趨勢。臨床檢驗(yàn)科及感控科應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，為臨床合理選擇用藥提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測；抗菌藥物；藥敏試驗(yàn)；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0106-05

由內(nèi)源性和外源性病原微生物引起的院內(nèi)感染仍然是當(dāng)前醫(yī)院患者死亡的重要原因和威脅。大量侵入性診療操作和器官移植技術(shù)的推廣以及腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的長期廣泛應(yīng)用，使院內(nèi)感染問題日益突出[1]；尤其老年人及慢性病人的增加，高效、廣譜、超廣譜抗生素的開發(fā)應(yīng)用，在有效治療感染性疾病的同時(shí)，引發(fā)抗菌藥物的濫用（尤其是不合理應(yīng)用），從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率不斷上升，多重耐藥菌及泛耐藥菌亦不斷出現(xiàn)，是臨床抗感染治療面臨的巨大挑戰(zhàn)。不同地區(qū)及不同醫(yī)院分離菌的耐藥性存在顯著差異，密切監(jiān)測臨床常見病原菌的耐藥性及其變遷對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸、提高生命質(zhì)量等具有重要意義。本文調(diào)查分析了2015年度解放軍第四五八醫(yī)院臨床分離菌的分布和耐藥特征，為院內(nèi)感染防控和臨床合理選用抗菌藥物提供可靠依據(jù)，為醫(yī)務(wù)人員及患者提供了安全的工作環(huán)境及就醫(yī)環(huán)境，提高院內(nèi)感染的預(yù)防控制水平。

1 資料與方法

1.1 一般材料

1.1.1 細(xì)菌來源 收集解放軍第四五八醫(yī)院 2015 年1～12 月臨床送檢的全部標(biāo)本分離得到的細(xì)菌，剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株，采用法國生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact 全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC29213、ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，陰溝腸桿菌ATCC700323，糞腸球菌ATCC29212均購于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.1.3 培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton （MH） 瓊脂粉均為英國 OXOID 公司商品。肺炎鏈球菌和各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補(bǔ)充劑。

1.1.4 抗菌藥物紙片和E試驗(yàn)條 抗菌藥物紙片采用 Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法。青霉素、萬古霉素和替考拉寧E試紙條購自法國梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn)與方法 肺炎鏈球菌青霉素和葡萄球菌萬古霉素藥敏結(jié)果用E試驗(yàn)法測得；其余常規(guī)藥敏結(jié)果用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer）測得。

1.2.2 耐甲氧西林葡萄球菌檢測方法 通過微量肉湯稀釋法，將苯唑西林最低抑菌濃度（MIC）≥4 mg/L 的金黃色葡萄球菌判定為 MRSA菌株[2]。

1.2.3 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測方法 采用推薦的協(xié)同法進(jìn)行 ESBL 篩選[2]。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析 采用 WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和藥敏分析；所有藥敏結(jié)果均按照 CLSI2014[3]的標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 感染細(xì)菌分布及種類

2015年 1～12 月全院共送臨床細(xì)菌、真菌標(biāo)本9285份，其中痰培養(yǎng)3105份，血培養(yǎng)849份，尿培養(yǎng)555份，大便培養(yǎng)1073份，分泌物培養(yǎng)2935份，膿液培養(yǎng)49份，胸腹水培養(yǎng)186份，腦脊液培養(yǎng)20份，咽拭子培養(yǎng)128份，前列腺液培養(yǎng)182份，CVC管133份，引流液培養(yǎng)70份。從這些樣本中分離出各種病原菌共3875株，總陽性率為41.73%；其中，革蘭陰性桿菌2593株，占66.92%，革蘭陽性球菌750株，占19.35%，真菌719株，占18.55%。3875 株細(xì)菌中包括80個(gè)種屬。檢出菌排名前10 位的是：鮑曼不動(dòng)桿菌（14.14%）、銅綠假單胞菌（12.80%）、大腸埃希氏菌（11.23%）、肺炎克雷伯菌（10.12%）、金黃色葡萄球菌（4.77%）、肺炎鏈球菌（4.08%）、糞腸球菌（3.79%）、陰溝腸桿菌（3.59%）、屎腸球菌（3.30%）和羊布魯菌（3.05%）。各個(gè)菌種（或?qū)伲z出菌占所有分離菌的比率見表 1。

2.2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

常見革蘭陰性桿菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌均有不同程度抗生素耐藥。見表2、3。

2.2.1 腸桿菌科 對常用抗菌藥物的敏感率和耐藥率見表2。幾種腸桿菌科細(xì)菌對第一代頭孢菌素的耐藥率達(dá) 60% 以上；對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感率在70%以上；對丁胺卡那霉素和左氧氟沙星的敏感率在60%以上；對碳青霉烯類的耐藥率不到1%。

2.2.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 均對氨芐西林、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢哌酮的耐藥率達(dá)到60%以上；銅綠假單孢菌對哌拉西林/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、丁胺卡那霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星等的敏感率在60% 以上；鮑曼不動(dòng)桿菌對多種抗生素耐藥率達(dá)80%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星的敏感率在60%以上，見表3。

2.3 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 葡萄球菌屬 主要分離來自于血液、痰液和膿液等樣本，與張紅艷等[4]報(bào)道較為一致。葡萄球菌屬中MRSA的臨床分布以ICU、創(chuàng)傷外科、呼吸科、兒科為主。通過對MRSA（110株）及MSSA（75株）對抗菌藥物耐藥率的比較分析，結(jié)果顯示，MRSA對抗菌藥物的耐藥性普遍要高于 MSSA。兩種菌均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥，可認(rèn)為保持較高的抗菌活性。MRSA 對苯唑西林、克林霉素、慶大霉素、四環(huán)素、左旋氧氟沙星、利福平、環(huán)丙沙星、莫西沙星、奎奴普丁、呋喃妥因的耐藥率均高于MSSA。見表4。

2.3.2 肺炎鏈球菌 2015年共分離出肺炎鏈球菌158 株，對紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、四環(huán)素的耐藥率均在70%以上，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素耐藥株，見表5。

3 討論

本研究調(diào)查2015年解放軍第四五八醫(yī)院院內(nèi)感染患者，結(jié)果顯示院內(nèi)感染最常見部位主要為手術(shù)切口，其次為下呼吸道、血流、泌尿系及腹腔。同期其他研究表明手術(shù)切口為最常見感染部位，ICU 院內(nèi)感染則以血液感染為主，且革蘭陽性菌是主要病原菌，這與前期研究結(jié)果較為一致[5]。本次數(shù)據(jù)中，以革蘭陰性菌居多，革蘭陰性菌和革蘭陽性球菌中居首位的分別為鮑曼不動(dòng)桿菌和金葡菌。

MRSA作為醫(yī)院感染的重要病原菌，了解和掌握MRSA 的臨床分布及耐藥性特點(diǎn)，對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、延緩細(xì)菌耐藥株產(chǎn)生具有重要意義。本研究中，MRSA的臨床患者大多是危重癥、下呼吸道感染、外傷及免疫力低下者，由于這些患者處于高危感染，為控制其進(jìn)一步感染，在臨床上用了大量的、不同種類的抗生素，這為產(chǎn)生MRSA提供了潛在的風(fēng)險(xiǎn)條件。MRSA對抗菌藥物的耐藥性普遍要高于 MSSA，可能是由于MRSA攜帶了除 mecA 基因外其他的耐藥基因， 對其他非ESBL類抗菌藥物出現(xiàn)耐藥，從而多重耐藥特性在MRSA上出現(xiàn)。本研究中，本院MRSA檢出率為59.5%，較我國2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果[6]略高，對于MRSA的耐藥性方面，紅霉素、克林霉素和慶大霉素的耐藥性要高于全國水平，而左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星和利福平的耐藥性要低于全國水平。我院檢測出的MRSA對糖肽類抗菌藥物仍有較高的敏感性，因此，糖肽類藥物仍為 MRSA 治療的首選藥物。該次研究尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的 MRSA 菌株。萬古霉素被稱為抵擋細(xì)菌耐藥的最后一道防線，若萬古霉素也發(fā)生了細(xì)菌性耐藥，將會(huì)導(dǎo)致所謂的“超級細(xì)菌”的泛濫，將對人類的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅。本研究提示我院對抗生素使用較為規(guī)范，能夠按照常規(guī)治療手段合理對患者使用抗生素。但不容忽視的是，近年來，MRSA 感染有逐漸增多的趨勢，隨著糖肽類抗菌藥物被頻繁地使用，國外已有對萬古霉素的敏感性下降的報(bào)道[7，8]。因此，要控制和減少院內(nèi) MRSA的交叉感染，院內(nèi)臨床和感控等部門應(yīng)重視并加強(qiáng)對細(xì)菌耐藥的監(jiān)測和控制工作。

腸桿菌科細(xì)菌感染在臨床治療中首選的為碳青霉烯類藥物。本院檢出2株對美羅培南耐藥的肺炎克雷伯菌，其他腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希氏菌有中度耐藥的現(xiàn)象，低于全國CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測水平[6]。大腸埃希菌是大腸桿菌屬的主要菌種之一，廣泛存在與人體及外部環(huán)境，也是主要的致病菌屬之一。近年來，由于使用高度敏感的喹諾酮類藥物，導(dǎo)致大量的耐藥菌株出現(xiàn)，抗菌治療的療效下降甚至無效，可能有存在 qnrA、qnrB、aac-（6）-Ib-cr等質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因存在[9]。菌性抗性基因mcr-1 and pHNSHP45都已經(jīng)被分離出來[10]。本研究提示不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類的耐藥率明顯高于 2010 年。其中鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類耐藥率達(dá)到70%以上，鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要集中于ICU（38.3%）和呼吸內(nèi)科（21.9%）?？赡芘c廣譜抗菌藥物廣泛使用、患者重復(fù)性感染、免疫力低下及長時(shí)間住院等諸多因素有關(guān)。本次研究中銅綠假單胞菌比去年檢測數(shù)據(jù)有所上升（上升2.5%），可能與近年來臨床抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致其耐藥基因突變有關(guān)。

肺炎克雷伯菌有革蘭陰性 MRSA 之稱，對外界環(huán)境，如：高溫高熱、紫外線和化學(xué)消毒劑等均有較強(qiáng)的抵抗力，常引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行，產(chǎn)OXA-23型碳青霉烯酶基因及其上游插入序列ISAbaⅠ是其最主要的耐藥機(jī)制[11]，最近研究發(fā)現(xiàn)ESBL類抗生素抗性基因，如OmpK35和OmpK36編碼ESBL的突變基因，編碼其主要蛋白[12]。有研究表明三種碳青霉烯類藥物，亞胺培南、美羅培南、厄他培南耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[13，14]，本研究中，肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、丁胺卡那霉素、喹諾酮類、四環(huán)素等的敏感性在70%以上，說明該院下呼吸道感染用藥較為規(guī)范，聯(lián)合用藥組合以多黏菌素、替加環(huán)素和碳青霉烯類抗菌藥物為基礎(chǔ)的研究報(bào)道居多[15]。

目前已經(jīng)對大多數(shù)常用的抗生素耐藥，因此對其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室感控非常重要。細(xì)菌耐藥性已是我國衛(wèi)生領(lǐng)域目前面臨的嚴(yán)峻問題，如何控制這些細(xì)菌在醫(yī)院感染的暴發(fā)流行是我們面臨的重大課題。同時(shí)，如何辨別耐藥可靠性和參考價(jià)值，避免由此產(chǎn)生或錯(cuò)誤的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和結(jié)論偏差而誤導(dǎo)治療，已成為臨床微生物學(xué)研究以及抗感染治療中亟需面對的迫切問題[16]。結(jié)合該醫(yī)院的特點(diǎn)，需采取加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境消毒、嚴(yán)格控制抗生素的應(yīng)用，制定合理的用藥策略以降低抗生素選擇壓力；同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)督管理，合理使用抗菌藥物，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制，防止醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌株和泛耐藥菌株的傳播。

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（收稿日期：2016-08-17）