疼痛恐懼的形成、泛化與消退*

鄭盼盼 呂振勇 Todd Jackson

(西南大學(xué)心理學(xué)部, 重慶 400715)

1 引言

從生命早期開始, 大多數(shù)人就不止一次地體驗到疼痛, 其中一部分急性疼痛(acute pain)轉(zhuǎn)變成了慢性疼痛(chronic pain)。慢性疼痛是一個嚴重的公共健康問題, 在全球范圍內(nèi)大概有 37%到41%的人受其困擾(Tsang et al., 2008)。慢性疼痛會降低個體對社會支持的覺知, 增加精神疾病和自殺的發(fā)生率以及使其能力喪失, 減少社會和娛樂活動的參與, 增加曠工和失業(yè)(Zale & Ditre, 2015),為國家和個人帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔(Phillips,2009)。鑒于慢性疼痛對個體和社會醫(yī)療體系產(chǎn)生的重大消極影響, 對其發(fā)生和維持的研究已經(jīng)受到了廣泛關(guān)注。

慢性疼痛認知?行為取向的恐懼?回避模型(fear-avoidance model)為慢性疼痛是如何發(fā)生和維持的提供了一個理論解釋(Vlaeyen & Linton,2000, 2012), 其核心是對疼痛的不同解讀會導(dǎo)致不同的結(jié)果, 把疼痛等同于傷害的災(zāi)難化信念及對疼痛的負性解釋, 使得個體把將要出現(xiàn)的疼痛刺激視為一種主要威脅而對疼痛產(chǎn)生恐懼, 即疼痛恐懼(fear of pain, FOP)或疼痛相關(guān)恐懼(painrelated fear), 后者包括對運動、活動及工作的恐懼等。生物心理社會模型(the biopsychosocial model)整合了慢性疼痛的多種影響因素, 也認為心理因素(如, 疼痛恐懼)在慢性疼痛和能力喪失的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用(Gatchel, Peng, Peters,Fuchs, & Turk, 2007)。盡管由疼痛恐懼引起的對運動和活動的逃避行為在急性疼痛的情境下可能具有適應(yīng)性(如, 可以使傷口得以愈合), 但是長期避免身體活動可能會引起功能損傷(包括減少對工作和娛樂活動的參與等) (Fujii, Matsudaira, &Oka, 2013; Pinto et al., 2014), 消極情緒(如, 抑郁),還可能由于廢用綜合征(disuse syndrome)和身體失調(diào)導(dǎo)致更高水平的能力喪失。對慢性疼痛的橫斷研究(Zale, Lange, Fields, & Ditre, 2013)和縱向研究(Gheldof et al., 2010; Swinkels-Meewisse et al.,2006)及一些運用結(jié)構(gòu)方程模型檢測疼痛?回避模型各變量間關(guān)系的研究(Wideman, Adams, &Sullivan, 2009)為疼痛?回避模型提供了大量證據(jù),這些研究結(jié)果也強調(diào), 疼痛恐懼導(dǎo)致個體對疼痛相關(guān)情景、線索及活動的回避, 是增加能力喪失的一個主要風險因素(Leeuw, Goossens, Linton, et al., 2007), 還會影響與疼痛相關(guān)的感知覺、注意、回避行為以及安慰劑止痛的效果等(呂振勇, 紀曉蕾, 黃麗, Jackson, 陳紅, 2013)。不過仍有一個有待回答的問題, 疼痛恐懼或疼痛相關(guān)恐懼在最開始是如何發(fā)生的？

2 疼痛恐懼的形成

疼痛具有重要的生物學(xué)機制, 使個體覺知到實際存在的或即將到來的組織損傷威脅, 激活有機體的即時防御系統(tǒng), 這是很重要的學(xué)習(xí)動機。根據(jù)巴甫洛夫經(jīng)典條件反射原理和聯(lián)合學(xué)習(xí)模型(associative learning models), 研究者提出了差異條件性恐懼反射(differential fear conditioning)范式, 一個中性刺激即條件刺激(conditioned stimulus,CS)與一個厭惡刺激即非條件刺激(unconditioned stimulus, US)配對出現(xiàn), 經(jīng)過多次重復(fù)以后, 這個中性刺激(CS+)就變成了非條件刺激(US)即將出現(xiàn)的信號, 因此產(chǎn)生條件性恐懼反射(conditioned fear responses)。與之相反, 沒有與非條件刺激配對出現(xiàn)的控制刺激(CS?)則不產(chǎn)生條件性恐懼反應(yīng)(Agren et al., 2012)。關(guān)于恐懼學(xué)習(xí), 大部分研究者使用外感受性(多數(shù)是視覺, 聽覺或嗅覺等)刺激作為條件刺激(Lipp, 2006; Vlaeyen & Linton,2012), 因其易于操作。但在臨床上, 內(nèi)感受性刺激和本體感受性刺激與病人體驗的實際情況更相似, 因而成為預(yù)測疼痛更好的指示器。內(nèi)感受性,不僅包括對血管和內(nèi)臟器官的感覺, 還延伸到了對整個身體(皮膚及皮下的所有部分)生理狀態(tài)的感覺, 包括軀體感覺及“傷害性”刺激引起的不愉快感等。當內(nèi)感受性條件刺激(CS)和一個非條件刺激(US)之間的聯(lián)結(jié)建立起來后, 內(nèi)感受性恐懼條件反射就會發(fā)生(de Peuter, van Diest, Vansteenwegen,van den Bergh, & Vlaeyen, 2011)。具體來說, 疼痛產(chǎn)生之前的任何身體感覺, 例如心悸、胃腸道感覺、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉痙攣, 甚至一般的不適感或疲勞感等, 都可以作為內(nèi)感受性 CS, 但從操作意義上來說, 會選用那些和疼痛來自同一生理系統(tǒng)或處在同一身體部位的感覺來充當CS, 例如內(nèi)臟感覺可以作為胃疼或腸絞痛的CS, 而呼吸的感覺和心悸可能是胸腔痛的CS。已經(jīng)有研究者在實驗室中利用食管擴張(van Diest et al., 2013)和直腸擴張(Gramsch et al., 2014; Kattoor et al., 2013)等方法操作內(nèi)感受性刺激來探討疼痛相關(guān)恐懼獲得、消退和恢復(fù)及其神經(jīng)機制。本體感受性是對身體的姿勢和動作的感受, 換句話說, 就是對身體在時間和空間中姿勢的感受, 本體感受性恐懼條件反射在肌肉骨骼疼痛(musculoskeletal pain)的病人中尤其常見, 在模擬病人運動相關(guān)疼痛恐懼獲得和泛化時, 以本體感受性刺激作為條件刺激具有更好的生態(tài)效度(Meulders, Vansteenwegen, &Vlaeyen, 2011)。Meulders等人把本體感受性刺激作為條件刺激, 來研究運動相關(guān)疼痛恐懼(fear of movement-related pain, FMRP), 取得了豐富的成果(Meulders et al., 2011; Meulders & Vlaeyen, 2013)。總之, 不管是哪種類型的刺激, 對潛在線索和疼痛間關(guān)系的學(xué)習(xí)途徑有以下幾種(Helsen, Goubert,Peters, & Vlaeyen, 2011; Meulders & Vlaeyen, 2012)：

第一是聯(lián)合學(xué)習(xí), 即有過創(chuàng)傷經(jīng)歷之后, 個體會形成對特定物體或情境的恐懼, 有過疼痛體驗后我們會對即將出現(xiàn)的疼痛刺激的情景產(chǎn)生恐懼(Meulders, Vansteenwegen, & Vlaeyen, 2012)。中國有句俗語, “一朝被蛇咬, 十年怕井繩”, 很形象得說明了這種情形。Meulders等人在研究運動相關(guān)疼痛恐懼獲得和消退時, 提出了疼痛相關(guān)恐懼的反射范式(pain-relevant fear conditioning paradigm),即自由操縱桿運動范式(the voluntary joystick movement paradigm, VJM) (Meulders, Vandebroek,Vervliet, & Vlaeyen, 2013; Meulders et al., 2011;Meulders & Vlaeyen, 2013)。他們把一種動作(扳動一個操縱桿), 即本體感受性刺激, 作為條件刺激(CS), 把疼痛的皮膚電刺激作為非條件刺激(US),當操縱桿扳向不同的方向, 會有相應(yīng)的刺激出現(xiàn),如把操縱桿扳向左邊會有疼痛刺激出現(xiàn)(CS+),扳向右邊則沒有(CS?)。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 經(jīng)過 16個試次的學(xué)習(xí), CS+條件下的動作引起的驚嚇眨眼(eye-blink startle)、口頭恐懼評定以及扳動操縱桿的反應(yīng)潛伏期顯著高于 CS?條件, 實驗證明了運動相關(guān)疼痛恐懼以及相應(yīng)的回避行為可以通過聯(lián)合學(xué)習(xí)程序而獲得。

通過直接經(jīng)驗和相關(guān)情景的聯(lián)合學(xué)習(xí)而形成的疼痛恐懼還會受到一些因素的影響, 例如疼痛相關(guān)焦慮(pain-related anxiety)會放大主觀的疼痛體驗, 并預(yù)測疼痛行為(Feldner & Hekmat, 2001);具有威脅性的社會情景會加強疼痛相關(guān)恐懼的習(xí)得(Karos, Meulders, & Vlaeyen, 2015); 與不可預(yù)測的疼痛體驗相比, 可預(yù)測的疼痛體驗增加了個體口頭報告的恐懼反應(yīng)和相關(guān)的生理喚醒(Oka et al., 2010)。提前讓志愿者體驗條件刺激(CS?, 不呈現(xiàn)疼痛刺激), 即預(yù)暴露(pre-exposure), 可以有效的減少志愿者的疼痛恐懼(Meulders, Vervliet, et al., 2012)。在預(yù)暴露階段, 使個體重復(fù)暴露于中性刺激條件下, 會減少其對該中性刺激的注意, 進而降低該刺激在條件階段的效果, 即個體會主動學(xué)習(xí)到中性刺激后不出現(xiàn)疼痛刺激的聯(lián)結(jié), 相當于在恐懼條件情景下的“安全”學(xué)習(xí)。在疼痛恐懼習(xí)得的過程中, 預(yù)測性起著重要作用。可預(yù)期的疼痛體驗引起疼痛恐懼, 降低疼痛敏感性和不愉悅度; 不可預(yù)期的疼痛引起疼痛相關(guān)焦慮, 增加疼痛敏感性和不愉悅度。同時, 疼痛恐懼的形成還具有性別差異, 相對于男性而言, 女性在實驗過程中疼痛恐懼越來越高, 對疼痛敏感度和不愉悅度的報告也逐漸升高(Meulders, Vansteenwegen,et al., 2012)。

第二是觀察學(xué)習(xí)(observational learning), 班杜拉把這種學(xué)習(xí)定義為“由于觀察他人的行為而導(dǎo)致個體的行為模式發(fā)生改變” (Goubert, Vlaeyen,Crombez, & Craig, 2011)。通過觀察他人在特定情景下的行為, 個體獲得了這個情景的信息, 也獲得了在這個情景下個體的特定動作將會導(dǎo)致的結(jié)果信息。通過觀察學(xué)習(xí)間接獲得的恐懼情緒, 同聯(lián)合學(xué)習(xí)獲得的恐懼一樣強大(Olsson & Phelps,2004)。在一項利用差異恐懼條件范式的研究中(Helsen et al., 2011), 志愿者在觀察階段觀看模特進行冷壓任務(wù)(cold pressor task, CPT), 把兩種顏色當做條件刺激(CS), 一種顏色條件下, 模特表現(xiàn)出疼痛的面部表情(CS+), 另一種顏色條件下,則表現(xiàn)出中性面部表情(CS?)。進入暴露階段之后,讓志愿者切身體驗兩種顏色的冷壓任務(wù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 志愿者觀察 CS+之后報告了更多的疼痛恐懼且預(yù)想疼痛更強, 不愉悅感更高, 這種效應(yīng)一直持續(xù)到暴露階段。之后該實驗室運用同樣的范式,進行了溫水任務(wù)(warm water task), 首先讓志愿者觀看視頻, 有兩種條件, 在開蓋條件(open cover)下, 疼痛表情的模特把手浸入一種顏色(CS+顏色)的溫水中, 而中性表情的模特把手浸入到另一種顏色(CS?顏色)的溫水中; 在閉蓋條件(closed cover)下, 模特和溫水沒有接觸。隨后, 志愿者完成這兩種條件的溫水任務(wù), 兩種條件的水溫都是45攝氏度。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 通過觀察視頻, 志愿者獲得了對疼痛表情相關(guān)的溫水任務(wù)的恐懼, 同時預(yù)期模特完成疼痛表情相關(guān)的溫水任務(wù)愉悅度更低, 更具疼痛和傷害性, 看完視頻后, 志愿者不太愿意完成疼痛表情相關(guān)的溫水任務(wù)(Helsen,Goubert, & Vlaeyen, 2013)。而在隨后的彩色冷金屬棒(colored cold metal bars)任務(wù)中, 志愿者觀看帶顏色的金屬棒放在模特的脖子上, 一種顏色匹配模特的疼痛表情, 另一種顏色匹配模特的中性表情, 隨后志愿者也完成同樣的任務(wù), 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 觀察疼痛面孔的志愿者出現(xiàn)更大的皮膚電反應(yīng), 表現(xiàn)出更多的疼痛災(zāi)難化, 通過觀察學(xué)習(xí),獲得了疼痛恐懼(Helsen, Vlaeyen, & Goubert,2015)。其他的一些研究也支持了這一結(jié)果(Trost,France, Vervoort, Lange, & Goubert, 2014)。此外,在疼痛的觀察學(xué)習(xí)過程中, 個體特質(zhì)具有調(diào)節(jié)作用, 具有高疼痛恐懼特質(zhì)的個體, 更易通過觀察學(xué)習(xí)形成疼痛恐懼(Trost et al., 2014)。在觀察學(xué)習(xí)中, 觀察者與榜樣之間的關(guān)系也是影響學(xué)習(xí)效果的因素之一, 觀察者認為榜樣與自己相似程度越高, 學(xué)習(xí)效果越好。

此外, 疼痛恐懼還可以通過口頭威脅信息獲得(Bradley, Silakowski, & Lang, 2008; Jackson et al., 2005; Vlaeyen et al., 2009), 消極信息會增加恐懼反應(yīng), 即當被告知疼痛是災(zāi)難性的, 會對身體組織產(chǎn)生嚴重傷害, 個體則會對疼痛產(chǎn)生更強烈的反應(yīng)。許多研究發(fā)現(xiàn), 疼痛的威脅性信息會影響個體對疼痛強度的知覺以及個體的疼痛忍耐力(Arntz & Claassens, 2004; Jackson et al., 2005)。在一項冷壓任務(wù)中, 志愿者被隨機分成三組, 威脅條件下, 志愿者被告知冷水會凍傷手部并描述凍傷癥狀, 安全條件下志愿者被告知冷水不會對手部造成傷害, 控制組則不提供任何信息。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 威脅組只有 15.6%的志愿者完成了 4分鐘的冷壓痛任務(wù), 而安全組和控制組分別有 55.6%和 45.2%完成了任務(wù); 與其他兩組相比, 威脅組更傾向于把疼痛災(zāi)難化, 產(chǎn)生了更多的疼痛恐懼(Jackson et al., 2005)。認知評價模型(cognitive appraisal model, CAM)認為, 對刺激的特異性解釋(idiosyncratic interpretation)決定了感覺到的刺激強度及受到的影響程度, 把疼痛災(zāi)難化的個體習(xí)慣性地高估非疼痛刺激的威脅性, 因此會體驗到更多的疼痛恐懼(Vlaeyen et al., 2009)。疼痛災(zāi)難化是一個多維度結(jié)構(gòu), 包括對疼痛及不能抑制疼痛相關(guān)想法和恐懼的憂慮、夸大疼痛對自身健康危害、不能控制自身疼痛體驗的絕望和無力感(Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995)。在實驗室和臨床上都發(fā)現(xiàn), 對疼痛的災(zāi)難化解釋會導(dǎo)致個體在生理、認知和行為方面的恐懼反應(yīng), 疼痛災(zāi)難化水平高的個體更容易形成對疼痛的恐懼, 增加其疼痛恐懼和回避行為, 是慢性疼痛發(fā)生和持續(xù)的顯著預(yù)測因子(Burns et al., 2015; Theunissen, Peters,Bruce, Gramke, & Marcus, 2012; Vlaeyen & Linton,2000)。在臨床上, 除了病人從社會環(huán)境、媒體如網(wǎng)絡(luò)和電視上收集的疾病信息會提供威脅信息之外, 醫(yī)療保健工作者在診斷和治療中也會無意識地成為威脅信息的一個來源, 一方面病人會夸大醫(yī)生給出的診斷信息的威脅性(Ash et al., 2008),另一方面, 醫(yī)生也經(jīng)常會告訴病人不要去做一些特定的動作或活動, 哪怕這些活動不會對病人造成傷害, 他們的行為也會受治療者口頭表達的規(guī)則支配, 這一過程也就是“規(guī)則支配學(xué)習(xí)(rulegoverned learning)”。

有些研究者認為, 這些學(xué)習(xí)方式的內(nèi)在機制相同(Lovibond & Shanks, 2002)。Olsson等人系統(tǒng)研究了不同的學(xué)習(xí)方法對疼痛恐懼的影響, 通過比較皮膚電反應(yīng)發(fā)現(xiàn), 觀察和口頭指導(dǎo)進行恐懼學(xué)習(xí)與直接進行厭惡學(xué)習(xí)一樣有效(Olsson &Phelps, 2004)。觀察他人疼痛的表情或行為激活的腦區(qū)和個體直接感知疼痛時激活的腦區(qū)有重疊,研究表明觀看疼痛面部表情圖片或視頻時, 前腦島(anterior insula, AI)、前扣帶皮層(anterior cingulate cortex, ACC)和杏仁核(amygdala)都有激活(Botvinick et al., 2005; Saarela et al., 2007), 而這三個腦區(qū)是人類感知自身疼痛腦區(qū)“pain-matrix”的一部分(Garcia-Larrea & Peyron, 2013; Melzack& Wall, 1967)。在日常生活中, 多種學(xué)習(xí)方法也經(jīng)常是協(xié)同和交互進行的, 例如, 對于一件危險的事情, 家人和社會都會反復(fù)警告不要靠近, 而通過觀察電視媒體或者他人參與這件事情的后果,我們也會有所學(xué)習(xí), 而自己直接經(jīng)驗后, 對這件事情的認識會更加明確。

3 疼痛恐懼的泛化

在慢性疼痛病人中, 恐懼和回避行為并不局限于最初產(chǎn)生疼痛的情景中(Leeuw, Goossens,van Breukelen, Boersma, & Vlaeyen, 2007), 那么疼痛相關(guān)恐懼是如何擴散的呢？聯(lián)合學(xué)習(xí)理論認為, 和原來誘發(fā)恐懼的條件刺激(CS)具有相似特征的新刺激也會引起條件性恐懼反射, 這一過程成為刺激泛化(stimuli generalization), 通過泛化,原本安全的刺激也變成了疼痛恐懼刺激。Meulders等人運用自由操縱桿范式研究疼痛恐懼的獲得和泛化, 在疼痛恐懼獲得階段, 一種動作(如往左側(cè)扳動操縱桿)跟隨疼痛電刺激(CS+), 另一種動作(如往右側(cè)扳動操縱桿)沒有疼痛電刺激(CS?)。在疼痛泛化階段, 志愿者在做和 CS+動作具有相似特征的動作(如往左上方扳動操縱桿, GS+)時, 要比不相似的動作(如往右上方扳動操縱桿, GS?)報告更多的恐懼, 預(yù)期更高的疼痛, 同時眨眼驚嚇反應(yīng)也存在相似的反應(yīng)模式, 發(fā)現(xiàn)疼痛恐懼選擇性地擴散到了與最初引起疼痛的運動較為相似的新運動上, 疼痛恐懼發(fā)生了泛化(Meulders &Vlaeyen, 2013)。另一項研究表明運動想象也能引起疼痛恐懼的習(xí)得和泛化(Meulders, Harvie,Moseley, & Vlaeyen, 2015)。該研究整合了差別恐懼條件反射程序和左右手判斷任務(wù), 要求被試在大腦中想象著旋轉(zhuǎn)自己的手, 以和模特的手保持相同姿勢(即運動想象), 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 伴隨疼痛刺激的運動想象也能形成疼痛恐懼, 口頭恐懼評價結(jié)果表明被試更害怕 CS+手勢并預(yù)期這種手勢后會出現(xiàn)更多的疼痛(US), 同時該恐懼還形成了泛化, 相對于和原來的 CS?相似的新手勢, 和原來CS+相似的新手勢引起了更強烈的疼痛相關(guān)恐懼。想象疼痛的動作激活了這個動作所代表的記憶, 轉(zhuǎn)而引起與疼痛恐懼相關(guān)的癥狀。此外, 僅僅在概念上和原來的條件刺激相似, 也能引起疼痛恐懼的泛化, 即符號性泛化(symbolic generalization)(Dunsmoor & Murphy, 2015; Dymond, Dunsmoor,Vervliet, Roche, & Hermans, 2015)。Bennett等人把兩種人工類別的無意義詞匯和操作桿動作進行匹配, 然后一種類別的無意義詞匯后面跟疼痛刺激(威脅信息), 另一類別的無意義詞匯后會出現(xiàn)非疼痛刺激(安全信息)。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 和疼痛相關(guān)的無意義詞匯等同的操縱桿動作激起了更高的疼痛相關(guān)恐懼, 而且相對于威脅信息的經(jīng)歷, 疼痛-US的經(jīng)歷引起了更強疼痛恐懼的獲得和泛化(Bennett,Meulders, Baeyens, & Vlaeyen, 2015), 操縱桿動作和無意義詞匯之間在物理性狀上沒有相似性, 僅僅通過人為的分類使他們在概念上等同, 疼痛恐懼還是泛化到了和形成條件聯(lián)結(jié)的無意義詞匯等同的操縱桿動作上, 說明對于具有更高水平認知能力人類來說, 恐懼泛化不是簡單的刺激?反應(yīng)聯(lián)結(jié)。

Moseley和Vlaeyen (2015)基于聯(lián)合學(xué)習(xí)的相關(guān)研究提出了慢性疼痛的“非精確假設(shè)” (the imprecision hypothesis)來解釋疼痛恐懼的泛化和持續(xù)問題, 疼痛事件相關(guān)的多重(短暫的、本體感受的和空間的)感覺信息在大腦中編碼和表征的精確性決定了多大程度上疼痛反應(yīng)會泛化到其他相似事件中(Moseley & Vlaeyen, 2015)。泛化程度和大腦對原始疼痛信息編碼的精確性呈負相關(guān),編碼越模糊, 泛化越可能被功能上截然不同的刺激所觸發(fā)。原始疼痛事件的非精確編碼, 例如, 對疼痛位置的非精確編碼, 可能會引起該疼痛泛化到身體的其他部位。這一機制具有高度適應(yīng)性,可以使個體在復(fù)雜的社會環(huán)境中避免受到傷害。但是個體在減少傷害的同時, 也會出現(xiàn)錯誤的判斷, 即增加對錯誤威脅信號的反應(yīng), 這可能是慢性疼痛中恐懼和回避行為得以持續(xù)的原因之一。最近研究發(fā)現(xiàn), 對新且相似的場景的恐懼泛化是特定焦慮癥的重要病理標志(Lissek et al., 2010)。慢性疼痛和能力喪失持續(xù)和惡化的另一個機制可能是操作性條件反射, 對引起恐懼或疼痛的潛在場景、運動和活動的成功逃避, 會反過來強化這種逃避行為(McCracken & Samuel, 2007)。同理,個體也會回避那些和引起疼痛恐懼相似的場景或活動, 導(dǎo)致條件性回避行為的擴散。從臨床的角度來看, 對由隱秘的條件刺激(如意圖, 想象運動和運動相關(guān)認知等)引起的疼痛相關(guān)恐懼泛化的研究可能會幫助我們更深入地理解疼痛和恐懼回避是如何擴散并持續(xù)的。同時, 積極情緒可以加強已知安全動作和新動作的聯(lián)結(jié), 提高安全學(xué)習(xí),降低對疼痛-US的預(yù)期和對疼痛刺激的恐懼(Geschwind, Meulders, Peters, Vlaeyen, & Meulders,2015)。在臨床上, 尤其是治療早期, 可以通過提高積極情緒, 增加安全知識的學(xué)習(xí), 限制疼痛恐懼擴散到和疼痛直接相關(guān)的動作上, 從而使暴露階段的消退效果更好。

4 疼痛恐懼的消退

消退(extinction)即反復(fù)呈現(xiàn)條件刺激(CS),且不再伴隨非條件刺激(US), 從而消除條件性恐懼反應(yīng)(den Hollander et al., 2010)。現(xiàn)在研究表明,消退不是簡單的停止學(xué)習(xí)或者忘掉之前習(xí)得的CS-US聯(lián)結(jié), 而是一種重新學(xué)習(xí)CS-US聯(lián)結(jié)的過程, 在這種新的聯(lián)結(jié)中, CS不再是消極事件出現(xiàn)的信號, 從而抑制了恐懼反應(yīng)的表達(Hofmann,2008)。與疼痛恐懼學(xué)習(xí)的途徑相對應(yīng), 疼痛恐懼的消退也可以通過以下途徑來進行：提供口頭信息(通常指的是教育干預(yù))、觀察學(xué)習(xí)和直接體驗降低恐懼(暴露療法)等。所有這些干預(yù)的目的都是促進抑制學(xué)習(xí)、重建“活動不會引起傷害”的認識。

根據(jù)條件反射原理, 研究者在實驗室運用自由操縱桿運動范式成功地對疼痛恐懼的形成和消退進行了操作(Meulders & Vlaeyen, 2012, 2013)。通過自由操縱桿運動范式, Meulders和 Vlaeyen(2012)先讓志愿者獲得疼痛恐懼, 在隨后的消退階段, 消退組在可預(yù)測的情景下繼續(xù)訓(xùn)練, 只是操縱桿運動后不再出現(xiàn)疼痛的電刺激(CS+), 而控制組則繼續(xù)恐懼獲得時的訓(xùn)練。實驗結(jié)果顯示,消退組的恐懼評定顯著低于控制組, 通過消退,已獲得的疼痛恐懼顯著減少了(Meulders & Vlaeyen,2012)。當前一般認為消退是一種新的學(xué)習(xí), 而不是“反學(xué)習(xí)(unlearning)”, 也就是說, 消退是建立新的抑制過程, 而不是清除以前獲得的聯(lián)結(jié)(Bouton, 2004)。通過條件反射原理進行的疼痛恐懼消退, 即建立新的聯(lián)結(jié), 讓活動或動作不再與疼痛體驗相聯(lián)系, 從而減輕對疼痛的恐懼, 形成安全的反應(yīng)模式。

臨床上, 在以暴露為基礎(chǔ)的認知?行為療法中,治療的開始階段經(jīng)常采用教育干預(yù), 給病人介紹急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別, 解釋恐懼回避模型, 糾正病人的錯誤信念, 使他們認識到“疼痛?災(zāi)難化思維?恐懼?回避?無能?疼痛”這一惡性循環(huán)在疼痛問題持續(xù)過程中的作用, 提高病人對治療活動的參與。教育干預(yù)可以降低疼痛相關(guān)恐懼和災(zāi)難化思維, 但只采用教育干預(yù)還不能改善病人的日常行為表現(xiàn)(de Jong, Vlaeyen, Onghena,Goossens, et al., 2005), 尤其是對于災(zāi)難化水平和疼痛恐懼水平高的病人來說, 教育干預(yù)法根本不足以消退其恐懼回避信念, 需要結(jié)合多種方法進行干預(yù), 如等級暴露療法(graded exposure in vivo treatment, GEXP) (de Jong, Vlaeyen, Onghena,Cuypers, et al., 2005)等。GEXP的核心是根據(jù)活動引起的恐懼程度, 把活動確立為不同的等級(Turk,Robinson, Sherman, Burwinkle, & Swanson, 2008)。逐步對疼痛病人暴露其以前回避的活動, 指導(dǎo)者先進行示范, 然后讓其親身體驗, 檢驗疼痛災(zāi)難化思維, 從而糾正其災(zāi)難化信念, 降低恐懼水平,增加身體能力(Godges, Anger, Zimmerman, &Delitto, 2008)。GEXP在改變?yōu)碾y化和恐懼回避信念、消除疼痛恐懼、減低功能喪失上非常有效, 尤其是對高恐懼回避水平的慢性疼痛病人而言(de Jong et al., 2008; de Jong, Vlaeyen, Onghena, Cuypers,et al., 2005; de Jong, Vlaeyen, van Eijsden, Loo, &Onghena, 2012; Leeuw et al., 2008; Linton et al.,2008)。對患有慢性腰痛、頸部疼痛、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome)以及與工作相關(guān)的上肢疼痛(work-related upper extremity pain, WRUEP)的病人也可以顯著減少其疼痛恐懼(de Jong et al., 2008, 2012; Woods & Asmundson,2008)。

在采取認知?行為干預(yù)療法對疼痛恐懼進行消退時, 提供安全信息會阻止疼痛恐懼的消退(Lovibond, Chen, Mitchell, & Weidemann, 2013;Lovibond, Mitchell, Minard, Brady, & Menzies, 2009;Volders, Meulders, De Peuter, Vervliet, & Vlaeyen,2012)。在一項實驗中, 實驗者把扳動操縱桿作為條件刺激(CS), 把疼痛的皮膚電刺激作為非條件刺激(US)使志愿者形成疼痛恐懼, 在恐懼消退階段, 安全組志愿者可以通過按壓安全按鈕避免電刺激, 控制組則不能, 在隨后的測試中, 安全按鈕則不可以使用。結(jié)果顯示, 兩組都志愿者都成功獲得疼痛恐懼并對其進行了消退, 然而在隨后的測試中卻發(fā)現(xiàn)安全組志愿者對 CS仍存在疼痛恐懼, 即出現(xiàn)了疼痛恐懼的“重建效應(yīng)(renewal effect)”, 而控制組志愿者則沒有這種效應(yīng)(Volders et al., 2012)。不過當志愿者被告知按鈕可以更好得幫助完成任務(wù)(獎勵目標組)而不是逃避疼痛刺激(安全組)時, 獎勵組志愿者接下來的疼痛恐懼重建減少, 而安全組按壓按鈕時對不發(fā)生疼痛—US的控制感越強, 之后的恐懼重建就越多(Volders, Meulders, De Peuter, & Vlaeyen, 2015)。在巴甫洛夫的條件反射理論中, 沒有出現(xiàn)非條件刺激而出現(xiàn)安全信號, 可以干擾消退, 造成恐懼恢復(fù), 這就是“保護以免消退(protection from extinction)”現(xiàn)象(Lovibond et al., 2009; Rescorla,2003)。安全信號作為一種抑制刺激, 降低了對非條件刺激的預(yù)期, 使得預(yù)期與真實刺激之間的差異消失, 從而干擾消退。在臨床上, 把等級暴露療法和應(yīng)對策略如放松和注意轉(zhuǎn)移技術(shù)結(jié)合一起可能會降低暴露的效果, 病人會把恐懼事件的不發(fā)生歸因于應(yīng)對策略, 而不能形成“這些事件根本不會發(fā)生”的信念。在對疼痛病人進行疼痛恐懼消退時, 應(yīng)避免提供安全信息, 同時治療者應(yīng)該注意觀察病人在暴露階段的行為表現(xiàn), 一旦發(fā)現(xiàn)病人有尋求安全的行為, 應(yīng)重復(fù)暴露程序, 排除安全信號并指導(dǎo)病人放棄安全行為, 以確?？謶终Ｏ?。

5 疼痛恐懼的神經(jīng)機制

目前, 已經(jīng)有很多研究考察了恐懼獲得和消退的神經(jīng)機制。人類的腦損傷和腦成像研究發(fā)現(xiàn),杏仁核在恐懼記憶編碼中起著重要作用(Agren et al., 2012; Bechara et al., 1995)：恐懼獲得主要依賴外側(cè)杏仁核(lateral amygdale, LA), 恐懼表達主要依賴中部杏仁核(central amygdale, CeA)、中腦、腦干以及下丘腦核(hypothalamic nuclei) (McNally,Johansen, & Blair, 2011; Sigurdsson, Doyère, Cain,& LeDoux, 2007)。在大腦結(jié)構(gòu)的研究中發(fā)現(xiàn), 右側(cè)杏仁核體積和恐懼獲得反應(yīng)成正相關(guān), 即右側(cè)杏仁核體積較大的個體會更快地獲得疼痛恐懼;腹內(nèi)側(cè)前額葉(ventromedial prefrontal cortex, vmPFC)的厚度和消退學(xué)習(xí)表現(xiàn)呈正相關(guān), vmPFC較厚的志愿者表現(xiàn)出了較快的消退學(xué)習(xí)(Winkelmann et al., 2015)。

Kattoor等人(2013)使用直腸擴張(rectal distensions)操縱疼痛內(nèi)感受作為無條件刺激(US)研究了疼痛恐懼獲得、消退和恢復(fù)的神經(jīng)機制。他們發(fā)現(xiàn), 在疼痛恐懼獲得的早期階段, 視覺條件刺激(CS+)主要引起前扣帶皮層(ACC)、軀體感覺皮層(somatosensory cortex)和楔前葉(precuneus)的激活, 而在獲得階段的晚期, 主要是杏仁核的激活; 在消退階段, 發(fā)現(xiàn) CS?引起背腹側(cè)前額葉(dorsolateral prefrontal cortex)的活動; 在恢復(fù)階段, 主要是海馬旁回(parahippocampal)激活, 該區(qū)域反應(yīng)了舊記憶痕跡的重新活動(Kattoor et al.,2013)。隨后Gramsch等人(2014)使用相似的研究范式則發(fā)現(xiàn), 疼痛恐懼獲得階段激活了殼核(putamen),腦島(insula), 第二軀體感覺皮層(secondary somatosensory cortex, S2); 消退階段, 發(fā)現(xiàn)扣帶回皮層(cingulate cortex)、主運動皮層(primary motor cortex, M1)的激活; 而在恢復(fù)階段則激活了后扣帶回皮層(posterior cingulate cortex, PCC)(Gramsch et al., 2014), 這些結(jié)果和前人發(fā)現(xiàn)并不一致, 可能是因為實驗設(shè)計的差異, 如在該研究中疼痛獲得階段時間較短等。Sehlmeyer等人綜合了46篇通過現(xiàn)代影像技術(shù)(PET和fMRI)研究線索恐懼條件反射獲得/消退涉及的大腦解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò), 發(fā)現(xiàn)杏仁核、 腦島和前扣帶皮層這一腦網(wǎng)絡(luò), 獨立于實驗設(shè)計, 在恐懼獲得和消退時都有激活; 而其他還有一些腦區(qū)則受特定的實驗因素(如延遲/追蹤的條件反射、CS-US一致性、US調(diào)整及條件反射的測量等)的影響(Sehlmeyer et al., 2009)。最近還有一項研究(Icenhour et al.,2015)考察了情景變化對疼痛恐懼消退和恢復(fù)的影響及其腦機制, 研究發(fā)現(xiàn), 消退階段, 在背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(dlPFC), vmPFC和杏仁核這些腦區(qū)出現(xiàn)了組間差異且控制組(情景沒有變化)的活動更強烈, 而恢復(fù)階段在 dlPFC和眶額皮質(zhì)(OFC)存在組間差異。綜上, 實驗設(shè)計、情景和個體特質(zhì)(如焦慮)等因素都會對疼痛恐懼獲得、消退和恢復(fù)過程中的大腦活動產(chǎn)生影響, 而且各個腦區(qū)之間也存在相互作用,以后的研究要考慮到這些因素, 并從大腦功能聯(lián)接方面深入探討疼痛恐懼的腦機制。

6 問題與展望

關(guān)于疼痛恐懼和疼痛相關(guān)恐懼的形成、泛化及消退, 在實驗室中和臨床上已經(jīng)進行了許多研究并取得了豐富成果, 為慢性疼痛病人的康復(fù)提供了理論和實踐上的指導(dǎo), 但是還有一些有待完善和值得探討的地方。

首先, 在慢性疼痛的形成過程中, 疼痛恐懼的泛化起著重要作用。疼痛病人身上大多存在恐懼泛化現(xiàn)象,系統(tǒng)有效地阻止疼痛恐懼的泛化, 并將之運用到臨床上, 將會使疼痛病人得到更好的治療。有研究發(fā)現(xiàn), 先前的非恐懼體驗, 即預(yù)暴露可以阻止恐懼泛化(Vervliet, Kindt, Vansteenwegen,& Hermans, 2010)。未來的研究可以采用此范式探討預(yù)暴露在疼痛恐懼泛化中的作用。此外, 在恐懼情緒的研究中還發(fā)現(xiàn)了過度泛化(overgeneralization)的現(xiàn)象(Lissek et al., 2014)。一項元分析研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 條件性恐懼的過度泛化是焦慮障礙最活躍的風險因素之一(Lissek et al., 2005)。疼痛恐懼在形成過程中是否存在這樣的過度泛化現(xiàn)象, 也需要進一步的探討。

其次, 疼痛恐懼的消退也存在一些問題。首先,在恐懼消退過程中存在恐懼恢復(fù)(reinstatement)現(xiàn)象(Milad & Quirk, 2012)?；謴?fù), 就是在消退訓(xùn)練之后, 當不可預(yù)測的非條件刺激(US)或者新的情景出現(xiàn)時, 已經(jīng)消退的記憶重新恢復(fù)的現(xiàn)象, 即條件反應(yīng)(CR)重新回復(fù)到條件刺激(CS)消退以前。在對疼痛恐懼進行消退時, 恢復(fù)是一個很大的問題。其次, 實驗室研究和當前的干預(yù)治療都是在人工情景中進行的, 刺激和情景的多樣性遠遠不夠, 生態(tài)效度較低。如何把訓(xùn)練中學(xué)習(xí)到的反應(yīng)泛化到其他情景中是亟待解決的一個問題,如探討僅僅把慢性疼痛病人暴露于日常活動中能否減少其疼痛相關(guān)恐懼等。而且, 目前臨床上對疼痛恐懼進行消退的干預(yù)方法也有一些問題值得關(guān)注, 例如治療者經(jīng)常使用的口頭安慰(verbal reassurance), 從長遠來看, 反而會增加一些病人的恐懼(Donovan & Blake, 2000)。等級暴露療法雖然較常使用且效果還不錯, 但是該方法不易實施,尤其是對于一些老年和行動不便的病人。在對疼痛恐懼進行消退時, 除了要多種方法結(jié)合, 還要考慮一些其他的干預(yù)策略。身體的內(nèi)臟感覺可以有效的預(yù)測疼痛, 如輕微疼痛或特定的身體姿勢(CS)可以成為強烈疼痛(US)的指示器, 雖然內(nèi)感覺條件反射的消退更具有挑戰(zhàn)性, 但效果可能更好。已有研究對比了內(nèi)感覺暴露和分心/放松應(yīng)對策略在降低疼痛威脅價值中的作用, 發(fā)現(xiàn)兩種方法同樣有效(Flink, Nicholas, Boersma, & Linton,2009)。從動機角度考慮, 競爭目標(例如得到獎勵)的同時出現(xiàn), 盡管不能改變疼痛本身, 還是會對回避行為產(chǎn)生積極影響(Claes, Karos, Meulders,Crombez, & Vlaeyen, 2014)。在設(shè)置干預(yù)的目標時,要考慮多重目標, 除了消退疼痛恐懼, 同時還要鼓勵增加日常活動, 例如返回工作, 參與運動或家庭活動等。另外, 如何在疼痛恐懼形成之前進行預(yù)防和干預(yù), 是比如何治療更有意義的研究。最近關(guān)于人類恐懼習(xí)得的研究發(fā)現(xiàn), 在恐懼習(xí)得過程中有一個再鞏固(reconsolidation)階段, 在這個階段, 恐懼記憶可以被臨時更改(Agren et al.,2012; Alberini, 2005), 通過干擾再鞏固, 獲得的恐懼記憶可以被清除(Golkar, Bellander, Olsson, &?hman, 2012; Kindt, Soeter, & Vervliet, 2009; Schiller& Phelps, 2011)。疼痛恐懼是否也可以被這樣清除？目前在臨床和實驗室研究中還缺乏這方面的證據(jù)。

第三, 從研究方法來看, 首先對疼痛恐懼形成和泛化的研究主要采用巴甫洛夫條件恐懼范式,該范式雖然取得了豐富成果, 但是刺激的單維性和聯(lián)結(jié)的簡單性很難全面反應(yīng)人類復(fù)雜的多維知識和推理能力在疼痛恐懼形成和泛化的過程中所起的作用。以后的研究要考慮到人類更高水平的認知能力, 進一步采用以類別或語義為基礎(chǔ)的條件范式和反應(yīng)概念知識表征的刺激等。對疼痛恐懼的研究多數(shù)使用的是行為范式, 使用事件相關(guān)電位(ERPs)指標來探討疼痛恐懼形成和消退的腦機制的研究還比較少(Lyby, Aslaksen, & Flaten,2011), 雖然近幾年采用功能核磁共振技術(shù)(fMRI)探討疼痛恐懼獲得、消退和恢復(fù)的腦機制的研究有所增加, 但結(jié)果并不一致, 研究內(nèi)容的覆蓋面還不夠。未來可以綜合心理因素、神經(jīng)科學(xué)技術(shù)(如同步 EEG-fMRI)和生物化學(xué)(如細胞、基因等)進一步研究疼痛恐懼的機制, 為臨床上更好的解決問題提供基礎(chǔ)。

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