PFNA、股骨頭置換及鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析

朱向東++王剛++錢立標(biāo)+徐自勝

摘要：目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、股骨頭置換（FHR）和解剖型鎖定鋼板（ALP）三種手術(shù)方法治療效果。方法 對(duì)我院2011年3月～2014年12月收治的113例分別接受PFNA、FHR和ALP的患者進(jìn)行回顧性分析。其中，PFNA組39例，ALP組37例，F(xiàn)HR組37例。對(duì)三組患者的術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及Harris髖關(guān)節(jié)功能等資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 113例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間8？19個(gè)月，平均12.7個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間三組間比較，F(xiàn)值為49.43，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中出血量比較F為437.637，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后部分負(fù)重時(shí)間：ALP組>PFNA組>FHR組，兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P< 0.05）。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、6個(gè)月Harris評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后12個(gè)月無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 PFNA、FHR和ALP均可獲得較滿意療效，其中PFNA組具有創(chuàng)傷小、固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床首選治療方案。

關(guān)鍵詞：老年；轉(zhuǎn)子間骨折； PFNA；股骨頭置換；解剖鎖定鋼板

Analysis of Clinical Efficacy of PFNA， Femoral Head Replacement and Locking Plate in the Treatment of Elderly Femoral Intertrochanteric Fractures

ZHU Xiang-dong，WANG Gang，QIAN Li-biao，XU Zi-sheng

（Anqing Petrochemical Hospital，Nanjing Gulou Hospital Group，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To compare the effects of three surgical methods of proximal femoral nail anti rotation （PFNA）， femoral head replacement （FHR） and anatomical locking plate （ALP）. Methods A retrospective analysis was performed on 113 patients with PFNA， FHR and ALP admitted to our hospital from March 2011 to December 2014. Among them， PFNA group of 39 cases， ALP group of 37 cases， FHR group of 37 cases. Data of 3 groups of patients in the intraoperative， postoperative complications and Harris hip function were retrospectively studied.Results All 113 cases were followed up， follow-up time from 8 to 19 months， an average of 12.7 months. The average operation time was compared between the three groups， the value of F for 49.43， the difference was statistically significant （P < 0.05）； intraoperative blood loss compared f is 437.637， no statistical significance （P > 0.05）； postoperative weight-bearing time： ALP group >PFNA group >FHR group， pairwise comparison with statistically significant difference （P< 0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the three groups （P> 0.05）. After 1 and 6 months， Harris score was statistically significant （P> 0.05）， and no significant differenc was not statistically significant （P> 0.05）.Conclusion PFNA， FHR and ALP can obtain satisfactory curative effect， the PFNA group has the advantages of less trauma， reliable fixation， less complications and so on. It can be used as the preferred clinical treatment plan.

Key words：Elderly； Intertrochanteric fractures； PFNA； Femoral head replacement； Anatomical locking plate

隨著生活水平提高，人口老齡化及生活方式改變，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率日益增加。非手術(shù)治療需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥較多，病死率為15%～20%。目前主張手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，合理選擇手術(shù)方式成為治療關(guān)鍵。目前臨床上為PFNA組、FHR組、ALP組使用最為廣泛，但臨床采用哪種手術(shù)方式，仍存爭(zhēng)議。本研究回顧性分析自2011年3月～2014年12月采用PFNA組、FHR組和ALP組三種內(nèi)固定方法治療113例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年3月～2014年12月，本組113例我院骨科住院患者，所有病例均取得患者的同意，得到醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。分組人數(shù)、患者職業(yè)、病因等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所有患者均排除臨床診斷的心腦血管疾病，排除車禍等高能量損傷。采用收集、整理病歷資料，并采用回顧性研究。其中，PFNA組39例：男16例，女23例；平均年齡（68.15±12.91）歲。左側(cè)22例，右側(cè)17例；按Jensen Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例，逆粗隆型1例。FHR組37例，男性18例，女性19例；平均年齡（69.65±15.52）歲，左側(cè)20例，右側(cè)17例；按Jensen Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例，Ⅴ型2例，逆粗隆型 0例。ALP組37例，男性17例，女性20例；平均年齡（64.52±11.23）歲。左側(cè)19例，右側(cè)18例；按Jensen Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例，Ⅴ型4例，逆粗隆型 1例。大多存在1 種或多種內(nèi)科病，常見(jiàn)為糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病及腦中風(fēng)后遺癥。手術(shù)時(shí)間為骨折后1～6 d，平均（3.5±2.55）d，三組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后常規(guī)患肢皮牽引，合并內(nèi)科疾病患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，除外明顯手術(shù)禁忌癥。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。三組患者分別采用PFNA、FHR、ALP治療，所有患者均采用腰硬聯(lián)合，術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前30 min給予頭孢唑啉預(yù)防感染。

1.2.2術(shù)中操作

1.2.2.1 PFNA組 麻醉滿意，取仰臥位， 患肢與軀干保持10°～15°內(nèi)收并牽引。取大轉(zhuǎn)子頂端上5～10 cm作長(zhǎng)約3～6 cm切口，暴露大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針。充分?jǐn)U髓，插入主釘，安裝PFNA套件，向股骨頭頸打入導(dǎo)針，X線透視下滿意，然后打入并鎖定螺旋刀片。更換側(cè)方套件，擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。再次透視位置滿意。沖洗、止血，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2.2 FHR組 麻醉滿意后，取健側(cè)臥位，采用長(zhǎng)約11 cm后外側(cè)切口。對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位，并鋼絲捆扎固定。暴露股骨頸及骨折處，取出股骨頭，股骨近端擴(kuò)髓，選擇并安裝假體，透視下檢測(cè)位置及前傾角，沖洗、止血、引流放置，逐層縫合傷口。

1.2.2.3 ALP組 麻醉滿意后，墊高患髖，取仰臥位。術(shù)前酌情使用牽引床協(xié)助復(fù)位。取股骨近段外側(cè)切口，骨折復(fù)位滿意后，放置鋼板，近端擰入3枚股骨頸螺釘，術(shù)中透視確定螺釘位置滿意，股骨遠(yuǎn)端擰入普通或鎖定螺釘。小骨塊使用拉力螺釘固定。沖洗、止血、引流放置，逐層縫合傷口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后均輸液輔助治療及低分子肝素鈉抗凝治療，個(gè)性化輸入壓縮紅細(xì)胞。術(shù)后第1 d指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮等功能鍛煉。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月回院復(fù)查X線片，并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.2.4觀察指標(biāo) 記錄三組固定方式的平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地部分負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)>90分，良為80～89分，可為70～79分，差<70分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料均采用（n，%）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)，術(shù)后部分負(fù)重時(shí)間比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后部分負(fù)重時(shí)間 PFNA組平均手術(shù)時(shí)間較其他兩組明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中出血量三組無(wú)差異（P>0.05）。術(shù)后部分負(fù)重時(shí)間：ALP組> PFNA組>FHR組，兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 肺部感染3例（每組1例），給予抗感染后好轉(zhuǎn)，ALP組褥瘡1例，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理后好轉(zhuǎn)。下肢深靜脈血栓形成2例（PFNA組、FHR組各1例），1例經(jīng)抗凝處理后好轉(zhuǎn)，1例給予轉(zhuǎn)血管外科置濾網(wǎng)。FHR組、ALP組切口出現(xiàn)紅腫癥狀各1例，經(jīng)換藥抗炎處理后紅腫消退。PFNA組：主釘切割脫出1例，1例發(fā)生骨折延遲愈合，動(dòng)力化后最終愈合。FHR組：假體松動(dòng)患者2例，再次手術(shù)更換加長(zhǎng)型假體治療后好轉(zhuǎn)出院。ALP組：術(shù)后出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異沒(méi)有意義（P>0.05）。

2.3術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月分別進(jìn)行髖關(guān)評(píng)分。術(shù)后1、6個(gè)月Harris功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12個(gè)月Harris功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

目前對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療骨折移位風(fēng)險(xiǎn)大，發(fā)生髖內(nèi)翻的比例較高[1]，并發(fā)癥多，致死率高，目前多采用手術(shù)治療。PFNA中心髓內(nèi)固定，能夠良好的控制中心移位，抵抗強(qiáng)大彎曲剪切力[2]。PFNA通過(guò)敲打植入股骨頸內(nèi)，減少骨質(zhì)丟失。主釘?shù)?°外偏角度，符合解剖特點(diǎn)，方便操作，靜力和動(dòng)力雙重鎖定。本研究中，PFNA平均手術(shù)時(shí)間為67分鐘，體現(xiàn)PFNA在手術(shù)操作上簡(jiǎn)單、快捷。術(shù)中平均出血量為178 ml，出血量少，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[3]。同時(shí)筆者體會(huì)到PFNA手術(shù)切口小，對(duì)軟組織剝離少及骨折端血運(yùn)破壞小，增進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)。雖然本研究未對(duì)術(shù)后感染及骨折愈合時(shí)間作對(duì)比研究，但從理論上PFNA降低了感染風(fēng)險(xiǎn)及骨折不愈合率。劉朋等[4]報(bào)道了PFNA與FHR的meta分析，在手術(shù)并發(fā)癥方面，髖關(guān)節(jié)置換組是PFNA組的2.7倍；FHR術(shù)后下地時(shí)間較PFNA早約15 d。本研究中PFNA早約8 d，體現(xiàn)FHRshuhou術(shù)后可早期活動(dòng)。有關(guān)研究證實(shí)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可以滿足早期下地活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥[5]。與其他文獻(xiàn)相比，本研究中PFNA組、FHR組、ALP組下地活動(dòng)時(shí)間分別為：16 d、22 d、42 d，主要因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)術(shù)后負(fù)重時(shí)間較為保守。

結(jié)果顯示FHR病例中未見(jiàn)術(shù)后假體松動(dòng)失敗病例。與駱文遠(yuǎn)[6]報(bào)道結(jié)果顯示相似。采用關(guān)節(jié)置換術(shù)后2 w內(nèi)均下地活動(dòng)，隨訪期間無(wú)假體脫位、松動(dòng)及下沉。筆者體會(huì)到術(shù)中應(yīng)注意鋼絲需緊貼骨面，避免坐骨神經(jīng)損傷。

ALP根據(jù)解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，可減少骨折端血運(yùn)破壞，同時(shí)提供較好的角度穩(wěn)定性，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者也能得到滿意固定強(qiáng)度，有效地避免切割、松動(dòng)等情況[7]。但從本研究結(jié)果來(lái)看，ALP無(wú)法提供足夠的力學(xué)支撐，使患者早期下地活動(dòng).且手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，不宜作為首選方案[8]。

綜上所述，結(jié)合本組病例對(duì)PFNA組、FHR組、ALP組對(duì)比研究，在治療上均取得滿意的療效。PFNA術(shù)微創(chuàng)理念，適用于大多數(shù)病例，包括嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。而FHR多用于合并髖部疾病、預(yù)期壽命不足10年老年患者。但對(duì)于ALP應(yīng)合理選擇病例，注意適應(yīng)癥，減少術(shù)后并發(fā)癥。本次研究為回顧性研究，樣本量少為主要不足，以后研究應(yīng)提高研究樣本量，更多采用前瞻性研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈鵬，趙棟，等.InterTan系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013， 33：2911-2913.

[2]KammerlanderC，DoshiH，GebhardF，etal.Long-term results of the augmented PFNA：a prospective multicenter trial[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，134（3）：343-349.

[3]胡元生，高建明，呂品，等.PFNA治療不穩(wěn)定性老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中外醫(yī)療，2015（23）：32-33.

[4]劉朋，張力.PFNA內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35：1186-1189.

[5]徐云嵩，吳強(qiáng).不同手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（36）：115-116.

[6]駱文遠(yuǎn)，張曉剛等.加長(zhǎng)柄骨水泥型人工股骨頭置換合張力帶鋼絲治療老年股骨粗隆間骨折18例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（5）：4-5.

[7]李金洪，楊友剛，孫紅振，等.不同手術(shù)方式治療對(duì)老年人股骨粗隆間骨折的療效研究[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2015，29（1）：55-62.）

[8]胡元武，楊華三，潘洪毅，等.PFNA、PF-LCP和人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的比較分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：955-956.

編輯/翟辰萬(wàn)