中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）

中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會

中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）

中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會

（接上期）

高蛋白膳食模式

1.背景

高蛋白膳食中，蛋白質(zhì)的供給量一般為占供熱比的20%以上，或至少在1.5g/kg體重以上。

2.證據(jù)

研究表明，接受高蛋白膳食6個(gè)月的肥胖者比接受正常蛋白質(zhì)飲食者體重下降更明顯，1年隨診后高蛋白膳食仍較對照組多降低了10%腹部脂肪。Noakes等證實(shí)，采用高蛋白膳食比高碳水化合物膳食的肥胖人群體重下降更多（6.4kg 比3.4kg，P=0.035）。當(dāng)受試者每日允許能量攝入為20kcal/kg時(shí)，其蛋白質(zhì)占總能量的30%，碳水化合物占45%，脂肪占25%，同時(shí)補(bǔ)充維生素和鉀，12周后體重明顯減輕（4.72±4.09）kg，BMI、腰圍和腰臀比（WHR）也分別下降（1.87±1.57）kg/m2、（3.73±2.91）cm和（0.017±0.029）。Layman等將健康成年肥胖個(gè)體隨機(jī)分為高蛋白低碳水化合物組（PRO組）和低蛋白高碳水化合物飲食組（CHO組），4個(gè)月后，兩組體重減少量雖無明顯差別，但是PRO組的機(jī)體脂肪（體脂）含量減少更明顯；相對于CHO組，PRO組對肥胖者血清中的甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇的改善更明顯，并且依從性更高。一項(xiàng)為期2年的實(shí)驗(yàn)比較了高蛋白和高碳水化合物飲食在糖尿病超重者的減重效果，結(jié)果提示高蛋白膳食可能對存在糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)的患者有幫助。113例中度肥胖患者經(jīng)過4周的極低能量飲食的減重治療后，體重降低了5%～10%，而隨后6個(gè)月采用高蛋白膳食（18%）及正常蛋白飲食（15%）進(jìn)行體重維持，結(jié)果顯示高蛋白膳食體重反彈率更低。由于慢性腎病患者可能因高蛋白飲食而增加腎臟血流負(fù)荷，建議合并慢性腎病患者應(yīng)慎重選擇高蛋白飲食。

3.推薦意見

具體推薦見表4。

輕斷食膳食模式

1.背景

輕斷食模式也稱間歇式斷食（intermittent fasting）5：2模式，即1周內(nèi)5d正常進(jìn)食，其他2d（非連續(xù)）則攝取平常的1/4能量（女性約500kcal/d，男性600kcal/d）的飲食模式。

2.證據(jù)

20世紀(jì)80年代，Vertes等對519例門診患者進(jìn)行斷食治療，78%的患者體重下降超過18.2kg，總體減重為每周1.5kg，女性平均每周減重1.3kg，男性每周減重2.1kg，大多數(shù)均能接受該方案而無任何嚴(yán)重副作用。一項(xiàng)基于16例肥胖患者的研究顯示，在隔日斷食法干預(yù)8周后，患者體重平均下降（5.6±1.0）kg，腰圍平均縮小4.0cm，體脂含量從原來的（45±2）%降到（42±2）%，收縮壓由（124±5）mmHg（1mmHg=0.133kPa）降到（116±3）mmHg，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯濃度也分別下降（21±4）%、（25±10）%和（32±6）%，而高密度脂蛋白膽固醇水平無變化。Johnson等的研究也發(fā)現(xiàn)，在隔日斷食法干預(yù)8周后，肥胖患者的BMI較基線值下降8%，而低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯分別下降10%和40%。2013年發(fā)表的一項(xiàng)基于115例肥胖女性的研究顯示，干預(yù)3個(gè)月后，兩日斷食法的肥胖患者體重平均下降4kg，而傳統(tǒng)能量限制的肥胖患者體重平均下降2.4kg，且前者胰島素抵抗改善更明顯。2014年一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病預(yù)防的Meta分析發(fā)現(xiàn)輕斷食可有效減重及預(yù)防2型糖尿病，對超重和肥胖患者的血糖、胰島素及低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等代謝標(biāo)記物均有改善。

3.推薦意見

具體推薦見表5。

運(yùn)動治療

1.背景

運(yùn)動對減肥的影響取決于運(yùn)動方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率和總量。2013年美國關(guān)于成年人肥胖管理指南推薦，增加有氧運(yùn)動（如快走）至每周150min以上（每天30min以上，每周的大多數(shù)天）；推薦更高水平的身體活動（每周200～300min），以維持體重下降及防止減重后的體重反彈（長期，1年以上）。

表4 高蛋白膳食推薦意見

表5 輕斷食膳食推薦意見

2.證據(jù)

（1）運(yùn)動與成年人減肥

一項(xiàng)納入35個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動對降低內(nèi)臟脂肪有顯著效果（干預(yù)時(shí)間4周～2年，每次運(yùn)動20～75min），而漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動和有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動均無顯著效果，建議有氧運(yùn)動作為降低內(nèi)臟脂肪的核心運(yùn)動。另一項(xiàng)Meta分析納入了741例受試者，其BMI在27.8～33.8kg/m2，運(yùn)動干預(yù)時(shí)間為2.5～6.0個(gè)月，結(jié)果顯示有氧運(yùn)動的減肥效果更明顯：抗阻運(yùn)動對提高瘦體重更有效，與抗阻運(yùn)動比較，有氧結(jié)合抗阻減肥效果更明顯。在一項(xiàng)單中心、平行隨機(jī)對照試驗(yàn)中，比較了4種不同的運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度，結(jié)果顯示與對照組相比，各運(yùn)動組體重和腰圍均顯著減少，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究表明不同運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度對腹型肥胖可能均具有減肥效果。

（2）運(yùn)動結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)與減重

一項(xiàng)納入了3521名受試者的Meta分析，干預(yù)時(shí)間12～72個(gè)月，營養(yǎng)干預(yù)方式為降低能量攝入，主要為低脂（≤總能量的30%）、低飽和脂肪酸、增加水果蔬菜和膳食纖維的攝入。運(yùn)動干預(yù)主要是在監(jiān)督下進(jìn)行有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練，強(qiáng)度為50%～85%最大心率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純飲食組或運(yùn)動組相比，飲食結(jié)合運(yùn)動的減重效果更加顯著，同時(shí)可以看到在改善人體測量指標(biāo)方面，營養(yǎng)干預(yù)優(yōu)于運(yùn)動治療。Stephens等在2014年對60項(xiàng)Meta分析和23個(gè)系統(tǒng)性綜述進(jìn)行了再評價(jià)，認(rèn)為多種干預(yù)措施都可以幫助受試者達(dá)到減重目標(biāo)，但其中營養(yǎng)干預(yù)研究得出的結(jié)論較為一致，即對于減重效果最為明確。而運(yùn)動干預(yù)研究在不同的作者所做的Meta分析中得出的結(jié)論則有較大差異。這種結(jié)果的異質(zhì)性與研究者選定的結(jié)局評價(jià)指標(biāo)、研究設(shè)計(jì)存在很大關(guān)聯(lián)。

（3）運(yùn)動治療與兒童減肥

一篇納入了2項(xiàng)Meta分析的系統(tǒng)性綜述，均顯示體脂率有顯著性降低。而其他肥胖指標(biāo)（BMI、體重、中心性肥胖）則沒有顯著性差異。一篇納入40項(xiàng)研究的系統(tǒng)性綜述和Meta分析，評價(jià)了抗阻訓(xùn)練對肥胖兒童力量、體成分等的影響，顯示抗阻運(yùn)動對體成分有極小影響，且亞組分析顯示運(yùn)動量越大、年齡越小、隨機(jī)對照設(shè)計(jì)產(chǎn)生更顯著效果。一項(xiàng)納入15個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)性綜述和Meta分析，比較僅飲食干預(yù)與飲食結(jié)合運(yùn)動或僅運(yùn)動干預(yù)對超重兒童減重和降低代謝風(fēng)險(xiǎn)的效果，結(jié)果顯示，短期干預(yù)中僅飲食和飲食結(jié)合運(yùn)動均產(chǎn)生了減重和代謝指標(biāo)改善的效果，而長期干預(yù)顯示飲食結(jié)合運(yùn)動干預(yù)可以顯著改善高密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖、空腹胰島素水平。

（4）運(yùn)動治療與孕期體重管理

一項(xiàng)納入910名產(chǎn)后女性的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，單純堅(jiān)持有氧運(yùn)動（步行）者與對照組相比體重變化沒有顯著差異。而飲食干預(yù)或飲食結(jié)合運(yùn)動干預(yù)者與對照組相比體重顯著降低，干預(yù)措施對哺乳行為并無消極影響。另一項(xiàng)合并了11個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析納入769名產(chǎn)后女性，干預(yù)10～52周，結(jié)果顯示最有效的減重方式是設(shè)定客觀目標(biāo)的運(yùn)動干預(yù)，如心率監(jiān)測或計(jì)步器的使用，表明生活方式干預(yù)對產(chǎn)后女性的減重是有益的，運(yùn)動結(jié)合強(qiáng)化飲食干預(yù)并設(shè)定客觀目標(biāo)是最有效的干預(yù)方式。

3.推薦意見

具體推薦見表6。

認(rèn)知-行為及心理干預(yù)

1.背景

生活方式干預(yù)作為基礎(chǔ)治療，是一種囊括營養(yǎng)、運(yùn)動、認(rèn)知-行為及心理多方面的綜合干預(yù)模式。認(rèn)知-行為及心理干預(yù)是通過調(diào)整超重和肥胖患者的生活環(huán)境及心理狀態(tài)，幫助患者理解和認(rèn)識體重管理、肥胖及其危害，從而做出行為改變。其中包括自我監(jiān)控、控制進(jìn)食、刺激控制、認(rèn)知重建和放松技巧等。

2.證據(jù)

（1）認(rèn)知-行為干預(yù)

認(rèn)知-行為干預(yù)配合體力活動和飲食調(diào)整，能夠明顯降低體重，且超過6個(gè)月的行為干預(yù)比低于6個(gè)月的效果更明顯。美國女性健康研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行6～54個(gè)月的干預(yù)后，干預(yù)組的體重和腰圍較對照組明顯下降。行為干預(yù)對減重后體重的維持也有明顯作用。研究證明行為干預(yù)提升了患者的理論認(rèn)識，包括對其激勵、支持，指導(dǎo)自我監(jiān)控（飲食、運(yùn)動和情緒管理），從而更有利于保持減重效果。通過小組和面對面?zhèn)€人輔導(dǎo)的干預(yù)可以從不同方式進(jìn)行指導(dǎo)，以維持遠(yuǎn)期減重效果。

（2）精神-心理支持

肥胖者常見的心理因素如壓力、沮喪、抑郁容易導(dǎo)致過度進(jìn)食，并引發(fā)罪惡感而陷入惡性循環(huán)中。精神-心理支持中需要醫(yī)務(wù)人員能識別干擾減重管理成功的心理或精神疾患，并請?？漆t(yī)師進(jìn)行治療。在醫(yī)療活動中，肥胖患者可能會因?yàn)楦鞣N心理社會原因而拒絕尋求減重幫助。應(yīng)對患者表達(dá)充分尊重，仔細(xì)傾聽并建立信任，通過健康教育提高其對肥胖加重疾病危險(xiǎn)性的認(rèn)識，不應(yīng)忽略任何細(xì)微進(jìn)步，給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)莫剟詈头Q贊，這對于肥胖兒童的管理尤其重要。

3.推薦意見

具體推薦見表7。

減重治療后的維持

1.背景

治療后減重的維持非常重要。機(jī)體存在多種機(jī)制調(diào)控能量平衡以維持自身體重相對穩(wěn)定，通常減重計(jì)劃結(jié)束后一年，大部分人會恢復(fù)已減掉體重（復(fù)重）的30%～35%，4年內(nèi)基本恢復(fù)到減重前水平。發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志和美國醫(yī)學(xué)會雜志的2項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可在一定程度上延長減重后體重的維持時(shí)間。世界胃腸病學(xué)會對肥胖管理制定的全球指南（WGO）強(qiáng)調(diào)，為了維持減重效果，醫(yī)務(wù)人員和營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)向患者提供面對面或電話隨訪的減重維持計(jì)劃，保持與患者的規(guī)律接觸（每月或更加頻繁），幫助其進(jìn)行高強(qiáng)度體力活動（如200～300min/周），規(guī)律監(jiān)測體重變化（如每周或更加頻繁），并保持低能量飲食（維持更低體重所必需）。

2.證據(jù)

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南認(rèn)為肥胖管理包括節(jié)食、運(yùn)動、行為改變，且需要長期隨訪并推薦低脂、高纖維飲食，增加體力活動，避免久坐，規(guī)律監(jiān)測體重和腰圍變化。

表6 運(yùn)動治療推薦意見

表7 認(rèn)知-行為及心理干預(yù)推薦意見

（1）飲食控制和體育鍛煉

一篇納入了從1984年至2007年間42項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)性綜述認(rèn)為，生活方式和行為干預(yù)措施[包括飲食控制和（或）代餐、體育鍛煉、保持減重小組間人員交流等]配合一定的藥物治療，對減少減重后復(fù)重有效。Dombrowski等對非手術(shù)干預(yù)成人肥胖者減重后的長期維持進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和Meta分析，包含45項(xiàng)研究的7788例患者，結(jié)果顯示包括食物攝取和體力活動在內(nèi)的行為干預(yù)可以使患者較對照組復(fù)重減少1.56kg。

（2）心理因素

減重所引起的能量負(fù)平衡和能量儲備的降低會促使關(guān)鍵中樞和外周調(diào)節(jié)因素發(fā)生改變，從而導(dǎo)致減重者食欲的增加和能量消耗的減少，而導(dǎo)致減重成功后的復(fù)重。這種調(diào)節(jié)作用不會在新的體重穩(wěn)態(tài)形成后消退，這會促使減重成功者在心理和身體誘因的驅(qū)動下恢復(fù)減掉的體重。

（3）網(wǎng)絡(luò)干預(yù)

隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代對健康產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響，越來越多的研究表明網(wǎng)絡(luò)干預(yù)對

維持減重（尤其在2年以內(nèi)）有效。2項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果均顯示，在短期隨訪（24個(gè)月內(nèi)）利用相互幫扶技術(shù)干預(yù)組的體重回升明顯低于自我控制組。一個(gè)納入5項(xiàng)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)與面對面干預(yù)效果相同，高網(wǎng)站利用率與減重維持正相關(guān)。

推薦意見

具體推薦見表8。

（選登自《中華糖尿病雜志》）

表8 減重治療后的維持推薦意見

圖1 肥胖/超重者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的階梯療法

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.003