中醫(yī)臨證四大核心理念之制宜觀

劉應科,孫光榮*

(北京市和平里醫(yī)院，北京100013)

中醫(yī)臨證四大核心理念之制宜觀

劉應科,孫光榮*

(北京市和平里醫(yī)院，北京100013)

人體是一個開放的復雜巨系統(tǒng)，與自然、社會無時無刻、無處不在地發(fā)生聯(lián)系。中醫(yī)學認為，疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸受多方面因素的影響，如體質(zhì)、年齡、性別、時令氣候、地理環(huán)境等。因而在治療上須依據(jù)疾病與患者、地理、氣候三者之間的關系，制定相適宜的治療方法，即因人制宜、因地制宜、因時制宜，才能取得預期的治療效果。制宜觀是指導中醫(yī)臨證的重要觀點，是基于整體觀念，以追求人體內(nèi)外環(huán)境協(xié)調(diào)平衡為目標而形成的一種精準治療原則。

臨證理念；制宜觀；因人制宜；因地制宜；因時制宜

制宜觀是中醫(yī)臨證的重要觀點。俗話說：“看菜下飯，量體裁衣”，治病亦需有制宜。欲識病，務先識人，人是病的載體，脫離人，針對病，雖靶點明確，但是脫離了聯(lián)系性，顧此失彼，療效會大打折扣，甚至遭到人的反感。而人與天、地有著密切的關系，人之所生精與氣也，天地之所生亦精與氣也，三者同源，息息相關，經(jīng)云：“人以天地之氣生”。人的生理活動受天氣變化的影響，受地域環(huán)境的制約。同樣，生理狀態(tài)的紊亂，乃至疾病的產(chǎn)生、進展、轉(zhuǎn)歸亦與氣候異常、地域密切相關。且人本身性別、年齡、體質(zhì)存在個體差異，故而識病、治病不能一概而論，應該具體問題具體分析，即人們強調(diào)的“個體化差異”，具體有三：氣候差異、地域差異、人體差異，此為三因；據(jù)此三因進行個性化的辨證論治，全面考慮三方面的因素對疾病的影響，進而調(diào)整并適應相應因素，即為三因制宜：因人制宜、因地制宜、因時制宜。三因制宜是中醫(yī)學重要治療特色，是基于整理觀念而產(chǎn)生出來的一種精準治療原則。

1　制宜觀的內(nèi)容

1.1因人制宜

人與人之間是有差異的，宏觀而言，性別、年齡、體質(zhì)是有差異的；微觀而言，稟賦、氣血、心理、涵養(yǎng)等存在差異，正如《靈樞·壽天剛?cè)帷吩唬骸叭酥玻袆傆腥幔腥跤袕?，有陰有陽。”故而，即使是同性別、同年齡的兩個人之間也是存在差別的。因此，在治療疾病時，要參考這些元素，準確對疾病進行認識，并同時制定出一個與之相適應的治療方法，此即“因人制宜”。徐大椿《醫(yī)學源流論》指出：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也?則以病同人異也?！彼哉麻凇夺t(yī)門棒喝·人體陰陽體用論》強調(diào)：“治病之要，首當察人體質(zhì)之陰陽強弱?！弊裱瓊€體化治療的中醫(yī)特色，如若不從，療效不顯，早在《素問·徵四失論》就論述了“不適貧富貴賤之居，坐之薄厚，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知比類，足以自亂，不足以自明，此治之三失也?！?/p>

年齡對人的生理及病理有較大影響。在不同的年齡階段，與之相配應的氣血維度不同，自然對疾病的影響不同，故而在調(diào)治上應該與之相適應。故而《素問·示從容論》曰：“年長則求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟”。孩童之際，臟腑嬌嫩，行氣未充，五臟六腑、四肢百骸、諸般官竅發(fā)育尚未完善，功能尚未健全，故而起病容易，傳變迅速，易寒易熱，亦虛亦實，用藥應該清靈，稍事?lián)軇?，中病即止，療程短，應該有四兩撥千斤之妙。時至壯年，氣血旺盛，正氣充實，往往生病較少。邪氣侵染時，正氣奮起抗爭，多為實證，用藥可重，多為攻下之法。迨至老年，活力減退，氣血日衰，臟腑功能減弱，多為虛證，或虛實夾雜，以虛為主，多用補法，或攻補兼施，用量較輕，中病即止。

性別對人的生理及病理有較大影響。男子以精為本，以腎為先天。精充則氣血實，正氣存內(nèi)，邪不可干，抗御邪氣能力強。若精虧耗傷，必然影響氣血，導致相應疾病，尤其導致精室紊亂等男科疾病，如陽痿、早泄、遺精、陽強、滑精、不孕不育等，故而以補腎填精為主要治療原則。女子以血為本，以肝為先天。血充則氣旺，不易生病。若血虛不足，自然聯(lián)動精氣虧虛，引起相應疾病，尤其是經(jīng)帶胎產(chǎn)等婦科疾病，不同疾病，不同時期，用藥有所兼顧，月經(jīng)期、妊娠期應該慎用或禁用滑利、峻下、走竄、有毒之品；產(chǎn)后疾病多虛、多瘀，應該采取補血、活血、化瘀等藥?？梢?，性別有異，疾病有別，故而《靈樞·五色》中記載：“男子色在于面王，為小腹痛，下為卵痛，……女子在于面王，為膀胱子處之病……”。

體質(zhì)對人的生理及病理有較大影響。體質(zhì)者，稟賦也，秉承父母之根基，加之后天生活環(huán)境等的不同，造就了體質(zhì)的差異。體質(zhì)有多種分法，以五行分類可有陰陽二十五人分類；以陰陽分類可有太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽、和平6大類；從秉性勇怯分類，可有勇敢之人、怯懦之人、中庸之人。除此之外，可按體型肥瘦分類法，如肥人、瘦人、肥瘦適中人。北京中醫(yī)藥大學王琦教授，率領團隊，苦研30余載，得出中國人可分為9種基本體質(zhì)類型結(jié)論，即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)，并力主“辨體論治”。體質(zhì)雖為生理狀態(tài)，但其有疾病傾向性，故而對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有較大影響。《素問·三部九候論篇》言：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之”，《靈樞·陰陽二十五人第六十四》曰：“其肥而澤者，血氣有余。肥而不澤者，氣有余，血不足。瘦而無澤者，氣血俱不足。審察其形氣有余不足而調(diào)之，可以知逆順矣”《靈樞·順逆肥瘦》亦載：“血氣充盈，膚革堅固……此肥人也?！萑苏?，皮薄色少，……易脫于氣，易損于血……”。可見，體質(zhì)不同，所發(fā)生疾病有別，自然資料方法有差異。

除此之外，職業(yè)因素、社會地位、學歷程度、家庭環(huán)境等亦是應該考慮的因素。位高權(quán)重，家境殷實，修養(yǎng)有為者，兼有眾多有利因素，不容易生病，即使生病，及時調(diào)治，容易康復，且其治療依從性良好，容易配合醫(yī)者治療。反之，家境貧寒，修養(yǎng)性差，脾氣暴躁，容易生病，且少有良好醫(yī)療資源，不易康復。古人早認知此類差異，《靈樞·根結(jié)》曰：“以此觀之，刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因氣悍滑利也?！睘楹稳绱?？因王公大人“身體柔脆，肌肉軟弱”(《靈樞·根結(jié)》)。

1.2因地制宜

不同的地方，氣候冷暖不一，水土異質(zhì)，對人體有較大的影響，俗云“一方水土養(yǎng)育一方人”，故而根據(jù)地域環(huán)境的差異，結(jié)合辨證論治，需要制定出個性化的診治方案，即對機體制定出相應的治療原則，此曰“因地制宜”，早在《素問·異法方宜論》載：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?歧伯對曰：地勢使然也?！焙髲埥橘e云：“地勢不同，則氣習有異，故治法亦隨而不一也”。

五行配五方，東南中西北，各有差異，東方生風，南方生熱，西方生燥，北方生寒，中央生濕，故而其地理氣候、物候物產(chǎn)、生活環(huán)境、生活習俗均存異質(zhì)，對人體的體質(zhì)、生理、氣血等有不同的影響，自然對疾病乃至壽命有影響。故而《素問·五常政大論》指出：“地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱，故適寒涼者脹，之溫熱者瘡，下之則脹已，汗之則瘡已，此腠理開閉之常，太少之異耳?！被诖耍端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗房偨Y(jié)：“東方之域，天地之所始生也，魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸，……，魚者使人熱中，鹽者勝血，故其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍，其治宜砭石，故砭石者，亦從東方來。西方者，金玉之域，……。其民陵居而多風，水土剛強，其民不衣而褐存，其民華食而脂肥，……，其治宜毒藥。故毒藥者亦從西方來。北方者，天地所閉藏之域也?！?，其民樂野處而乳食，……。故灸螨者，亦從北方來。南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也?！Ｆ涿袷人岫持?，故其民皆致理而赤色，其病攣痹，其治宜微針。故九針者，亦從南方來。中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱?！蕦б歹湔?，亦從中央出也?！焙蟆夺t(yī)學源流論》曰：“人稟天地之氣以生，故其氣隨地不同。西北之人，氣深而厚；東南之人，氣浮而薄。”

結(jié)合臨證來看，東南一帶，氣候溫暖，多以潮濕，陽氣易瀉，腠理疏松，容易外感風熱之邪致病，病多表，多用桑葉、菊花、薄荷等辛涼之劑，偶有風寒者，輕用麻黃、桂枝等辛溫之藥。西北區(qū)域，氣候寒燥，陽氣內(nèi)斂，腠理致密，容易外感風寒之邪致病，多用麻黃、桂枝之品，且用量宜重。另外，人之壽命因受地域環(huán)境的影響，《素問·五常政大論》云：“東南方，陽也，陽者其精降于下，陽精所降其人天；西北方，陰也，陰者其精奉于上，陰精所奉其人壽?！?/p>

1.3因時制宜

人與天地相合指人之生理與病理和時令季節(jié)有著密切的關系，是天人合一、天人互感的重要部分內(nèi)容，《靈樞·歲露論》曰：“人與天地相參也，與日月相應也?！睍r令季節(jié)、晝夜晨昏對自然界的氣候、物候有較大影響，同樣對人體的生長活動、病理變化亦有較大影響，一年四季，春夏秋冬，生長收藏，機體的升降出入必與之適應。故《素問·八正神明論》云：“四時者，所以分春夏秋冬之氣所在，以時調(diào)之也。”晝夜晨昏，人體的作息與之對應，白晝工作，晚間休息。違背這些規(guī)律，疾病就會產(chǎn)生。順從這些規(guī)律，根據(jù)時令氣候的特點，結(jié)合辨證論治，制定機體的個體化治療原則，此即“因時制宜”。故《素問·六元正紀大論》有“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”治療原則?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》提出“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生原則。

因時之“時”，大而言之指節(jié)律，小而言之指時辰。節(jié)律者有年、月、日之分，時辰分之一日十二時辰。另外，尚指時令氣候特點。節(jié)律有甲子節(jié)律（運氣學說）、年節(jié)律、季節(jié)律、月節(jié)律、日節(jié)律、時節(jié)律之分，節(jié)律產(chǎn)生不是無緣無故的，是地球公轉(zhuǎn)和自轉(zhuǎn)所固有的規(guī)律，與生俱來，不可抗拒。

甲子節(jié)律指五運六氣學說，是談及跨年的節(jié)律規(guī)律，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對此有專門的篇章進行論述。不同年份，氣候不一，需得根據(jù)每年運氣情況，結(jié)合個體差異，辨證論治，故《素問·六節(jié)藏象論》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?！币荒戤斨?，月份更迭，亦有差異，《素問·診要經(jīng)終論》中載：“正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝。三月四月，天氣正方，地氣定發(fā)，人氣在脾。五月六月，天氣盛，地氣高，人氣在頭。七月八月，陰氣始殺，人氣在肺。九月十月，陰氣始冰，地氣始閉，人氣在心。十一月十二月，冰復，地氣合，人氣在腎?！辈煌路荩膊∮挟?，《靈樞·歲露論》指出：“二月丑不風，民多心腹病。三月戌不溫，民多寒熱；四月已不暑，民多癉病。十月申不寒，民多暴死?！?/p>

一年四季，氣候變化較大，對人體生理和病理情況均有影響，《素問·四時刺逆從論》記載：“春氣在經(jīng)脈，夏氣在孫絡，長夏氣在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓中”。不同季節(jié)，疾病的發(fā)生有別，《素問·金匱真言論篇》中載有：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥?！惫识鴮恼{(diào)治亦不一樣，用藥也存在差異，正所謂“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱，食宜同法?！庇陴B(yǎng)生而言，春生，夏長，秋收，冬藏，春天萬物復蘇，多風之季，對應于肝，宜疏肝怡情；夏天萬物生長，多熱之季，對應于心，宜修心養(yǎng)性；秋天萬物內(nèi)斂，多燥之際，對應于肺，宜斂肺補氣；冬天萬物收藏，多寒之際，對應于腎，宜固精補腎。

以月令而言，月圓月缺，對人體氣血有較大影響，尤其是婦女，其月經(jīng)就是一個典型的月節(jié)律?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩疲骸霸率忌瑒t血氣始精，衛(wèi)氣始行；月郭滿，則血氣實，肌肉堅；月郭空，則肌肉減，經(jīng)絡虛，衛(wèi)氣虛，形獨居。”據(jù)此，又提出了“月生無瀉，月滿無補，月郭空無治，是謂得時而調(diào)之”治療法則。晝夜晨昏有陰陽，白日為陽，夜間為陰，正如《素問·金匱真言論》記載：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之”。陰陽有別，對人體有較大影響，故而疾病的發(fā)生和發(fā)展亦會受到影響，采取的治療方法有差異?！白游缌髯ⅰ贬樂ň褪歉鶕?jù)時辰，對應經(jīng)絡而取穴的。

縱觀，三因制宜有充分的依據(jù)，有完整的理論，驗之于臨床，有用有效，是根據(jù)天、地、人息息相關的聯(lián)系而提出的，是靈活的、有效的，是中醫(yī)學的重要理論特色，是整體觀的具體體現(xiàn)與運用，是個性化論治的理論源泉，具有較高的臨床價值。

2　制宜觀的臨證應用

2.1在診法中的應用

中醫(yī)診療活動的最大特色，是醫(yī)療行為主體憑借“四診”的信息，通過因時、因地、因人的“合參”思辨，獲得對醫(yī)療行為客體的認知，其思辨涉及見?。ú杉脑\資料）、識?。ū孀C）、斷?。ㄔ\斷）、治?。ㄕ撝危┑娜^程。孫教授在診治過程中通常重點參詳20個元素[1]，即時令、男女、長幼、干濕、勞逸、鰥寡、生育、新舊、欲澀、旺晦、形神、盛衰、陰陽、表里、寒熱、虛實、主從、標本、逆順、生死。其中時令等元素涉及因時制宜，男女、長幼、鰥寡、生育、旺晦、勞逸、欲澀等元素涉及因人制宜，干濕、表里、寒熱等元素涉及到因地制宜。

一年四季，因時令不同，氣候各有特點，與疾病的發(fā)生息息相關。在疾病的發(fā)生中，常因季節(jié)性而多發(fā)某些疾病，或稱時令性流行病。在疾病發(fā)展過程中，或某些慢性病恢復期中，往往由于氣候劇變或季節(jié)交替而使得病情加重、惡化或舊病復發(fā)。如關節(jié)疼痛的病證，常遇到寒冷或陰雨天氣時加重。此為因時制宜的應用。

男女有別，男子屬陽，多氣，以腎為先天；女子屬陰，多血，以肝為先天。在疾病的發(fā)生和發(fā)展中有其專屬特點，女性專月經(jīng)病、帶下病、產(chǎn)后疾病，多從氣血論治；男性多發(fā)前列腺炎、前列腺增生癥為男子之專病，多從腎肝論治。即使相同病種，難易有別，如同是感冒之病，治療亦是有差異的。長幼有別，實則為年齡差異，不同年齡階段，其生理及病理存在一定的差異，故而辨別患者的年齡對了解其生理及病理狀況有較大幫助，對臨床用藥有較大指導。此為因人制宜的應用。

天南海北，物候不一，干濕不同，寒熱不均。濕熱之地，多潮濕，地勢低洼，腠理疏松，陽氣易瀉，容易感受濕熱之邪，宜清熱除濕；燥寒之地，多干燥，地勢偏高，腠理緊密，陽氣閉藏，容易受燥寒之邪，宜散寒潤燥。此為因地制宜的應用。

2.2在臨證中的應用

制宜觀無不滲透于孫教授的臨證過程中，僅以一案例作為佐證：19歲罹患崩漏的患者，輾轉(zhuǎn)全國各大中、西醫(yī)院，療效均不顯，家長及患兒聞孫教授名氣而嘗試就診，孫教授經(jīng)過仔細的辨證論治，尤其考慮了患者為長居北方之地。臨證處方，1周下來，只花費了59.1元，多年出血的情況止住了。筆者翻閱跟診的處方，沒見到什么神秘的地方，普普通通，平平常常的調(diào)氣血的方子。帶著疑問和不解求教于孫老，孫老含笑而語：“也沒有什么稀奇的，就是平常教你們的那些基本的東西。遇疑難雜癥，當先察陰陽氣血升降出入，調(diào)之使平。此為19歲女子，長居住于北方，結(jié)合臨證癥狀，當為氣、血、痰、濕、食紊亂所致的積聚、癥瘕、痞塊等多種病證而導致長期出血，觀他醫(yī)多用益氣止血、活血化瘀之法而不效，故確立通因通用、塞因塞用的治療法則，參《素問·至真要大論》所言堅者削之、結(jié)者散之等大法而處方。又恰值冬歲，配用溫經(jīng)之藥而獲益。此兼顧了因人、因地、因時之三因制宜觀，天時、地利、人和，怎能不效？”

孫教授又說:“中醫(yī)治病最講究兩條：（1）從病人的整體以及與外環(huán)境的關系來看病，要辨證論治，要‘因人、因地、因時制宜’，而不是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，不是用統(tǒng)一的‘套餐’，不是用程式化的‘套路’。（2）中醫(yī)治病不是運用對抗性思維，不是有細菌或病毒就只要殺死細菌或病毒，不是有病損的臟器或肢體就只要截斷病損的臟器或肢體，而是‘調(diào)’。什么叫‘調(diào)’？就是調(diào)整、調(diào)和、調(diào)理。調(diào)什么？調(diào)陰陽，調(diào)氣血，調(diào)氣機的升降出入。調(diào)到什么程度？調(diào)到平衡。所以，在調(diào)氣血的前提下，還要善于平升降、衡出入。如果說，中華文化的靈魂是‘和’，中醫(yī)醫(yī)德的核心價值就是‘仁’，中醫(yī)醫(yī)術(shù)的最高水平就是‘調(diào)’。中醫(yī)療效的終極指標就是‘平’。”此論不可謂不高屋建瓴，切中肯綮！

[1]劉應科，孫光榮.形神是中醫(yī)辨證要素的首要元素[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2016，36（1）：1-9.

（本文編輯 李杰）

Moderation View of Four Key Ideas on Clinical Symptoms of TCM

LIU Yingke,SUN Guangrong*
(Beijing Hepingli Hospital,Beijing 100013,China)

The human body is an open complex giant system,which is related with the nature,society all the time.The traditional Chinese medicine considers that the happen,progress and prognosis of diseases are affected by many factors,such as constitution, age, gender, weather,geographical enviroment.Therefore,the treatment of diseases should be based on the relation between patients,geography,climate to create the suitable therapy method,treatment chosen according to the variability of an individual,treatment in accordance with local conditions and treatment in accordance with seasonal conditions could achieve the good treatment effect.Treatment according to the factors is the important guiding view in Chinese medicine clinical practice based on a whole concept.The accurate principle of treatment is targeted to coordinate the balance of the inner and outer environments of human body.

clinical concept;moderation view;treatment chosen according to the variability of an individual;treatment in accordance with local conditions;treatment in accordance with seasonal conditions

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.11.001

2016-02-25

國家中醫(yī)藥管理局“孫光榮國醫(yī)大師工作室建設項目”資助；北京市和平里醫(yī)院名中醫(yī)工作室學術(shù)經(jīng)驗傳承項目。

劉應科，男，醫(yī)學博士，研究方向：孫光榮教授學術(shù)思想的挖掘、整理及傳承。

*孫光榮，男，國醫(yī)大師，教授，主任醫(yī)師，E-mail:13911126358@139.com。