預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用要與時俱進(jìn)
——預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(2016年版)

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會

預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用要與時俱進(jìn)
——預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(2016年版)

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會

【編者按】預(yù)混胰島素具有兼顧空腹與餐后血糖控制、注射次數(shù)較少的優(yōu)勢，因此在我國臨床上應(yīng)用很廣泛，尤其是在基層。然而，隨著臨床研究證據(jù)的積累，預(yù)混胰島素尤其是預(yù)混胰島素類似物的臨床應(yīng)用也需要與時俱進(jìn)。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會在2013年曾組織專家編寫了《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識》，2016年又再次進(jìn)行了更新?，F(xiàn)將《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(2016年版)》與大家分享。

2007～2008年中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國20歲以上的人群中糖尿病的患病率為9.7%，而2010年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%。中國糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)位居全球首位，并且給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中國新診斷的2型糖尿病(type 2 diabetes mellius，T2DM)患者以餐后血糖升高為主，這可能與中國患者胰島β細(xì)胞功能的衰退更顯著、飲食結(jié)構(gòu)多以碳水化合物為主有關(guān)。預(yù)混胰島素能同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，控制餐后血糖同時兼顧整體血糖。因此，目前多數(shù)中國T2DM患者選擇預(yù)混胰島素為胰島素起始治療方案。

盡管接受口服藥物治療及生活方式干預(yù)，但大部分T2DM患者胰島β細(xì)胞功能仍隨病程進(jìn)展逐漸惡化，故及時啟動胰島素治療能減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護(hù)殘存的β細(xì)胞功能?！吨袊?型糖尿病防治指南(2013年版)》指出，每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素注射(基礎(chǔ)+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物)。

為了更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理規(guī)范使用預(yù)混胰島素，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會(Chinese Society of Endocrinology，CSE)于2013年發(fā)表了《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識》，考慮到三年來有一些臨床研究證據(jù)的更新，故基于原共識進(jìn)行重新修訂。

預(yù)混胰島素分類

預(yù)混胰島素主要包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物(見表1)。

預(yù)混人胰島素

預(yù)混人胰島素是指將重組人胰島素(短效)與精蛋白鋅重組人胰島素(中效)按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預(yù)混人胰島素和中預(yù)混人胰島素。

低預(yù)混人胰島素主要為70/30劑型(30%短效+70%中效)，如優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、甘舒霖30R、重和林M30等。

中預(yù)混人胰島素主要為50/50劑型(50%短效+50%中效)，如諾和靈50R、甘舒霖50R等。

預(yù)混胰島素類似物

預(yù)混胰島素類似物是指將速效胰島素類似物(賴脯胰島素或門冬胰島素)與精蛋白鋅速效胰島素類似物按一定比例混合而成的胰島素制劑，包括低預(yù)混胰島素類似物和中預(yù)混胰島素類似物。

國內(nèi)低預(yù)混胰島素類似物主要為75/25劑型，如賴脯胰島素25(25%賴脯胰島素+75%精蛋白鋅賴脯胰島素)和70/30劑型，如門冬胰島素30(30%門冬胰島素+70%精蛋白鋅門冬胰島素)。

中預(yù)混胰島素類似物主要為50/50劑型，如賴脯胰島素50(50%賴脯胰島素+50%精蛋白鋅賴脯胰島素)和門冬胰島素50(50%門冬胰島素+50%精蛋白鋅門冬胰島素)。

預(yù)混胰島素治療方案

每日1次方案

1.適用人群

生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

2.預(yù)混胰島素選擇

3.起始劑量

每日1次起始劑量一般為0.2IU/(kg·d)，晚餐前注射，根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整。

4.注意事項

(1)如果HbA1c或空腹血糖仍不達(dá)標(biāo)，則可改為每日2次治療方案，可參考1-2-3次方案；(2)預(yù)混人胰島素應(yīng)在餐前30min皮下注射，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；(3)在預(yù)混胰島素選擇方面，臨床醫(yī)生應(yīng)注意根據(jù)患者具體情況決定，中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯的患者；(4)可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥。

每日2次方案

1.適用人群

(1)新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀；(2)生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥9.0%的患者；(3)口服降糖藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療以后，HbA1c≥7%，而空腹血糖已達(dá)標(biāo)的患者。

2.預(yù)混胰島素選擇

（3）云計算技術(shù)的使用可以有效的提升各個采油廠的信息化水平，采油廠的信息化減少的投入和油田公司相差甚遠(yuǎn)，對此，就可以使用SaaS模式進(jìn)行處理，構(gòu)建采油廠的信息化平臺，讓油田公司的數(shù)據(jù)中心扮演采油廠的云服務(wù)商一角色，以各個采油廠的實際業(yè)務(wù)需求為基準(zhǔn)，實行基礎(chǔ)設(shè)施的托管服務(wù)以及SaaS系統(tǒng)服務(wù)。只有這樣才可以更為高效且快速的去打造各類采油廠信息化的平臺，從根源上滿足采油廠的實際應(yīng)用需求。

低預(yù)混人胰島素、低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混人胰島素、中預(yù)混胰島素類似物。

3.起始劑量

對于(1)、(2)情況，一般為0.2～0.4IU/(kg·d)或10～12IU/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前；對于(3)情況，一般以基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素以1：1.3的比例進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換，按1：1分配到早餐前和晚餐前。臨床醫(yī)生一定要根據(jù)患者具體情況決定預(yù)混胰島素類別、日總劑量和早晚餐前劑量的分配比例。

4.注意事項

(1)采用預(yù)混胰島素每日2次治療方案時，不建議同時使用胰島素促泌劑(主要不良反應(yīng)與胰島素一致，為低血糖和體重增加)；(2)可繼續(xù)使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物；(3)按時、定量進(jìn)餐及規(guī)律運(yùn)動，預(yù)混人胰島素應(yīng)在早、晚餐前30min皮下注射，預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；(4)中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯或者血糖波動較大的患者(如口服降糖藥失效后，早餐后血糖≥13.5mmol/L或早餐前后血糖波動≥4.4mmol/L)，以及飲食中碳水化合物比例較高的患者；(5)若低預(yù)混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖≥11.1mmol/L，臨床醫(yī)生可依據(jù)具體情況考慮等劑量改為低預(yù)混胰島素類似物或中預(yù)混胰島素類似物。

表1 預(yù)混胰島素種類及作用特點

每日3次方案

1.適用人群

(1)預(yù)混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者；(2)血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強(qiáng)化治療，但不愿意接受該治療方案的患者。

2.預(yù)混胰島素選擇

低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混胰島素類似物。

3.起始劑量

對于(1)情況，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2～4IU或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2～4IU；對于(2)情況，臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況決定。

4.注意事項

(1)如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物；(2)若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10.0mmol/L，可考慮調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物每日3次；若早餐后血糖≥10.0mmol/L的患者，則可考慮調(diào)整為中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療；(3)預(yù)混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射；(4)對于中預(yù)混胰島素類似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L時，可考慮將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物。

1-2-3次方案

1-2-3次方案是指，對于采用生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療血糖仍不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)的患者，起始每日1次預(yù)混胰島素類似物注射，血糖控制仍不達(dá)標(biāo)時，可逐漸增加到每日2次、每日3次的方案。

1.適用人群

生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的患者。

2.預(yù)混胰島素選擇

低預(yù)混胰島素類似物、中預(yù)混胰島素類似物。

3.起始劑量

預(yù)混胰島素類似物每日1次起始劑量一般為10～12IU，晚餐前注射，根據(jù)早餐前血糖調(diào)整劑量；如果治療后HbA1c或餐前血糖不達(dá)標(biāo)，則早餐前加用預(yù)混胰島素類似物3～6IU，根據(jù)晚餐前和空腹血糖調(diào)整早餐前和晚餐前劑量；如果治療后HbA1c或午餐后血糖不達(dá)標(biāo)，則午餐前加用預(yù)混胰島素類似物3IU或?qū)⒃绮颓皠┝堪?：1分配到早、午餐前，根據(jù)午餐后或晚餐前血糖調(diào)整午餐前劑量。

4.注意事項

(1)一般在口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上加用預(yù)混胰島素類似物每日1次治療，臨床醫(yī)生也可根據(jù)患者具體情況調(diào)整口服降糖藥；(2)當(dāng)調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物每日2次或每日3次治療時，不建議同時使用胰島素促泌劑(主要不良反應(yīng)與胰島素一致，為低血糖和體重增加)；(3)可繼續(xù)使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑，視患者個體情況決定是否停用TZD類藥物；(4)中預(yù)混胰島素類似物主要針對餐后血糖升高明顯的患者；(5)預(yù)混胰島素類似物應(yīng)在餐前即刻注射或餐后立即注射。

自我血糖監(jiān)測

自我血糖監(jiān)測(self-monitoring of blood glucose，SMBG)是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整?？筛鶕?jù)不同的胰島素治療方案制定個體化的SMBG方案。

每日1次預(yù)混胰島素類似物治療的SMBG方案

每日1次預(yù)混胰島素類似物治療的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹、晚餐后和睡前血糖，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測3個時間點血糖；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖，即空腹、晚餐后和睡前血糖，每月復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測3個時間點血糖(見表2)。

每日2次預(yù)混胰島素(包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物)治療的SMBG方案

每日2次預(yù)混胰島素治療的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測3天空腹和晚餐前血糖，每2周復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測5個時間點血糖；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后血糖，每月復(fù)診1次，復(fù)診前1天加測5個時間點血糖(見表3)。

每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的SMBG方案

每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的開始階段應(yīng)每天監(jiān)測5～7個時間點血糖，包括空腹、三餐前后、睡前，血糖達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測2～4個時間點血糖(見表4)。

表2 每日1次預(yù)混胰島素類似物注射患者的SMBG方案

表3 每日2次預(yù)混胰島素注射患者的SMBG方案

表4 每日3次預(yù)混胰島素類似物注射患者的SMBG方案

注意事項

在胰島素治療期間，如有低血糖表現(xiàn)時需隨時監(jiān)測血糖；如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖(如3am血糖)。

預(yù)混胰島素劑量調(diào)整方法

臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況設(shè)定血糖控制目標(biāo)。在胰島素治療期間，結(jié)合血糖監(jiān)測結(jié)果，適時調(diào)整治療方案和胰島素劑量，以取得良好的血糖控制。對于不同的預(yù)混胰島素治療方案，其劑量調(diào)整方法有所不同，可參考每日2次預(yù)混胰島素治療方案(見表5)和1-2-3次預(yù)混胰島素類似物治療方案的劑量調(diào)整方法(見表6)，每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1～4IU，直至血糖達(dá)標(biāo)。

表5 預(yù)混胰島素（每日2次）劑量調(diào)整方法

表6 預(yù)混胰島素類似物（1-2-3方案）劑量調(diào)整方法

需要注意的情況

T2DM患者的血糖控制目標(biāo)因患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，臨床醫(yī)生應(yīng)注意結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)等各方面的因素綜合考慮，選擇適合患者的治療方案。對已合并心腦血管疾病或其他危險因素的T2DM患者，在胰島素治療治療時，應(yīng)當(dāng)采取穩(wěn)妥、安全的降糖治療措施和目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生。

小結(jié)

預(yù)混胰島素能同時提供基礎(chǔ)及餐時胰島素，方案簡便、易操作，在中國糖尿病患者中應(yīng)用廣泛。臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，包括生活方式、方案的簡便程度，長期依從性，血糖監(jiān)測及低血糖發(fā)生等多種因素，制定個體化的胰島素治療方案。預(yù)混胰島素基本治療路線(見圖1)的制定借鑒了國內(nèi)外諸多臨床研究的經(jīng)驗，為實際應(yīng)用提供指導(dǎo)和幫助。

圖1 預(yù)混胰島素治療流程圖

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.004