張成 王海波

[摘要] 目的 比較傳統(tǒng)外側(cè)切口與胸腔鏡輔助行腋下小切口治療老年自發(fā)性氣胸的效果，為臨床提供參考。 方法 2013年2月～2015年4月，將68例老年自發(fā)性氣胸患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外側(cè)切口治療，實(shí)驗(yàn)組采用胸腔鏡輔助行腋下小切口治療，比較兩組組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛耐受率及胸腔引流管放置時(shí)間等。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后疼痛耐受率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的胸腔引流管放置時(shí)間短于對(duì)照組，胸腔引流量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的住院費(fèi)用與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 胸腔鏡輔助行腋下小切口治療老年自發(fā)性氣胸，效果良好，手術(shù)操作方便，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減輕患者的疼痛，加速其術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)并未增加住院費(fèi)用，減小患者的經(jīng)濟(jì)壓力，值得各位同道參考應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性氣胸；胸腔鏡；腋下小切口

[中圖分類號(hào)] R561.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0050-04

Effect analysis of thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy treating senile spontaneous pneumothorax

ZHANG Cheng1 WANG Hai-bo2

1.Department of Thoracic Surgery，the Second Hospital of Fushun City in Liaoning Province，F(xiàn)ushun 113001，China；2.Department of General Surgery，the Second Hospital of Fushun City in Liaoning Province，F(xiàn)ushun 113001，China

[Abstract] Objective To compare the effect of conventional lateral incision and thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy treating senile spontaneous pneumothorax，and to provide reference for clinic. Methods From February 2013 to April 2015，68 elderly patients with spontaneous pneumothoraxs were randomly divided into two groups.Control group was treated with conventional lateral incision，while experimental group was treated with thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy.The operation time，bleeding volume during operation，pain tolerance rate after operation and thoracic drainage tube placement time and so on between two groups was compared respectively. Results The operation time in experimental group was less than that of control group，bleeding volume in experimental group was less than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Pain tolerance rate after operation in experimental group was higher than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Thoracic drainage tube placement time in experimental group was shorter than that of control group，amount of thoracic cavity drainage in experimental group was less than that of control group，and hospital stay in experimental group was shorter than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.The hospital expenses in experimental group had no statistical significance with than that of control group （P>0.05）. Conclusion Thoracoscope assisted transaxilary minithoracotomy treating senile spontaneous pneumothorax has good effect with easy operation，and it can shorten operation time，reduce bleeding volume and alleviate pain of patients，and accelerate the postoperative recovery of patients but do not add too much hospital expenses to patients.It reduces the economic pressure and is worthy of reference and application for other doctors.

[Key words] Spontaneous pneumothorax；Thoracoscope；Transaxilary minithoracotomy

正常情況下，胸膜腔是不含氣體的密閉潛在性腔隙，氣體進(jìn)入胸膜腔形成胸腔內(nèi)積氣的狀態(tài)就稱為氣胸。老年自發(fā)性氣胸往往繼發(fā)于肺和胸膜病變，病程復(fù)雜，并發(fā)癥多，如未及時(shí)治療，很有可能導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至危及生命[1]。手術(shù)是治療老年自發(fā)性氣胸的重要方法之一。隨著胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，氣胸手術(shù)治療更微創(chuàng)，但有時(shí)手術(shù)操作空間較小，不能保證手術(shù)的順利實(shí)施，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)是將微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)合，具備兩者的優(yōu)點(diǎn)，目前被臨床廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)對(duì)胸腔鏡輔助行腋下小切口與傳統(tǒng)外側(cè)切口兩種手術(shù)方法的治療效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2013年2月～2015年4月來(lái)我院治療的老年自發(fā)性氣胸患者68例，自發(fā)性氣胸的診斷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且患者符合手術(shù)適應(yīng)證：（1）兩次以上發(fā)作的自發(fā)性氣胸；（2）首次發(fā)作但具備以下情況者：①經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明顯肺大皰；②氣胸并發(fā)血胸；③雙側(cè)肺均有自發(fā)性氣胸；④胸腔閉式引流漏氣1周以上；⑤自發(fā)張力性氣胸。手術(shù)禁忌證為：①心肺功能不全，不能耐受麻醉；②有胸膜疾病史，或術(shù)前影響學(xué)檢查提示廣泛胸膜粘連，手術(shù)難以建立空間。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（34例）和對(duì)照組（34例），實(shí)驗(yàn)組：男性28例，女性6例，年齡65～82歲，平均（70.8±3.2）歲，其中17例有慢性阻塞性肺疾病，10例有支氣管哮喘，7例有肺結(jié)核。對(duì)照組：男性26例，女性8例，年齡64～80歲，平均（72.0±4.0）歲，其中19例有慢性阻塞性肺疾病，9例有支氣管哮喘，6例有肺結(jié)核。兩組在性別、年齡、合并肺疾病等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用雙腔支氣管插管復(fù)合靜脈全身麻醉，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用胸腔鏡輔助行腋下小切口進(jìn)行手術(shù)。

傳統(tǒng)外側(cè)切口手術(shù)：患者取仰臥位略向前傾斜，臀部和腋下用小枕略墊高，患者上肢固定在麻醉架上，屈曲呈90°，保證皮膚暴露良好。自胸骨緣開(kāi)始沿4、5肋間做弧形切口至腋中線，切口長(zhǎng)15～20 cm，切開(kāi)肋間肌和胸膜，不必切開(kāi)肋骨，用小撐開(kāi)器撐開(kāi)肋骨，進(jìn)胸腔內(nèi)操作行常規(guī)手術(shù)，用干紗布摩擦壁層胸膜予以固定，檢查無(wú)漏氣及肺膨脹良好后常規(guī)關(guān)閉胸腔，于第6或7肋間置胸腔閉式引流管，常規(guī)關(guān)閉胸腔[2]。

胸腔鏡輔助行腋下小切口手術(shù)：患者取仰臥位略向前傾斜，臀部和腋下用小枕略墊高，患者上肢固定在麻醉架上，屈曲呈90°，保證皮膚暴露良好。自腋中線第6或7肋間做1.5 cm的橫切口，將胸腔鏡置于其內(nèi)，作為觀察口和輔助操作孔。于腋中線第4、5肋間做1個(gè)5 cm左右的小切口（具體位置可結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查確定），切口平行于肋間，在不損傷胸大肌及背闊肌的情況下使用撐開(kāi)器撐開(kāi)肋間，于胸腔鏡指引下分離粘連組織，使用卵圓鉗翻動(dòng)肺，探查肺大皰。較小肺大皰可直接結(jié)扎后切除，部分較大的肺大皰，切除大皰組織，于基底部連續(xù)水平褥式縫合，用止血紗布覆蓋縫合面，麻醉醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)使患側(cè)肺通氣，證實(shí)肺復(fù)張無(wú)問(wèn)題。用干紗布摩擦壁層胸膜予以固定，檢查無(wú)漏氣及肺膨脹良好后常規(guī)關(guān)閉胸腔，于第6或7肋間置胸腔閉式引流管，常規(guī)關(guān)閉胸腔。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛評(píng)分以及術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間。其中術(shù)后疼痛評(píng)分采用主訴疼痛程度分級(jí)法（verbal rating scale，VRS）分級(jí)：0級(jí)為無(wú)痛；Ⅰ級(jí)（輕度）為疼痛可耐受，不影響睡眠，可正常活動(dòng)；Ⅱ級(jí)（中度）為疼痛明顯，睡眠可受干擾，一般需要鎮(zhèn)靜催眠藥物；Ⅲ度（重度）為疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要麻醉性藥物，可伴神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位[3]。Ⅰ級(jí)及以下記為疼痛耐受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的術(shù)后情況

兩組患者均按計(jì)劃成功進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后愈合佳，未出現(xiàn)血胸、肺不張、膿胸等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查胸片均呈術(shù)后改變，未見(jiàn)被壓縮的肺邊緣。出院后6個(gè)月內(nèi)隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較（x±s）

2.3 兩組術(shù)后疼痛耐受率的比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后疼痛耐受率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后疼痛耐受率的比較（n）

與對(duì)照組比較，χ2=7.9，*P<0.05

2.4 兩組其他相關(guān)指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組的胸腔引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，胸腔引流量少于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的住院費(fèi)用與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組其他相關(guān)指標(biāo)的比較（x±s）

3 討論

自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性氣胸常發(fā)生在有基礎(chǔ)肺疾病的患者中，老年自發(fā)性氣胸往往是合并肺結(jié)核、COPD、肺癌、肺氣腫等基礎(chǔ)性肺疾病的繼發(fā)性氣胸[4-8]。老年人免疫力低下，肺組織彈性差，肺復(fù)張時(shí)間通常較長(zhǎng)，又容易出現(xiàn)并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率高，如果不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至危及生命[8-9]，因此，及時(shí)診治對(duì)老年自發(fā)性肺氣腫有重要意義[10]。

自發(fā)性氣胸的治療目的是促進(jìn)患者患側(cè)肺復(fù)張、消除病因以及預(yù)防復(fù)發(fā)，可行的措施有保守治療、胸腔穿刺抽氣及經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或者開(kāi)胸手術(shù)等[11-12]?？紤]到老年人年齡偏大、身體狀況差、并合并其他基礎(chǔ)性疾病，保守治療往往難以達(dá)到預(yù)期療效，且易復(fù)發(fā)，同時(shí)，反復(fù)發(fā)作的氣胸常會(huì)導(dǎo)致胸膜粘連，手術(shù)治療時(shí)難度及創(chuàng)傷均較大，因此，手術(shù)為治療首選方案之一[13-14]。手術(shù)方式可選：（1）傳統(tǒng)外側(cè)切口治療具有手術(shù)觀察視野清晰，技術(shù)成熟以及治療效果優(yōu)良的優(yōu)點(diǎn)，但是此種切口手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中出血量多，術(shù)后易造成感染等術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)時(shí)間也長(zhǎng)[15]。（2）全胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，恢復(fù)快，但胸腔骨性結(jié)構(gòu)較多，術(shù)野難以擴(kuò)大，操作不方便。（3）胸腔鏡輔助行腋下小切口是指采用胸腔鏡和腋下傳統(tǒng)切口，胸腔鏡切口主要用于照明、拍攝和配合，傳統(tǒng)手術(shù)切口主要用于操作，兼具胸腔鏡微創(chuàng)和傳統(tǒng)手術(shù)易操作的特點(diǎn)，得到不少胸外科醫(yī)生的青睞。其主要優(yōu)勢(shì)在于：①全胸腔鏡手術(shù)需要使用大量?jī)?nèi)鏡下一次性材料，花費(fèi)高，此法耗材少，費(fèi)用低，同時(shí)避免了不必要的浪費(fèi)；②若術(shù)中發(fā)現(xiàn)特殊情況，如廣泛胸膜粘連、巨大肺大皰、彌漫肺大皰，全胸腔鏡手術(shù)難以完成，常需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，此法可妥善解決上述問(wèn)題；③相較于傳統(tǒng)手術(shù)，此法對(duì)術(shù)者操作技巧要求并未提高，主要操作步驟仍以傳統(tǒng)方式進(jìn)行，這就使基層醫(yī)院的醫(yī)生也可開(kāi)展此類手術(shù)；④有胸腔鏡配合照明及成像，術(shù)野顯示清晰，探查不易遺漏；⑤不損傷胸大肌和背闊肌，不剪斷肋骨，對(duì)呼吸功能的影響比傳統(tǒng)手術(shù)小[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)兩種手術(shù)方法后，患者的自發(fā)性氣胸均得到很好的治療，但實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組方法繼承了全胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、快速的優(yōu)點(diǎn)，可減少患者的出血量[18]。實(shí)驗(yàn)組的疼痛耐受率高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明此法創(chuàng)傷小，時(shí)間短，術(shù)后疼痛較輕，可減輕患者術(shù)后的痛苦，提升患者的舒適度；實(shí)驗(yàn)組的胸腔引流管放置時(shí)間短于對(duì)照組，胸腔引流量少于對(duì)照組，提示實(shí)驗(yàn)組方法術(shù)后滲出較少，患者恢復(fù)也較快；實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明腹腔鏡輔助腋下切口術(shù)式在提升患者恢復(fù)速度、縮短住院時(shí)間的同時(shí)，并未增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是由于輔助腋下切口操作使用的均為常規(guī)耗材，手術(shù)費(fèi)用與傳統(tǒng)手術(shù)差別不大。

綜上所述，胸腔鏡輔助行腋下小切口治療老年自發(fā)性氣胸，效果良好，手術(shù)操作方便，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減輕患者的疼痛，加速其術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)并未增加住院費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，值得各位同道參考應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-12-07 本文編輯：許俊琴）