B超引導(dǎo)下PICC誤入動(dòng)脈的原因分析及護(hù)理對(duì)策

朱 雁，齊 莉，蓋 垚

（深圳市第二人民醫(yī)院 a.腫瘤科；b.眼口腔科，廣東 深圳 501031）

※靜療護(hù)理

B超引導(dǎo)下PICC誤入動(dòng)脈的原因分析及護(hù)理對(duì)策

朱 雁a，齊 莉b，蓋 垚a

（深圳市第二人民醫(yī)院 a.腫瘤科；b.眼口腔科，廣東 深圳 501031）

總結(jié)B超引導(dǎo)下PICC誤入動(dòng)脈的原因分析及護(hù)理對(duì)策。PICC誤入動(dòng)脈可能原因包括：患者年齡較大、肥胖、穿刺次數(shù)較多、化療次數(shù)較多、置管者經(jīng)驗(yàn)不足等，根據(jù)患者置入PICC臨床表現(xiàn)、X光定位、血?dú)夥治觥⒀茉煊按_診是否置入動(dòng)脈。本組43例腫瘤化療患者置管后可疑管道誤入動(dòng)脈，其中10例患者確診PICC誤入動(dòng)脈，全部拔管后重新置管成功。29例患者由于胸腔壓力增高導(dǎo)致PICC管內(nèi)回血，造成置入動(dòng)脈的錯(cuò)覺，其中11例因胸腔壓力增高輸液不滴，拔除PICC；18例保留PICC，做好標(biāo)示，每日輸液后用肝素液封管（肝素液濃度：0～10 U/mL），以防胸腔壓力增高血液返流導(dǎo)致堵管。4例異位于左上腔靜脈誤認(rèn)為導(dǎo)管置入動(dòng)脈，2例行X光拍片顯示導(dǎo)管末端未達(dá)理想上腔靜脈位置，調(diào)整經(jīng)血管靜脈造影后確認(rèn)上腔靜脈部位繼續(xù)使用。其中1例認(rèn)為導(dǎo)管誤入動(dòng)脈拔管后重新置管，1例患者出現(xiàn)明顯的不適，患者無法耐受導(dǎo)管，要求拔除導(dǎo)管。

PICC；動(dòng)脈；臨床判斷；處理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的置管方法[1]。腫瘤患者往往需要進(jìn)行數(shù)次化療，為確?；燀樌M(jìn)行，避免化療藥物外滲對(duì)患者的傷害，腫瘤患者置入PICC行化療。隨著PICC廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥的觀察和處理越來越受到重視，PICC異位是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)12.5%[2]。置管時(shí)PICC有可能誤入動(dòng)脈，導(dǎo)管誤入動(dòng)脈后可能造成嚴(yán)重后果，誤入主動(dòng)脈，可引起心悸、心慌、呼吸困難等[3]；誤入肱動(dòng)脈，可引起出血量增多，傷口滲血，患者無明顯不適，盡早發(fā)現(xiàn)拔除后重置[4]；誤入胸主動(dòng)脈，可引起大出血、心悸、胸悶等[5]。因此，置入PICC過程中誤入動(dòng)脈的臨床判斷至關(guān)重要。筆者回顧性分析43例可疑PICC誤入動(dòng)脈，旨在探討PICC誤入動(dòng)脈的臨床判斷、原因分析及護(hù)理對(duì)策，以期避免發(fā)生PICC誤入動(dòng)脈。

1 臨床資料

2012年2月—2015年4月，我院置入PICC的腫瘤化療患者共1 842例，其中43例置管后懷疑管道誤入動(dòng)脈。所有患者置入PICC前，均簽署知情同意書，置管護(hù)士均取得深圳市靜療學(xué)會(huì)的PICC置管資格證書。43例患者中，男24例，女19例，年齡47～78（66.21±3.43）歲；體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 者 6 例，18.5～23.9者24例，≥24.0者13例；疾病類型：肺癌12例，胃癌9例，腸癌13例，肝癌8例，胰腺癌 1例；24例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10例伴有肺轉(zhuǎn)移,3例伴有縱膈轉(zhuǎn)移；第1化療療程為2例，第2療程為4例，第3療程為30例，第4療程為7例；PICC穿刺次數(shù),17例1次穿刺成功,21例穿刺2次，5例穿刺3次及以上。穿刺次數(shù)2次及以上多為肥胖患者，同時(shí)因胸腔壓力增大引起送管困難致首次置管失敗。1 842例置入PICC患者中，43例置管后可疑管道誤入動(dòng)脈，其中10例患者確診PICC誤入動(dòng)脈，全部拔管后重新置管成功；29例患者由于胸腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致PICC管內(nèi)回血，造成置入動(dòng)脈的錯(cuò)覺；4例患者導(dǎo)管尖端不在理想上腔靜脈部位（即上腔靜脈下1/3處），異位于左上腔靜脈，導(dǎo)致影像學(xué)導(dǎo)管解剖位置異常誤認(rèn)為導(dǎo)管置入動(dòng)脈。

2 PICC誤入動(dòng)脈的臨床判斷及處理方法

2.1 PICC實(shí)際誤入動(dòng)脈的臨床判斷及處理方法43例置管后可疑誤入動(dòng)脈，實(shí)際誤入動(dòng)脈10例，其中3例誤入肱動(dòng)脈，4例誤入胸主動(dòng)脈，3例誤入異位主動(dòng)脈。PICC誤入肱動(dòng)脈時(shí)，表現(xiàn)為噴射樣回血，回血顏色鮮紅，與李天會(huì)等[4]報(bào)道的PICC誤入肱動(dòng)脈時(shí)臨床表現(xiàn)一致。誤入胸主動(dòng)脈4例患者，送管阻力大，可見搏動(dòng)性鮮紅色回血，輸液不滴，穿刺點(diǎn)滲血較多，馮嬌芳等[5]報(bào)道PICC管誤入胸主動(dòng)脈時(shí)臨床表現(xiàn)一致，表現(xiàn)為噴射樣回血，沖管阻力大，輸液不滴，X光定位錯(cuò)誤，PICC取血血?dú)夥治鲅醴謮焊?。與Teragawa等[6]研究報(bào)道的結(jié)果較一致。3例誤入異位主動(dòng)脈，誤入異位主動(dòng)脈時(shí)，置管時(shí)送管阻力大，患者主訴胸悶、心悸、心慌，伴出冷汗，導(dǎo)管末端回血呈鮮紅色,穿刺點(diǎn)滲血較多。呂雅萍等[3]報(bào)道的PICC管誤入異位主動(dòng)脈的病例出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與本組患者情況類似，但未見搏動(dòng)性回血。PICC誤入肱動(dòng)脈，可見噴射性鮮紅色回血時(shí)；誤入胸主動(dòng)脈或異位主動(dòng)脈時(shí)，行X光定位，可見導(dǎo)管尖端位于胸主動(dòng)脈部位或異位主動(dòng)脈部位，經(jīng)管道取血進(jìn)行血?dú)夥治?，結(jié)果與動(dòng)脈血的血?dú)夥治鲚^一致。本組10例患者確診PICC誤入動(dòng)脈，全部拔管后重新置管成功。

2.2 PICC可疑誤入動(dòng)脈的臨床判斷及處理方法33例患者置管后可疑誤入動(dòng)脈，其中29例因胸腔壓力增高，PICC末端回血，置管過程順利，回血顏色暗紅，置管完成后，導(dǎo)管末端始終可見明顯回血，回血無搏動(dòng)性，輸液不暢，表現(xiàn)為不滴或滴速緩慢。確診方法：行X光檢查，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。經(jīng)管道取血行血?dú)夥治?，結(jié)果與靜脈血的血?dú)夥治鼋Y(jié)果較一致。另4例置管過程順利，導(dǎo)管固定封管后未見明顯回血，輸液暢，其中1例出現(xiàn)心悸、胸悶、心慌癥狀。行X光下導(dǎo)管尖端不在理想上腔靜脈部位（即上腔靜脈下1/3處），經(jīng)管道取血行血?dú)夥治?，結(jié)果與靜脈血的血?dú)夥治鲚^一致，行血管造影，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位于左上腔靜脈。29例胸腔壓力增大的患者，其中18例保留PICC管，11例拔除PICC，由于該11例患者置入PICC后，胸腔壓力增大輸液不滴，PICC管置入后無法使用，難以起到作用，加壓輸液存在管道破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此拔除管道，改為使用股靜脈置管行化療，1個(gè)月后，在病灶控制后，胸腔壓力降低，拔除股靜脈置管，重新行PICC置管化療。4例異位左上腔靜脈的患者，2例行X光拍片顯示導(dǎo)管末端未達(dá)理想上腔靜脈位置，調(diào)整經(jīng)血管靜脈造影后確認(rèn)上腔靜脈部位繼續(xù)使用。其中1例認(rèn)為導(dǎo)管誤入動(dòng)脈拔管后重新置管，1例患者出現(xiàn)明顯的不適，包括胸悶、心悸、心慌，無法耐受導(dǎo)管，要求拔除導(dǎo)管。

3 護(hù)理

3.1 PICC誤入動(dòng)脈原因分析 本組實(shí)際誤入動(dòng)脈患者10例，可能原因是患者年齡較大、肥胖、穿刺次數(shù)較多[3]、化療次數(shù)較多[7]、置管者經(jīng)驗(yàn)不足者[4]等。10例患者年齡為（70.43±4.24）歲。年齡較大患者血管條件差，動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，使動(dòng)靜脈血管差異降低，置管時(shí)選擇血管的難度增高。肥胖患者的血管較難辨認(rèn)，難以一次性定位，往往需要數(shù)次穿刺，進(jìn)一步加大血管的辨認(rèn)難度，使置管時(shí)間延長(zhǎng)。穿刺次數(shù)較多，每次穿刺都會(huì)破壞血管周圍組織或血管本身，使可供選擇的血管減少，同時(shí)穿刺部位的視野變差，增加穿刺難度。呂雅萍等[3]研究報(bào)道，穿刺次數(shù)較多可造成誤入動(dòng)脈的概率增高?；煷螖?shù)多，化療后患者血管損傷嚴(yán)重，血管條件變差，置管時(shí)可供選擇的淺靜脈少,增大穿刺難度。有學(xué)者認(rèn)為[7]認(rèn)為隨化療次數(shù)的增多，PICC管穿刺時(shí)誤入動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)增高。本組患者年齡較大、肥胖、化療次數(shù)多,同時(shí)伴有較多基礎(chǔ)疾病,經(jīng)驗(yàn)不足的穿刺者（取得PICC置管證書時(shí)間短）難以一次性穿刺成功，隨著穿刺次數(shù)的增多，置管誤入動(dòng)脈的概率增高。王文文[8]、李天會(huì)等[4]報(bào)道的誤入動(dòng)脈的原因主要是置管者經(jīng)驗(yàn)不足，過于自信。胸腔壓力增大，胸腔壓力增大導(dǎo)致送管難度增加，送管過程中，導(dǎo)管尖端刺穿靜脈誤入伴行的動(dòng)脈中，導(dǎo)致置管失敗。很多腫瘤患者出現(xiàn)胸部轉(zhuǎn)移，病灶和（或）胸水引起胸腔壓力增高，既可引起送管困難,亦可造成管道誤入動(dòng)脈的假象。胸腔壓力增大引起導(dǎo)管內(nèi)壓力增高，輸液時(shí)液體滴速緩慢甚至不滴，可能混淆臨床護(hù)士的判斷。

3.2 PICC誤入動(dòng)脈的護(hù)理 確診PICC誤入動(dòng)脈，需拔管后重新置管，嚴(yán)禁暴力沖管與封管。誤入動(dòng)脈后輸液不滴，又可見回血，嚴(yán)禁暴力沖管與封管，防止管道破裂。同時(shí)避免加壓輸液，管道回血容易形成血栓，防止沖管、封管或輸液將栓子帶入全身血管，堵塞重要?jiǎng)用}、靜脈。拔管后加壓止血，肢體制動(dòng)。導(dǎo)管置入動(dòng)脈后，增加止血難度，易造成皮下血腫。有研究報(bào)道，交替拔管的方式有利于止血：即先置入導(dǎo)絲，然后拔出穿刺鞘，再拔出導(dǎo)絲，最后拔管，這種方式有利于動(dòng)脈逐級(jí)彈性回縮，易于止血[9]。拔管后采用彈性繃帶加壓包扎[5],包扎后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h，防止出血。

3.3 胸腔壓力增高患者置入PICC的護(hù)理 本組29例胸腔壓力增高的患者，11例因胸腔壓力增高輸液不滴，PICC置入后無法使用，拔除PICC；其中18例保留PICC，做好標(biāo)識(shí)，在導(dǎo)管上粘貼標(biāo)簽，即每日輸液后用肝素液封管（肝素液濃度：0～10 U/mL），確保每名維護(hù)的護(hù)士知悉，以防胸腔壓力增高血液返流導(dǎo)致堵管。對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，關(guān)于此類特殊導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng)的培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容：導(dǎo)管回血的處理，導(dǎo)管沖封管技術(shù)，輸液注意事項(xiàng)等。選擇適宜輸液輔助工具，對(duì)輸液速度較慢的患者，可采用輸液泵施加一定壓力，控制輸液速度，但需避免過度增加壓力，如采用加壓輸液裝置，防止調(diào)節(jié)壓力過高。對(duì)輸液速度尚可患者，可將輸液袋位置調(diào)高，增加壓力。沖管封管液體量可適當(dāng)增加，增加沖封管液體量，可有效控制管道末端回血。胸腔壓力增高患者經(jīng)一段時(shí)間化療后，病灶控制，胸腔壓力降低，輸液順暢。

3.4 PICC誤入動(dòng)脈的預(yù)防對(duì)策 PICC誤入動(dòng)脈后，可造成不良后果，因此防范于未然非常重要。PICC誤入動(dòng)脈的預(yù)防對(duì)策包括：（1）置管護(hù)士均需取得資格證，并且定時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。通過加強(qiáng)理論培訓(xùn)和實(shí)踐訓(xùn)練,提高置管者的臨床操作能力和判斷力,避免主觀武斷，避免盲目自信，同時(shí)避免判斷失誤造成拔管重置。（2）對(duì)腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移或存在胸水的患者，置管前確認(rèn)有無胸腔壓力增高，對(duì)胸腔壓力增高患者，置管者團(tuán)隊(duì)需進(jìn)行置管前討論[10]，選擇置管條數(shù)≥50條的經(jīng)驗(yàn)豐富的取得資格證的護(hù)士，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生參與討論，預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的困難及急救措施。做好記錄，備好搶救用品，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行置管，以增加成功率，同時(shí)縮短置管時(shí)間，避免不良結(jié)局。（3）對(duì)年齡≥70歲的患者，置管時(shí)最好有主管醫(yī)生在場(chǎng)，根據(jù)病情選擇合適體位，盡量避免平臥位，以防意外發(fā)生，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富操作者進(jìn)行置管。（4）對(duì)肥胖患者，置管前應(yīng)用B超仔細(xì)確認(rèn)血管位置，提高一次穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺造成置管困難。一次穿刺失敗后，宜請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富者進(jìn)行第2次穿刺。（5）對(duì)經(jīng)過多次化療的患者置管時(shí)，送管易穿出靜脈誤入動(dòng)脈，因此送管因十分小心，宜減慢送管速度，輕柔送管。（6）置管全程均需關(guān)注患者的主訴，多與患者溝通，緊張患者可對(duì)置管肢體進(jìn)行局部熱療以擴(kuò)張血管。（7）置管后，導(dǎo)管的維護(hù)由取得PICC置管資格的護(hù)士進(jìn)行。（8）對(duì)誤入動(dòng)脈的病例進(jìn)行病例討論，尋找原因并做好記錄，同時(shí)將此內(nèi)容納入PICC置管、維護(hù)的日常培訓(xùn)中,以提高置入PICC誤入動(dòng)脈判斷力[11]。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.063

2015-07-01

深圳市科技研發(fā)資金-知識(shí)創(chuàng)新計(jì)劃（JCYJ201304011 12257464）

朱 雁（1971-），女，浙江寧波人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]