中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會
中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識(2016年版)
中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會
(接上期)
高蛋白膳食模式
1.背景
高蛋白膳食中,蛋白質(zhì)的供給量一般為占供熱比的20%以上,或至少在1.5g/kg體重以上。
2.證據(jù)
研究表明,接受高蛋白膳食6個(gè)月的肥胖者比接受正常蛋白質(zhì)飲食者體重下降更明顯,1年隨診后高蛋白膳食仍較對照組多降低了10%腹部脂肪。Noakes等證實(shí),采用高蛋白膳食比高碳水化合物膳食的肥胖人群體重下降更多(6.4kg 比3.4kg,P=0.035)。當(dāng)受試者每日允許能量攝入為20kcal/kg時(shí),其蛋白質(zhì)占總能量的30%,碳水化合物占45%,脂肪占25%,同時(shí)補(bǔ)充維生素和鉀,12周后體重明顯減輕(4.72±4.09)kg,BMI、腰圍和腰臀比(WHR)也分別下降(1.87±1.57)kg/m2、(3.73±2.91)cm和(0.017±0.029)。Layman等將健康成年肥胖個(gè)體隨機(jī)分為高蛋白低碳水化合物組(PRO組)和低蛋白高碳水化合物飲食組(CHO組),4個(gè)月后,兩組體重減少量雖無明顯差別,但是PRO組的機(jī)體脂肪(體脂)含量減少更明顯;相對于CHO組,PRO組對肥胖者血清中的甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇的改善更明顯,并且依從性更高。一項(xiàng)為期2年的實(shí)驗(yàn)比較了高蛋白和高碳水化合物飲食在糖尿病超重者的減重效果,結(jié)果提示高蛋白膳食可能對存在糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)的患者有幫助。113例中度肥胖患者經(jīng)過4周的極低能量飲食的減重治療后,體重降低了5%~10%,而隨后6個(gè)月采用高蛋白膳食(18%)及正常蛋白飲食(15%)進(jìn)行體重維持,結(jié)果顯示高蛋白膳食體重反彈率更低。由于慢性腎病患者可能因高蛋白飲食而增加腎臟血流負(fù)荷,建議合并慢性腎病患者應(yīng)慎重選擇高蛋白飲食。
3.推薦意見
具體推薦見表4。
輕斷食膳食模式
1.背景
輕斷食模式也稱間歇式斷食(intermittent fasting)5:2模式,即1周內(nèi)5d正常進(jìn)食,其他2d(非連續(xù))則攝取平常的1/4能量(女性約500kcal/d,男性600kcal/d)的飲食模式。
2.證據(jù)
20世紀(jì)80年代,Vertes等對519例門診患者進(jìn)行斷食治療,78%的患者體重下降超過18.2kg,總體減重為每周1.5kg,女性平均每周減重1.3kg,男性每周減重2.1kg,大多數(shù)均能接受該方案而無任何嚴(yán)重副作用。一項(xiàng)基于16例肥胖患者的研究顯示,在隔日斷食法干預(yù)8周后,患者體重平均下降(5.6±1.0)kg,腰圍平均縮小4.0cm,體脂含量從原來的(45±2)%降到(42±2)%,收縮壓由(124±5)mmHg(1mmHg=0.133kPa)降到(116±3)mmHg,總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯濃度也分別下降(21±4)%、(25±10)%和(32±6)%,而高密度脂蛋白膽固醇水平無變化。Johnson等的研究也發(fā)現(xiàn),在隔日斷食法干預(yù)8周后,肥胖患者的BMI較基線值下降8%,而低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯分別下降10%和40%。2013年發(fā)表的一項(xiàng)基于115例肥胖女性的研究顯示,干預(yù)3個(gè)月后,兩日斷食法的肥胖患者體重平均下降4kg,而傳統(tǒng)能量限制的肥胖患者體重平均下降2.4kg,且前者胰島素抵抗改善更明顯。2014年一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病預(yù)防的Meta分析發(fā)現(xiàn)輕斷食可有效減重及預(yù)防2型糖尿病,對超重和肥胖患者的血糖、胰島素及低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等代謝標(biāo)記物均有改善。
3.推薦意見
具體推薦見表5。
運(yùn)動治療
1.背景
運(yùn)動對減肥的影響取決于運(yùn)動方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率和總量。2013年美國關(guān)于成年人肥胖管理指南推薦,增加有氧運(yùn)動(如快走)至每周150min以上(每天30min以上,每周的大多數(shù)天);推薦更高水平的身體活動(每周200~300min),以維持體重下降及防止減重后的體重反彈(長期,1年以上)。
表4 高蛋白膳食推薦意見
表5 輕斷食膳食推薦意見
2.證據(jù)
(1)運(yùn)動與成年人減肥
一項(xiàng)納入35個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn),有氧運(yùn)動對降低內(nèi)臟脂肪有顯著效果(干預(yù)時(shí)間4周~2年,每次運(yùn)動20~75min),而漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動和有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動均無顯著效果,建議有氧運(yùn)動作為降低內(nèi)臟脂肪的核心運(yùn)動。另一項(xiàng)Meta分析納入了741例受試者,其BMI在27.8~33.8kg/m2,運(yùn)動干預(yù)時(shí)間為2.5~6.0個(gè)月,結(jié)果顯示有氧運(yùn)動的減肥效果更明顯:抗阻運(yùn)動對提高瘦體重更有效,與抗阻運(yùn)動比較,有氧結(jié)合抗阻減肥效果更明顯。在一項(xiàng)單中心、平行隨機(jī)對照試驗(yàn)中,比較了4種不同的運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度,結(jié)果顯示與對照組相比,各運(yùn)動組體重和腰圍均顯著減少,各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究表明不同運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度對腹型肥胖可能均具有減肥效果。
(2)運(yùn)動結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)與減重
一項(xiàng)納入了3521名受試者的Meta分析,干預(yù)時(shí)間12~72個(gè)月,營養(yǎng)干預(yù)方式為降低能量攝入,主要為低脂(≤總能量的30%)、低飽和脂肪酸、增加水果蔬菜和膳食纖維的攝入。運(yùn)動干預(yù)主要是在監(jiān)督下進(jìn)行有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練,強(qiáng)度為50%~85%最大心率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純飲食組或運(yùn)動組相比,飲食結(jié)合運(yùn)動的減重效果更加顯著,同時(shí)可以看到在改善人體測量指標(biāo)方面,營養(yǎng)干預(yù)優(yōu)于運(yùn)動治療。Stephens等在2014年對60項(xiàng)Meta分析和23個(gè)系統(tǒng)性綜述進(jìn)行了再評價(jià),認(rèn)為多種干預(yù)措施都可以幫助受試者達(dá)到減重目標(biāo),但其中營養(yǎng)干預(yù)研究得出的結(jié)論較為一致,即對于減重效果最為明確。而運(yùn)動干預(yù)研究在不同的作者所做的Meta分析中得出的結(jié)論則有較大差異。這種結(jié)果的異質(zhì)性與研究者選定的結(jié)局評價(jià)指標(biāo)、研究設(shè)計(jì)存在很大關(guān)聯(lián)。
(3)運(yùn)動治療與兒童減肥
一篇納入了2項(xiàng)Meta分析的系統(tǒng)性綜述,均顯示體脂率有顯著性降低。而其他肥胖指標(biāo)(BMI、體重、中心性肥胖)則沒有顯著性差異。一篇納入40項(xiàng)研究的系統(tǒng)性綜述和Meta分析,評價(jià)了抗阻訓(xùn)練對肥胖兒童力量、體成分等的影響,顯示抗阻運(yùn)動對體成分有極小影響,且亞組分析顯示運(yùn)動量越大、年齡越小、隨機(jī)對照設(shè)計(jì)產(chǎn)生更顯著效果。一項(xiàng)納入15個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)性綜述和Meta分析,比較僅飲食干預(yù)與飲食結(jié)合運(yùn)動或僅運(yùn)動干預(yù)對超重兒童減重和降低代謝風(fēng)險(xiǎn)的效果,結(jié)果顯示,短期干預(yù)中僅飲食和飲食結(jié)合運(yùn)動均產(chǎn)生了減重和代謝指標(biāo)改善的效果,而長期干預(yù)顯示飲食結(jié)合運(yùn)動干預(yù)可以顯著改善高密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖、空腹胰島素水平。
(4)運(yùn)動治療與孕期體重管理
一項(xiàng)納入910名產(chǎn)后女性的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn),單純堅(jiān)持有氧運(yùn)動(步行)者與對照組相比體重變化沒有顯著差異。而飲食干預(yù)或飲食結(jié)合運(yùn)動干預(yù)者與對照組相比體重顯著降低,干預(yù)措施對哺乳行為并無消極影響。另一項(xiàng)合并了11個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析納入769名產(chǎn)后女性,干預(yù)10~52周,結(jié)果顯示最有效的減重方式是設(shè)定客觀目標(biāo)的運(yùn)動干預(yù),如心率監(jiān)測或計(jì)步器的使用,表明生活方式干預(yù)對產(chǎn)后女性的減重是有益的,運(yùn)動結(jié)合強(qiáng)化飲食干預(yù)并設(shè)定客觀目標(biāo)是最有效的干預(yù)方式。
3.推薦意見
具體推薦見表6。
認(rèn)知-行為及心理干預(yù)
1.背景
生活方式干預(yù)作為基礎(chǔ)治療,是一種囊括營養(yǎng)、運(yùn)動、認(rèn)知-行為及心理多方面的綜合干預(yù)模式。認(rèn)知-行為及心理干預(yù)是通過調(diào)整超重和肥胖患者的生活環(huán)境及心理狀態(tài),幫助患者理解和認(rèn)識體重管理、肥胖及其危害,從而做出行為改變。其中包括自我監(jiān)控、控制進(jìn)食、刺激控制、認(rèn)知重建和放松技巧等。
2.證據(jù)
(1)認(rèn)知-行為干預(yù)
認(rèn)知-行為干預(yù)配合體力活動和飲食調(diào)整,能夠明顯降低體重,且超過6個(gè)月的行為干預(yù)比低于6個(gè)月的效果更明顯。美國女性健康研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行6~54個(gè)月的干預(yù)后,干預(yù)組的體重和腰圍較對照組明顯下降。行為干預(yù)對減重后體重的維持也有明顯作用。研究證明行為干預(yù)提升了患者的理論認(rèn)識,包括對其激勵、支持,指導(dǎo)自我監(jiān)控(飲食、運(yùn)動和情緒管理),從而更有利于保持減重效果。通過小組和面對面?zhèn)€人輔導(dǎo)的干預(yù)可以從不同方式進(jìn)行指導(dǎo),以維持遠(yuǎn)期減重效果。
(2)精神-心理支持
肥胖者常見的心理因素如壓力、沮喪、抑郁容易導(dǎo)致過度進(jìn)食,并引發(fā)罪惡感而陷入惡性循環(huán)中。精神-心理支持中需要醫(yī)務(wù)人員能識別干擾減重管理成功的心理或精神疾患,并請??漆t(yī)師進(jìn)行治療。在醫(yī)療活動中,肥胖患者可能會因?yàn)楦鞣N心理社會原因而拒絕尋求減重幫助。應(yīng)對患者表達(dá)充分尊重,仔細(xì)傾聽并建立信任,通過健康教育提高其對肥胖加重疾病危險(xiǎn)性的認(rèn)識,不應(yīng)忽略任何細(xì)微進(jìn)步,給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)莫剟詈头Q贊,這對于肥胖兒童的管理尤其重要。
3.推薦意見
具體推薦見表7。
減重治療后的維持
1.背景
治療后減重的維持非常重要。機(jī)體存在多種機(jī)制調(diào)控能量平衡以維持自身體重相對穩(wěn)定,通常減重計(jì)劃結(jié)束后一年,大部分人會恢復(fù)已減掉體重(復(fù)重)的30%~35%,4年內(nèi)基本恢復(fù)到減重前水平。發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志和美國醫(yī)學(xué)會雜志的2項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明,適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可在一定程度上延長減重后體重的維持時(shí)間。世界胃腸病學(xué)會對肥胖管理制定的全球指南(WGO)強(qiáng)調(diào),為了維持減重效果,醫(yī)務(wù)人員和營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)向患者提供面對面或電話隨訪的減重維持計(jì)劃,保持與患者的規(guī)律接觸(每月或更加頻繁),幫助其進(jìn)行高強(qiáng)度體力活動(如200~300min/周),規(guī)律監(jiān)測體重變化(如每周或更加頻繁),并保持低能量飲食(維持更低體重所必需)。
2.證據(jù)
英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南認(rèn)為肥胖管理包括節(jié)食、運(yùn)動、行為改變,且需要長期隨訪并推薦低脂、高纖維飲食,增加體力活動,避免久坐,規(guī)律監(jiān)測體重和腰圍變化。
表6 運(yùn)動治療推薦意見
表7 認(rèn)知-行為及心理干預(yù)推薦意見
(1)飲食控制和體育鍛煉
一篇納入了從1984年至2007年間42項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)性綜述認(rèn)為,生活方式和行為干預(yù)措施[包括飲食控制和(或)代餐、體育鍛煉、保持減重小組間人員交流等]配合一定的藥物治療,對減少減重后復(fù)重有效。Dombrowski等對非手術(shù)干預(yù)成人肥胖者減重后的長期維持進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和Meta分析,包含45項(xiàng)研究的7788例患者,結(jié)果顯示包括食物攝取和體力活動在內(nèi)的行為干預(yù)可以使患者較對照組復(fù)重減少1.56kg。
(2)心理因素
減重所引起的能量負(fù)平衡和能量儲備的降低會促使關(guān)鍵中樞和外周調(diào)節(jié)因素發(fā)生改變,從而導(dǎo)致減重者食欲的增加和能量消耗的減少,而導(dǎo)致減重成功后的復(fù)重。這種調(diào)節(jié)作用不會在新的體重穩(wěn)態(tài)形成后消退,這會促使減重成功者在心理和身體誘因的驅(qū)動下恢復(fù)減掉的體重。
(3)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)
隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代對健康產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響,越來越多的研究表明網(wǎng)絡(luò)干預(yù)對
維持減重(尤其在2年以內(nèi))有效。2項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果均顯示,在短期隨訪(24個(gè)月內(nèi))利用相互幫扶技術(shù)干預(yù)組的體重回升明顯低于自我控制組。一個(gè)納入5項(xiàng)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn),網(wǎng)絡(luò)干預(yù)與面對面干預(yù)效果相同,高網(wǎng)站利用率與減重維持正相關(guān)。
推薦意見
具體推薦見表8。
(選登自《中華糖尿病雜志》)
表8 減重治療后的維持推薦意見
圖1 肥胖/超重者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的階梯療法
10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.003