白內(nèi)障術(shù)后角膜上皮功能障礙誤診為病毒性角膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 彪,楊奉玲,楊 旭

(遂寧市中心醫(yī)院a.眼科； b.耳鼻喉科，四川 遂寧 629000)

白內(nèi)障術(shù)后角膜上皮功能障礙誤診為病毒性角膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 彪a,楊奉玲b,楊 旭a

(遂寧市中心醫(yī)院a.眼科； b.耳鼻喉科，四川 遂寧 629000)

角膜上皮功能障礙； 白內(nèi)障術(shù)后； 誤診； 病毒性角膜炎

白內(nèi)障是世界上多數(shù)國(guó)家致盲的主要原因，也是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題[1]。有效提高白內(nèi)障患者視功能、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是臨床高度重視的問(wèn)題。白內(nèi)障術(shù)后的角膜上皮功能障礙影響著患者術(shù)后視功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至可造成永久性視力喪失。但該病早期臨床表現(xiàn)不典型，容易被誤診，本文回顧性分析1例白內(nèi)障術(shù)后角膜上皮功能障礙誤診為病毒性角膜炎的臨床資料，并行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，64歲，因右眼白內(nèi)障術(shù)后視物模糊、眼卡痛2周，于2015年11月4日收入遂寧市中心醫(yī)院眼科。患者2周前于外院行“右眼白內(nèi)障手術(shù)”，術(shù)后予妥布霉素地塞米松眼液(典必殊)、普拉洛芬眼液滴眼。用藥過(guò)程中患者感右眼視物模糊，伴眼痛、眼卡、畏光流淚，再次于該院就診，診斷為“右眼病毒性角膜炎”，予阿昔洛韋眼液、左氧氟沙星眼液及貝復(fù)舒眼液頻點(diǎn)右眼。治療后患者感右眼癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且逐漸加重，遂轉(zhuǎn)診本院?；颊呒韧鶡o(wú)糖尿病、干眼等病史。入院查體：右眼視力0.1，右眼結(jié)膜輕充血，角膜中央?yún)^(qū)約4 mm×3 mm混濁、水腫，可見角膜上皮水泡，下方可見約1 mm×1.5 mm上皮缺損，角膜基質(zhì)層水腫明顯，波及后彈力層(封三圖1A—B)。入院診斷右眼白內(nèi)障術(shù)后角膜上皮功能障礙。停用之前使用藥物，并抽取自體肘靜脈血，離心并保存上清液，將制得的自體血清點(diǎn)眼，每日10次，并聯(lián)合使用不含防腐劑的玻璃酸鈉眼液滴眼。治療2 d后，患者感右眼痛、眼卡、畏光流淚癥狀好轉(zhuǎn)，查體：右眼視力0.15，角膜中央?yún)^(qū)水腫、混濁減輕，上皮缺損范圍變窄(封三圖1C—D)；治療1周后，右眼無(wú)明顯眼痛，眼卡、畏光流淚癥狀好轉(zhuǎn)，視力較前提高，右眼視力0.3，角膜無(wú)明顯水腫，混濁及上皮缺損范圍進(jìn)一步變窄(封三圖1E—F)；治療2周后，右眼視力0.4，角膜無(wú)明顯水腫，上皮缺損基本修復(fù)，可見角膜云翳(封三圖1G—H)。2016年5月10日患者門診復(fù)查右眼視力0.4，病情已穩(wěn)定。

2 討論

角膜上皮細(xì)胞功能障礙是指在無(wú)角膜緣細(xì)胞功能失代償?shù)臈l件下，角膜上皮細(xì)胞再生、連接、黏附及移行功能的異常。早期表現(xiàn)為上皮細(xì)胞對(duì)熒光素的通透性增加，局限性上皮水腫、淺點(diǎn)狀染色，繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)角膜上皮缺損、潰瘍形成，若角膜上皮下神經(jīng)從受損，可出現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變[2]。白內(nèi)障手術(shù)可影響到角膜上皮細(xì)胞的增殖、連接、黏附、移行等多個(gè)環(huán)節(jié)的功能，從而影響視功能[3]。

白內(nèi)障術(shù)后造成角膜上皮功能障礙的因素大致可分為以下幾大類：1)全身疾病：全身代謝性疾病，如糖尿病?？蓪?dǎo)致角膜上皮細(xì)胞增生減少、細(xì)胞變性、與基底膜連接減弱、屏障作用被損害[4]。2)眼局部疾?。喝绮€緣炎、干眼等，這些疾病破壞淚膜，導(dǎo)致角膜上皮的屏障受損，上皮細(xì)胞增生減弱。3)手術(shù)操作：白內(nèi)障術(shù)中角膜切口可能切斷神經(jīng)纖維，使淚液反射性分泌不足，術(shù)后組織水腫等改變可影響淚液動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，引發(fā)干眼，改變角膜上皮周圍環(huán)境。另外，手術(shù)的機(jī)械性損傷及超聲能量的損傷等也可直接造成角膜上皮損害[5]。4)圍術(shù)期用藥：術(shù)前使用聚維酮碘結(jié)膜囊沖洗會(huì)造成角膜上皮的損傷，高質(zhì)量濃度(5 g·L-1)的聚維酮碘沖洗后更易出現(xiàn)上皮細(xì)胞點(diǎn)狀脫落[6]。術(shù)中麻醉劑、灌注液可抑制角膜上皮細(xì)胞分裂、破壞眼表環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)后頻繁且長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥眼液，易影響角膜上皮細(xì)胞的滲透性，干擾角膜上皮細(xì)胞的代謝功能，造成角膜上皮損傷，眼液中的防腐劑可通過(guò)破壞角膜上皮微絨毛、干擾淚膜穩(wěn)定性和誘發(fā)免疫反應(yīng)等方式對(duì)角膜上皮造成傷害[7-8]。術(shù)后藥物相關(guān)性角膜上皮損傷根據(jù)損傷程度的不同，通常在停藥2～6周后癥狀和體征有改善。本例患者在治療后恢復(fù)迅速，可能與患者無(wú)全身代謝性疾病和眼局部病變等基礎(chǔ)病變、及時(shí)停用其他眼液、使用自體血清治療等因素有關(guān)。

白內(nèi)障術(shù)后角膜上皮功能障礙的早期診斷需與其他角膜病變鑒別，如病毒性角膜炎等引起的角膜上皮病變等。一般白內(nèi)障術(shù)后2～3周易出現(xiàn)角膜上皮功能障礙，這類患者多伴有糖尿病或干眼等基礎(chǔ)疾病，且術(shù)后多長(zhǎng)期頻繁使用多種眼液；而病毒性角膜炎多老年患者，發(fā)病前有“上感”等誘因，反復(fù)發(fā)作病史，查體可見角膜上皮樹枝狀、地圖樣浸潤(rùn)灶，抗病毒藥物使用多有效。本例患者因發(fā)病初期臨床表現(xiàn)不典型，且患者無(wú)糖尿病等基礎(chǔ)疾病，故導(dǎo)致誤診，這提示在臨床工作中應(yīng)注意角膜上皮功能障礙的發(fā)生[9]。

自體血清富含氨基酸、細(xì)胞因子、纖維聯(lián)結(jié)蛋白等，能有效改善組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞的增生、分化和成熟，加強(qiáng)細(xì)胞間的聯(lián)結(jié)。另外，因與淚液的生物力學(xué)和生物化學(xué)特性相同，單獨(dú)應(yīng)用可維持角膜上皮的正常表型[10]。但需注意制備時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免感染。Noble等[11]比較了自體血清與傳統(tǒng)治療在眼表疾病中的療效，發(fā)現(xiàn)自體血清在改善主觀癥狀方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。本例患者使用自體血清聯(lián)合無(wú)防腐劑的玻璃酸鈉眼液治療后，癥狀及體征明顯改善，說(shuō)明自體血清在治療白內(nèi)障術(shù)后角膜上皮功能障礙的療效顯著。

故在白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)重視角膜上皮功能障礙的可能性，可通過(guò)減少局部頻繁長(zhǎng)期用藥、加用無(wú)防腐劑的玻璃酸鈉眼液維持眼表穩(wěn)定等減少該病的發(fā)生。一旦出現(xiàn)角膜上皮功能障礙，需及時(shí)診斷，使用自體血清聯(lián)合玻璃酸鈉等治療，角膜上皮缺損時(shí)還可佩帶繃帶式角膜接觸鏡、預(yù)防性使用抗生素凝膠。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

楊旭，主任醫(yī)師，E-mail:13508210801@163.com。

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1009-8194(2016)12-0024-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.011