24 h食管多通道腔內(nèi)阻抗聯(lián)合pH技術(shù)在胃食管反流病診療中的應(yīng)用

鄧 綠，倫偉健，梁曉燕

(佛山市南海人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

24 h食管多通道腔內(nèi)阻抗聯(lián)合pH技術(shù)在胃食管反流病診療中的應(yīng)用

鄧 綠，倫偉健，梁曉燕

(佛山市南海人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

目的 探討24 h食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)聯(lián)合pH監(jiān)測(cè)技術(shù)(multichannel intraluminal impedance monitoring combined with pH-metry,MII-pH)在胃食管反流病診療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇臨床表現(xiàn)為持續(xù)3個(gè)月以上的燒心、反流、反酸的患者58例，根據(jù)內(nèi)鏡特征表現(xiàn)分為非糜爛性反流病者(NERD組)23例、糜爛性食管炎(EE組)35例；另選取同期健康志愿者(正常對(duì)照組)20例作為對(duì)照。對(duì)3組行24 h MII-pH監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，并觀察埃索鎂拉唑治療胃食管反流性疾病的效果。結(jié)果 NERD組、EE組總反流、酸反流、弱酸反流次數(shù)和酸反流所占百分比，液體反流、混全反流、近端反流次數(shù)及近端反流次數(shù)所占百分比較正常對(duì)照組明顯增加(均P<0.01)。EE組較NERD組的酸反流次數(shù)和酸反流所占百分比明顯增加，NERD組較EE組的弱酸反流所占百分比明顯增高，正常對(duì)照組的氣體反流次數(shù)較NERD組、EE組明顯增多(均P<0.01)。所有胃食管反流病患者經(jīng)治療后燒心、反酸、胸骨后疼痛等癥狀明顯緩解，癥狀積分較治療前明顯下降(P<0.05)。結(jié)論 24 h MII-pH監(jiān)測(cè)具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，能發(fā)現(xiàn)更多反流事件。

胃食管反流； 食管多通道腔內(nèi)阻抗； pH監(jiān)測(cè)； 埃索鎂拉唑

胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是常見的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起一系列不適癥狀或并發(fā)癥的一種疾病[1]。臨床診斷GERD的手段較多，包括內(nèi)鏡、24 h 食管pH監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓、食管膽汁反流測(cè)定等，其中24 h 食管pH監(jiān)測(cè)是診斷胃食管反流病的最常用方法，較多的用于GERD治療效果的檢測(cè)。但對(duì)于內(nèi)鏡下無明顯改變和食管24 h pH監(jiān)測(cè)正常的胃食管反流性疾病患者，尚無客觀、全面的方法進(jìn)行評(píng)估。24 h食管pH監(jiān)測(cè)只能發(fā)現(xiàn)pH<4的酸反流，對(duì)pH≥4的弱酸反流或非酸反流的識(shí)別效果不佳[2-3]。食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)聯(lián)合pH監(jiān)測(cè)技術(shù)(multichannel intraluminal impedance monitoring combined with pH-metry,MII-pH)能夠準(zhǔn)確識(shí)別食管內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)方向，可以彌補(bǔ)上述方法的不足。本文探討MII-pH在GERD患者中應(yīng)用的臨床意義，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2015年12月佛山市南海人民醫(yī)院收治的臨床表現(xiàn)為持續(xù)3個(gè)月以上的燒心、反流、反酸的患者58例，所有患者均經(jīng)蒙特利爾共識(shí)意見[4]診斷為GERD。根據(jù)內(nèi)鏡特征表現(xiàn)分為非糜爛性反流病者(NERD組)23例和糜爛性食管炎(EE組)35例。NERD組男9例，女14例，年齡18～69歲，平均(41.9±5.8)歲，病程>3個(gè)月；EE組男15例，女20例，年齡20～70歲，平均(42.6±6.0)歲，病程>3個(gè)月；另選取同期健康志愿者(正常對(duì)照組)20例，男9例，女11例，年齡22～65歲，平均(41.1±4.9)歲。3組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)胃鏡顯示食管或胃惡性腫瘤；2)心臟CT提示冠狀動(dòng)脈狹窄；3)肺功能檢查提示哮喘或慢性阻塞性肺??；4)胃腸道畸形、消化性潰瘍患者；5)糖尿病患者；6)其他原因引起的食管病變者。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

3組監(jiān)測(cè)前空腹12 h以上，且停用影響胃酸和胃動(dòng)力藥物至少1周。MII-pH監(jiān)測(cè)：采用便攜式pH-阻抗監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)導(dǎo)管包括6個(gè)阻通道，分別位于食管括約肌上3、5、7、9、15、17 cm。首先對(duì)食管括約肌行測(cè)壓定位，電極經(jīng)鼻孔插入胃食管，對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行確定，保證pH通道位于下食管括約肌上緣5 cm處，導(dǎo)管連接記錄儀監(jiān)測(cè)并記錄。

鼓勵(lì)患者保持正?；顒?dòng)、睡眠和飲食，應(yīng)用記錄儀對(duì)進(jìn)食時(shí)間、體位變化進(jìn)行記錄，期間禁食酸性食物。導(dǎo)管監(jiān)測(cè)信號(hào)傳輸至監(jiān)測(cè)儀并儲(chǔ)存于存儲(chǔ)卡內(nèi)，利用由系統(tǒng)附帶軟件對(duì)每一記錄曲線分別行單純pH監(jiān)測(cè)分析及MlI-pH監(jiān)測(cè)進(jìn)行信號(hào)分析。

NERD、EE組患者在行MlI-pH監(jiān)測(cè)后給予埃索鎂拉唑(阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：20 mg×7片)，20 mg·d-1，2次·d-1，連續(xù)治療8周，8周后再次行MlI-pH監(jiān)測(cè)并進(jìn)行記錄。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：總反流、酸、弱酸、弱堿反流次數(shù)及所占百分比；液體、氣體及混合反流的次數(shù)及所占百分比；近端反流次數(shù)及所占百分比。

癥狀積分評(píng)價(jià)：對(duì)治療前后患者癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，癥狀包括燒心、反酸、胸骨后疼痛，無上述癥狀計(jì)0分；有輕度上述癥狀計(jì)1分；患者主訴有上述癥狀，但不影響正常生活計(jì)2分；患者主訴有上述癥狀，且對(duì)正常生活造成影響計(jì)3分；上述癥狀明顯，嚴(yán)重影響正常生活計(jì)4分；分?jǐn)?shù)越高，癥狀程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

NERD組、EE組總反流、酸反流、弱酸反流次數(shù)和酸反流所占百分比、弱酸反流所占百分比較正常對(duì)照組明顯增加(均P<0.01)。EE組較NERD組的酸反流次數(shù)和酸反流所占百分比明顯增加；NERD組較EE組的弱酸反流所占百分比明顯升高；正常對(duì)照組的氣體反流次數(shù)較NERD組、EE組明顯增多(均P<0.01)。詳見表1。

表1 3組MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 M(P25,P75)

*P<0.01與正常對(duì)照組比較，#P<0.01與NERD組比較，△P<0.01與EE組比較，▽P<0.01與NERD、EE組比較。

2.2 GERD患者治療前后癥狀積分比較

58例GERD患者燒心、反酸、胸骨后疼痛等癥狀明顯緩解，癥狀積分較治療前明顯下降(均P<0.05)，見表2。

表2 GERD患者治療前后癥狀積分比較 ,分

3 討論

GERD是一種多因素促成的上消化道動(dòng)力障礙性疾病。自1995年起GERD發(fā)病率逐漸升高，特別是北美及東亞地區(qū)[5]。GERD致病因素復(fù)雜，包括下食管括約肌(low esophageal sphincter,LES)壓力降低、食管清廓能力下降[6]、食管黏膜屏障受損[7]、反流物的攻擊作用、食管內(nèi)臟高敏感、遺傳等有相關(guān)性[8]以及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)失衡等。GERD臨床癥狀分為典型癥狀(如燒心、反流)、非典型癥狀(如胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣)及食管外癥狀(如咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等)。以往GERD的診斷一般基于患者的主觀感受，而缺乏在人群中應(yīng)用的客觀反流證據(jù)，近年來食管反流監(jiān)測(cè)[9]及食管測(cè)壓等手段的面世為診斷GERD提供客觀依據(jù)，其中食管反流監(jiān)測(cè)包括食管pH監(jiān)測(cè)、食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)和無線膠囊監(jiān)測(cè)。

既往認(rèn)為食管24 h的pH監(jiān)測(cè)是食管反流的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但對(duì)于一部分有典形反流癥狀、胃鏡及24 h的pH監(jiān)測(cè)正常的患者，單單依據(jù)食管24 h的pH監(jiān)測(cè)無法解釋癥狀發(fā)生的原因。因此，胃鏡和食管24 h的pH監(jiān)測(cè)都無法完整地評(píng)估胃食管反流事件。24 h MII-pH根據(jù)反流物的pH值將其分為酸反流、弱酸反流和弱堿反流，是一種評(píng)價(jià)食管功能和GERD反流的新技術(shù)，克服了食管pH監(jiān)測(cè)只能發(fā)現(xiàn)pH值<4的酸反流的特點(diǎn)，還可發(fā)現(xiàn)pH≥4的弱酸反流或非酸反流，且對(duì)食管內(nèi)液體或食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)情況反映效果較好[10]，可明確是否存在病理性反流，反流的程度及模式，為GERD的診斷提供了更有效的手段。

隨著生活水平的不斷提高與飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國GERD發(fā)病率逐年升高，其發(fā)病機(jī)制與食管黏膜的長期暴露、胃酸損害食管黏膜密切相關(guān)，因此，針對(duì)該病的治療，關(guān)鍵在于抑制胃酸。臨床鑒別胃液對(duì)食管黏膜有無侵襲能力的分界點(diǎn)為pH=4。pH<4時(shí)，胃液中的活性胃蛋白酶可直接引起反流癥狀，對(duì)食管黏膜造成侵襲；pH>4時(shí)GERD癥狀改善，且pH>4時(shí)間越長，癥狀的改善效果越明顯。因此，應(yīng)選擇藥效更強(qiáng)、更加持久的抑酸藥物治療GERD。埃索鎂拉唑是新型的質(zhì)子泵抑制劑，用藥后可選擇性非競(jìng)爭抑制胃壁細(xì)胞中H+-K+-ATP酶，對(duì)胃酸分泌產(chǎn)生阻斷效應(yīng)，在較短的時(shí)間降低酸濃度[11]。埃索鎂拉唑通過CYP3A4途徑代謝，因此，埃索鎂拉唑的血漿清除率低，濃度較高，這也就意味著藥物可在較長的時(shí)間內(nèi)對(duì)胃酸產(chǎn)生抑制作用。本研究中，所有患者燒心、反酸、胸骨后疼痛等癥狀明顯緩解，癥狀積分較治療前明顯下降(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示：患者總反流、酸反流次數(shù)和酸反流所占百分比較正常對(duì)照組明顯升高，證明了GERD屬于酸相關(guān)性疾病，并成為臨床質(zhì)子泵抑制劑治療GERD的依據(jù)。但臨床研究表明[12-15]，GERD的發(fā)病機(jī)制中可能存在著酸以外的因素，酸相關(guān)性并非導(dǎo)致胃食管反流癥狀的唯一原因，弱酸及非酸反流在GERD發(fā)病中起到非常重要的作用。本研究結(jié)果中，EE組的酸反流次數(shù)以及酸反流所占百分比較NERD組明顯增加；而NERD組中弱酸反流所占百分比較EE組明顯升高，這說明弱酸反流可能在GERD中起到一定作用。而弱堿反流次數(shù)以及弱堿反流所占百分比在3組受試者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示弱堿反流在GERD的發(fā)病機(jī)制中不占主導(dǎo)地位。

綜上所述，24 h MII-pH監(jiān)測(cè)能發(fā)現(xiàn)更多反流事件，酸反流在GERD中占主要地位，MII-pH技術(shù)增加了GERD的檢出率，在GERD的診斷中，MII-pH具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值及指導(dǎo)意義。

[1] 張壽山.食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)在胃食管反流病診斷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(21)：21-22,24.

[2] 易智慧，馮麗，文茂瑤，等.不同類型胃食管反流病患者的食管動(dòng)力、酸反流情況的差異[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2014，45(3)：480-483.

[3] Frazzoni M,Conigliaro R,Melotti G.Weakly acidic refluxes have a major role in the pathogenesis of proton pump inhibitor-resistant reflux oesophagitis[J].Aliment Pharmacol Ther,2011,33(5):601-606.

[4] Vakil N,van Zanten S V,Kahrilas P,et al.The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global,evidence-based consensus paper[J].Z Gastroenterol,2007,45(11):1125-1140.

[5] El Serag H B,Sweet S,Winchester C C,et al.Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease:a systematic review[J].Gut,2014,63(6):871-880.

[6] 譚佳成，葉必星，林琳.胃食管反流病相關(guān)的細(xì)胞間隙增寬和緊密連接蛋白[J].胃腸病學(xué)，2013，18(10)：636-638.

[7] Asling B,Jirholt J,Hammond P,et al.Collagen type III alpha I is a gastro-oesophageal reflux disease susceptibility gene and a male risk factor for hiatus hernia[J].Gut,2009,58(8):1063-1069.

[8] Hirano I,Richter J,Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.ACG practice guidelines: esophageal reflux testing[J].Am J Gastroenterol,2007,102(3):668-685.

[9] Xiao Y L,Lin J K,Cheung T K,et al.Reflux profile of Chinese gastroesophageal reflux disease patients with combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring[J].J Gastroenterol Hepatol,2009,24(6):1113-1118.

[10] Shay S S,Bomeli S,Richter J.Multichannel intraluminal impedance accurately detects fasting, recumbent reflux events and their clearing[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2002,283(2):G376-G383.

[11] 趙洪川.胃食管反流病的治療進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志，2010，8(1)：37-41.

[12] 秦海春.埃索美拉唑治療胃食管反流病療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(2)：54-55.

[13] 劉遠(yuǎn)飛，陳瑩，程靜，等.多通道阻抗聯(lián)合24 h食管pH監(jiān)測(cè)在胃食管反流病中的應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，31(6)：51-54.

[14] 安瑛，范紅，李巖，等.24 h食管多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)在胃食管反流性疾病中的應(yīng)用及其臨床意義[J].中國綜合臨床，2013，29(6)：564-567.

[15] 邰沁文，張金輝，曹峻，等.腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療胃食管反流病[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11)：993-995.

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2016-07-05

R571

A

1009-8194(2016)12-0014-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.007