糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)防治

中華中醫(yī)藥學會

糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)防治

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概述

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），是糖尿病所致神經(jīng)病變中最常見的一種，發(fā)病率為30%～90%。其主要臨床特征為四肢遠端感覺、運動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等。按臨床表現(xiàn)分為雙側對稱性多發(fā)神經(jīng)病變及單側非對稱性多發(fā)神經(jīng)病變。早期呈相對可逆性，后期發(fā)展為頑固性難治性神經(jīng)損傷。發(fā)病機制目前尚未完全清楚，普遍認為其發(fā)生與血管病變、代謝紊亂、神經(jīng)生長因子減少、遺傳因素、自身免疫功能及血液流變學改變等多種因素相互作用有關。本病患者性別差異不明顯，男女幾乎相當，患病年齡7～80歲不等，隨年齡的增長患病率上升，高峰見于50～60歲。患病率與病程關系不明顯，T2DM患者中約有20%的神經(jīng)病變先于糖尿病癥狀的出現(xiàn)，患病率與糖尿病病情嚴重程度無明顯關系，但糖尿病高血糖狀態(tài)控制不良者患病率明顯增高。

本病屬中醫(yī)“麻木”、“血痹”、“痛證”、“痿證”等范疇。

病因病機

病因

本病是因糖尿病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻所致，屬本虛標實證。病位在脈絡，內(nèi)及肝、腎、脾等臟腑，以氣血虧虛為本，瘀血阻絡為標。

DPN的病機有虛有實。虛有本與變之不同。虛之本在于陰津不足，虛之變在于氣虛、陽損。虛之本與變，既可單獨起作用，也可相互轉化，互為因果；既可先本后變，也可同時存在。實為痰與瘀，既可單獨致病，也可互結并見。臨床上，患者既可純虛為病，所謂“氣不至則麻”、“血不榮則木”、“氣血失充則痿”；又可虛實夾雜，但一般不存在純實無虛之證。虛實夾雜者，在虛實之間，又多存在因果標本關系。常以虛為本，而陰虛為本中之本，氣虛、陽損為本中之變，以實為標，痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡。

病機及演變規(guī)律

DPN病機是動態(tài)演變的過程，隨著糖尿病的發(fā)展按照氣虛夾瘀或陰虛夾瘀→氣陰兩虛夾瘀→陰陽兩虛夾瘀的規(guī)律而演變。陰虧是發(fā)生DPN的關鍵；氣虛是遷延不愈的癥結；陽虛是發(fā)展的必然趨勢；血瘀是造成本病的主要原因。本病大致可以分為四個階段。

1.麻木為主期

多由于肺燥津傷，或胃熱傷陰耗氣，氣陰兩虛，血行瘀滯；或氣虛血瘀，或陰虛血瘀；或氣陰兩虛致瘀，脈絡瘀滯，肢體失榮。臨床可見手足麻木時作、或如蟻行、步如踩棉、感覺減退等。

2.疼痛為主期

氣虛血瘀、陰虛血瘀，遷延不愈；或由氣損陽，或陰損及陽，陽虛失煦，陰寒凝滯，血瘀為甚；或復因氣不布津，陽不化氣，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結，痹阻脈絡，不通則痛。臨床上常呈刺痛、鉆鑿痛或痛劇如截肢，夜間加重，甚則徹夜不眠等。

3.肌肉萎縮為主期

多由于上述兩期遷延所致。由于久病氣血虧虛，陰陽俱損；或因麻木而肢體活動長期受限，血行緩慢，脈絡瘀滯，肢體、肌肉、筋脈失于充養(yǎng)，則肌肉日漸萎縮、肢體軟弱無力。常伴有不同程度的麻木、疼痛等表現(xiàn)。

4.與糖尿病足并存期

由于DPN常與糖尿病微血管病變、大血管病變互為因果，因此，DPN后期往往與糖尿病足（DF）同時存在。一旦病至此期，則病情更為復雜，治療當與DF的治療互參互用，擇優(yōu)而治。

病位、病性

DPN病位主要在肢體絡脈，以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為本；或由此導致肢體絡脈失榮而表現(xiàn)為以虛為主的證候；或由此導致的臟腑代謝紊亂產(chǎn)生的瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物相互交阻，留滯于絡脈，表現(xiàn)為本虛標實之候。但無論是以虛為主或本虛標實，血瘀均貫穿DPN的始終。

診斷

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

肢體常見對稱性疼痛或（和）感覺異常。呈刺痛、灼痛、鉆鑿痛，位于深處，似在骨髓深部，或劇痛如截肢，或痛覺過敏，不得覆被，每于夜間就寢后數(shù)小時疼痛加重，白天或行走后減輕；感覺異常，有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺等，往往從遠端腳趾上行可達膝以上，分布如襪套或手套樣，感覺常減退。當運動神經(jīng)累及時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮，也可伴發(fā)神經(jīng)關節(jié)病或夏科關節(jié)病及腱反射障礙。

2.體征

四肢遠端手套、襪套樣痛覺、溫度覺減退，跟腱反射、膝反射常減弱或消失；上肢肌腱反射消失多見；震動覺、位置覺消失或減低，尤以深感覺減退較明顯。另有皮膚菲薄、干燥、脫屑，指趾甲增厚失去光澤等。

理化檢查

實驗室檢查包括物理學檢查、感覺定量試驗（QST）和神經(jīng)傳導速度（NCS）。

1.腱反射及震動覺的檢查

DPN的患者早期出現(xiàn)腱反射，尤其是下肢遠端反射（踝反射）的消失。國外提倡將這兩項檢查作為檢測指標，但正常老年人也可以出現(xiàn)對稱性下肢遠端震動覺的消失，缺乏特異性。

2.S-M單絲觸覺試驗

用S-M單絲輕觸其皮膚并使其彎曲，則皮膚表面所承受的壓力為10g。檢查時在患者雙足背皮膚無甲處各觸碰4次，記錄未能感知的次數(shù)，≥5次者很可能患有DPN。

3.神經(jīng)傳導速度

感覺神經(jīng)傳導速度減慢最為敏感，下肢重于上肢，遠端重于近端。運動神經(jīng)傳導速度減慢出現(xiàn)較晚，診斷意義較大。

4.其他

體感誘發(fā)電位的改變可以反映軸突、Schwann細胞受損情況，以及中樞傳導徑路上的損害，是檢測周圍神經(jīng)病變的一項敏感指標。

診斷標準

DPN的確診需結合病史、體檢和電生理學檢查資料，除病史和臨床表現(xiàn)外，物理學檢查、QST和NCS中至少兩項異常，才能確診。主要診斷依據(jù)包括：①有糖尿病病史或診斷糖尿病的證據(jù)；②出現(xiàn)感覺、運動神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)；③神經(jīng)電生理檢查的異常改變。

為了給臨床治療和隨訪提供定量判斷的依據(jù)，近年來國外學者先后提出多個評分系統(tǒng)，較為簡便和廣泛使用的是Toronto臨床評分系統(tǒng)（見附錄A）。

鑒別診斷

應與其他原因引起的多發(fā)性神經(jīng)炎相鑒別。

1.中毒性末梢神經(jīng)炎

常有藥物中毒或農(nóng)藥接觸史，疼痛癥狀較突出。

2.感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎

常呈急性或亞急性起病，病前多有呼吸道或腸道感染史，表現(xiàn)為四肢對稱性弛緩性癱瘓，運動障礙重，感覺障礙輕，1～2周后有明顯的肌萎縮。腦脊液蛋白定量增高，細胞數(shù)正?；蛟龈?。

3.結節(jié)性多動脈炎

病變累及四肢者，肢端疼痛，可伴其他器官損害癥狀，常見為發(fā)熱、皮疹、肌肉和關節(jié)疼痛、腎小球腎炎等，皮膚和肌肉活檢可明確診斷。

4.脊髓空洞癥

發(fā)病緩慢，有分離性感覺障礙、手部萎縮麻痹與營養(yǎng)障礙，以及下肢的錐體束征。

治療

基礎治療

氣虛血瘀者宜常食黃豆、扁豆、雞肉、泥鰍、香菇、絞股藍；氣虛血瘀夾濕者宜食薏苡仁；肝腎虧虛者宜常食瘦豬肉、鴨肉、龜肉、荸薺；陽虛血瘀者宜常食牛肉、鱔魚、韭菜、芫荽、蜂膠；痰瘀互結者宜常食銀耳、木耳、洋蔥、花椰菜、海藻、海帶、紫菜、蘿卜、金橘。亦可針對患者病情選用食療方劑，如氣虛

血瘀者可選用參苓山藥二米粥（黨參、茯苓、山藥、粟米、大米）；陰虛血瘀者可選用黃杞燉鱉湯（黃芪、枸杞子、鱉肉）；陽虛血瘀者可選用姜附燉狗肉湯（熟附片、生姜、狗肉）；肝腎虧虛，肌肉萎縮者可選牛髓二山排骨湯（牛骨髓、山茱萸、山藥、豬排骨）或當歸生姜羊肉湯（當歸、生姜、羊肉）。

DPN患者的活動內(nèi)容很多，需要注意的是活動要在飯后進行，運動量適度、因人而異、循序漸進、持之以恒，注意選擇舒適透氣的鞋子，選擇平坦的路面。

辨證論治

DPN以涼、麻、痛、痿四大主癥為臨床特點。其主要病機是以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，血瘀貫穿于DPN的始終。臨證當首辨其虛實，虛當辨氣虛、陰虛、陽虛之所在；實當辨瘀與痰之所別，但總以虛中夾實最為多見。治療當在辨證施治、遣方擇藥前提下，酌情選加化瘀通絡之品，取其“以通為補”、“以通為助”之義。本病除口服、注射等常規(guī)的方法外，當靈活選用熏、洗、灸、針刺、推拿等外治法，內(nèi)外同治，以提高療效，縮短療程。

1.氣虛血瘀證

癥狀：手足麻木，如有蟻行，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，少氣懶言，神疲倦怠，腰腿酸軟，或面色白，自汗畏風，易于感冒，舌質淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀。

治法：補氣活血，化瘀通痹。

主方：補陽還五湯（《醫(yī)林改錯》）加減

生黃芪、當歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍。

加減：病變以上肢為主加桑枝、桂枝尖，以下肢為主加川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，可選用當歸四逆湯（《傷寒論》）合黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）化裁。

2.陰虛血瘀證

癥狀：腿足攣急，酸脹疼痛，肢體麻木，或小腿抽搐，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干少飲，多有便秘，舌質嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細數(shù)或細澀。

治法：滋陰活血，柔肝（筋）緩急。

主方：芍藥甘草湯（《傷寒論》）合四物湯（《太平惠民和劑局方》）加減

白芍、甘草、地黃、當歸、川芎、木瓜、牛膝、炒枳殼。

加減：腿足攣急、時發(fā)抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心煩熱加地骨皮、胡黃連。

3.痰瘀阻絡證

癥狀：麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯，舌質紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。

治法：祛痰化瘀，宣痹通絡。

主方：指迷茯苓丸（《證治準繩》）合黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）加減

茯苓、姜半夏、枳殼、黃芪、桂枝、白芍、蒼術、川芎、生甘草、薏苡仁。

加減：胸悶嘔惡，口黏加藿香、佩蘭，枳殼易枳實；肢體麻木如蟻行較重者加獨活、防風、僵蠶；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。

4.肝腎虧虛證

癥狀：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質淡，少苔或無苔，脈沉細無力。

治法：滋補肝腎，填髓充肉。

主方：壯骨丸（《丹溪心法》）加減

龜板、黃柏、知母、熟地黃、白芍、鎖陽、虎骨（用狗骨或牛骨代替）、牛膝、當歸。

加減：腎精不足明顯加牛骨髓、菟絲子；陰虛明顯加枸杞子、女貞子。

其他療法

1.中成藥

血府逐瘀膠囊，用于瘀血內(nèi)阻，頭痛或胸痛等。筋骨痛消丸，用于血瘀寒凝型膝關節(jié)骨質增生引起的膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等。

2.針灸

（1）體針 ①氣虛血瘀證：取穴以氣海、血海、足三里為主穴，可配合三陰交、曲池、內(nèi)關。手法：施捻轉平補平瀉法。②陰虛血瘀證：取穴以肝俞、腎俞、足三里為主穴，可配合三陰交、太溪、曲池、合谷。手法：施捻轉平補平瀉法。③陽虛血瘀證：取穴以腎俞、命門、腰陽關、關元為主穴，可配合環(huán)跳、陽陵泉、絕骨、照海、足臨泣。手法：施捻轉平補平瀉，出針后加灸。④痰瘀阻絡證：取穴以胃俞、曲池、脾俞、足三里為主穴，可配合三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖。手法：施捻轉平補平瀉，出針后加灸。

（2）梅花針 取穴以脊柱兩側為主，病變在上肢加刺臂內(nèi)外側，手掌、手背及指端點刺放血。病變在下肢加刺小腿內(nèi)外側、足背，以及足趾端點刺放血。手法：中度或重度刺激。

（3）粗針 取穴為神道透至陽、命門透陽關、中府、足三里、手三里、合谷、環(huán)跳、絕骨。手法：神道透至陽，命門透陽關用直徑0.8mm粗針，留針2h，余穴強刺激不留針。

（4）耳針 取穴為肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門、交感。每次選2～3穴。手法：中強刺激，留針15～30min。

（5）電針 取穴為髀關透伏兔、風市透中瀆、風市透伏兔、陽陵泉。手法：用26號長針從髀關斜向伏兔穴，進針3～4寸；從風市斜向中瀆穴，進針3～4寸；從風市斜向伏兔穴進針3～4寸，陽陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波，電流溫度以患者能忍受為止，通電15～20min。

3.按摩

（1）上肢麻痛

拿肩井肌、揉捏臂脯、手三里、合谷部肌筋，點肩鶻、曲池等穴，搓揉肩肌來回數(shù)遍。

（2）下肢麻痛

拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋，點腰陽關、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數(shù)十遍，手勁剛柔相濟，以深透為度。

4.藥物外治

糖痛外洗方：透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃。搪瓷盆中，加水5000ml浸泡100～200min，文火煮沸后，再煮30min，離火后先熏手足，待藥液溫度降至38～42℃時，再將手足入藥液中浸泡30min。

（選登自《中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.008