膝關節(jié)鏡手術并發(fā)癥的原因分析及防治概況

邱小魁

【摘 要】 膝關節(jié)鏡技術與傳統(tǒng)膝關節(jié)開放手術相比具有明顯優(yōu)勢，但隨著其運用范圍的擴大，不可避免的會在術中及術后出現(xiàn)一些并發(fā)癥。筆者對膝關節(jié)鏡手術術中及術后并發(fā)癥進行了分類整理，分析其原因，并提出防治對策。

【關鍵詞】 膝關節(jié)鏡術；并發(fā)癥；防治對策

【中圖分類號】R687.4 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）01-0148-02

膝關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療技術、關節(jié)置換和骨折內(nèi)固定術并列為20世紀骨科三大重要技術進展之一[1]，關節(jié)鏡技術也是骨科近10年發(fā)展最快的診療方式之一。膝關節(jié)鏡技術與傳統(tǒng)膝關節(jié)開放手術相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、恢復快、手術瘢痕小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點。但隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，所涉及的病種越來越多，鏡下手術越來越復雜，以及由于操作技術學習曲解、治療理念等因素，使手術操作手法和手術時間有很大的差異，不可避免的會使術中及術后出現(xiàn)一些并發(fā)癥。關節(jié)手鏡術并發(fā)癥的發(fā)生率一般在1%～15%左右，其發(fā)生率的高低與關節(jié)鏡技術水平和手術復雜程度有關[2-3]。現(xiàn)對其常見并發(fā)癥進行分類總結，分析其原因，并對并發(fā)癥的預防及治療進行分類論述。

1 膝關節(jié)鏡術中常見并發(fā)癥發(fā)生原因及預防處理

1.1 關節(jié)內(nèi)正常組織結構損傷 關節(jié)內(nèi)正常組織結構損傷是關節(jié)鏡手術術中的常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一，關節(jié)軟骨發(fā)生的頻率最高，主要發(fā)生在開展關節(jié)鏡手術的早期，手術時入口選點不當、術中視野不清楚、器械的不規(guī)范操作等是主要原因，應積極預防。防治措施為：正確選擇關節(jié)鏡入口，保證置入的關節(jié)鏡和器械均位于關節(jié)間隙；根據(jù)病變關節(jié)及部位選擇與之相適應的器械[4]；保證手術視野清晰， 通過變換體位如內(nèi)收、外展、旋轉等，最大限度地撐開關節(jié)間隙[5]；操作要輕柔、準確，避免粗暴動作。

1.2 關節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷 膝關節(jié)周圍有許多重要的血管、神經(jīng)，一旦損傷將造成嚴重后果。預防是防治本并發(fā)癥的重要手段，避免進行盲視操作，學習各種切口技術，操作輕柔，充分認識關節(jié)鏡不是治療所有的關節(jié)疾病的工具，必要時需行切開手術。最為嚴重的血管損傷為腘動脈損傷，包括血管完全或部分斷裂、動靜脈瘺及假性動脈瘤等[6]。對于腘動脈主干假性動脈瘤的處理， 需行開放縫合修補。對于腘動脈分支的假性動脈瘤可行經(jīng)皮股動脈插管栓塞治療。

1.3 關節(jié)內(nèi)器械斷裂 關節(jié)鏡開展的早期該并發(fā)癥較為常見[7]，在操作者技術嫻熟后該并發(fā)癥明顯減少。手術中使用暴力或不當操作是引起器械斷裂的主要原因，器械老化也增加了斷裂的可能性。此外，術中配合不默契，患肢體位變動，亦可造成器械意外斷裂。防治措施：術前詳細檢查器械，防止螺絲松動等，并且避免使用反復修理的器械；術中鉗夾時不可有過大阻力，感覺異常時先檢查，避免暴力使用器械或改用其他方法處理；另外在一些特殊的關節(jié)鏡手術中更應該注意器械的保護，如關節(jié)置換后的關節(jié)鏡術[8]，對于斷裂的器械要減少水流速度，保證視野清晰，防止進入后關節(jié)囊或卡入軟組織內(nèi)，必要時可以借助C型臂或擴大切口取出斷裂的器械。

1.4 止血帶麻痹 主要是由于止血帶時間過長，壓力過大所致。柴衛(wèi)兵等[9]經(jīng)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)， 50 歲以上患者， 止血帶時間>60min，發(fā)生止血帶麻痹的概率會增高。為了避免該并發(fā)癥發(fā)生，應嚴格掌握止血帶使用方法及時間，對于診斷性關節(jié)鏡術應盡量不使用止血帶，而對于手術病例，可根據(jù)肢體粗細選擇合適寬度的止血帶和適當?shù)膲毫?，單次止血帶時間不宜超過90 min，如需二次使用，間隔時間應大于20 min。

2 膝關節(jié)鏡術后常見并發(fā)癥發(fā)生原因及預防處理

2.1 關節(jié)積血積液 膝關節(jié)內(nèi)積血積液是膝關節(jié)鏡術后最常見并發(fā)癥之一[10]， 國外報道[11]其發(fā)生率約為0.3% ～5%，其原因為術中操作欠熟練或手術難度大造成滑膜損傷嚴重；術后過早負重活動，或過量的康復訓練，造成關節(jié)積液滲出[12]。為了避免或減少關節(jié)內(nèi)積血積液，術中應盡量徹底止血，減少手術時間；術后放置負壓引流1～2 d，可有效預防術后關節(jié)血腫的發(fā)生；關節(jié)腔穿刺抽出積血積液后彈力繃帶環(huán)形加壓包扎患肢，患肢制動及抬高；口服或外用活血化瘀藥物治療可使病情得到緩解或消失。

2.2 膝關節(jié)粘連僵硬活動受限 膝關節(jié)鏡術后患肢多長期制動，缺乏系統(tǒng)有效的康復計劃。患者隨意性強、依從性差、不能配合康復治療導致膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶、關節(jié)囊等攣縮及纖維化也會引起本并發(fā)癥[13]。防治措施：術后的康復訓練尤為重要，必須制定適當?shù)目祻陀媱?。術前積極與患者溝通，告之康復計劃的基本內(nèi)容，強調(diào)訓練的艱苦性和重要性。術后在患者耐受程度下的主動鍛煉來最大限度增強膝關節(jié)的活動以避免組織粘連。對于韌帶重建患者，必要時可以使用CPM 機逐漸增加屈膝角度，既可防止粘連以及恢復關節(jié)活動度，又可避免傷口皮膚壞死感染等并發(fā)癥[14]，此外還可選用理療、熱敷、中醫(yī)藥熏蒸等療法促進膝關節(jié)活動。

2.3 下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓為本病較為危險的并發(fā)癥，嚴重者可危及患者生命。其發(fā)生原因為手術前的血管病變，術中止血帶使用不規(guī)范，術后未按要求進行踝泵訓練及股四頭肌鍛煉所致[15-16]。防治措施：手術前常規(guī)進行凝血四項檢查及患肢深靜脈彩色超聲檢查，完善術前健康教育；術中盡量縮短手術及止血帶使用時間，尤其是針對60歲以上的患者更要特別注意；囑患者在麻醉作用消散后早期行患肢肌肉主動收縮鍛煉，術后及早活動；對于需要制動的患者早期行踝泵收縮活動、氣壓泵及內(nèi)生電刺激等。有研究者建議使用低分子肝素來預防血栓發(fā)生[17]。一旦明確為深靜脈血栓，需制動、延遲下地，并正規(guī)抗凝溶栓趨聚等治療。

2.4 感染 術后感染非常少見，感染和手術難度及多次手術相關[18]。雖然感染率很低，但仍應引起重視。通常認為術前器械消毒、肢體消毒及術野準備充分、術中嚴格無菌操作、術前術后預防性應用抗生素都是至關重要的，一旦發(fā)生關節(jié)感染則按化膿性關節(jié)炎進行處理[19]。

2.5 復雜的區(qū)域疼痛綜合征 術后疼痛原因較多，根據(jù)不同的手術方式產(chǎn)生。如三入路技術切除半月板時，中間切口可造成髕前疼痛，十字韌帶重建術者自體肌腱移植者肌腱供區(qū)疼痛。鎮(zhèn)痛的方法有口服藥物、冷敷、適當制動等。有效地鎮(zhèn)痛可使患者較早從事功能鍛煉，以利于患者的早期康復[20-21]。

2.6 組織間隙水腫和筋膜間隔綜合征 其發(fā)生率較高，但沒有嚴重危害，其潛在的風險是出現(xiàn)組織壞死和筋膜間隔綜合征，應引起重視。其主要原因為術中沖洗液外滲。防治手段：在保證手術視野的情況下，盡量減少灌注壓力；入路切口不宜過大，減少手術時間。在施行關節(jié)鏡手術時務必防止沖洗液外滲，時刻注意下肢腫脹情況， 如有異常應及時停止沖洗，切忌用手堵住皮膚切口， 致使沖洗液沿皮下外滲。

3 小結

膝關節(jié)鏡手術是相對安全有效的手術方法，各類并發(fā)癥相對較少發(fā)生。但也要注意并發(fā)癥的發(fā)生，需防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。術前對膝關節(jié)病正確的診斷、評估、適應證的把握，術中熟練的操作技巧和正確的入路及術式，合理應用止血帶，特別是術后針對不同病情進行系統(tǒng)正確的關節(jié)功能康復治療及并發(fā)癥的預防，才能減少并發(fā)癥，提高膝關節(jié)鏡手術的臨床療效。

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（收稿日期：2015.10.26）