健康的貧富差距及其內(nèi)在機(jī)制*

尤 瑾 楊 蕾 商士杰 余詩(shī)景

(武漢大學(xué)心理學(xué)系, 武漢 430072)

健康的貧富差距(socioeconomic disparities in health)是指不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的群體在各種健康指標(biāo)上的系統(tǒng)差異(Chen & Miller, 2013)。健康的貧富差距普遍存在于每個(gè)國(guó)家內(nèi)部, 也存在于不同國(guó)家之間, 因此受到世界衛(wèi)生組織和各國(guó)政府的普遍關(guān)注, 也是各領(lǐng)域(如公共衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、健康心理學(xué))研究者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題(Sepúlveda &Murray, 2014)。自上個(gè)世紀(jì)80年代起, 國(guó)外研究者就社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(socioeconomic status)和各種健康指標(biāo)(如死亡率、疾病患病率、自我報(bào)告健康、心理疾病)的關(guān)系開(kāi)展了大量的實(shí)證研究。隨后, 研究者開(kāi)始探索環(huán)境因素和心理因素在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康的關(guān)系中的中介和調(diào)節(jié)作用, 嘗試從社會(huì)和個(gè)體兩個(gè)層面解釋健康的貧富差距。近年來(lái), 研究者還提出了若干理論模型(社會(huì)文化自我模型、貯備能力模型、生物?心理?社會(huì)整合模型)以綜合理解健康的貧富差距現(xiàn)象。本文首先回顧了與健康的貧富差距直接相關(guān)的研究證據(jù),繼而簡(jiǎn)述了該領(lǐng)域的理論模型, 最后討論了已有研究的局限和未來(lái)的研究方向。

1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康的關(guān)系

健康的貧富差距研究和心理學(xué)領(lǐng)域的其他研究主題不同, 無(wú)論是起源還是興盛都源于讓人費(fèi)解的社會(huì)現(xiàn)象, 即雖然醫(yī)療水平和疾病預(yù)防技術(shù)在不斷提高, 但健康的貧富差距卻在日益擴(kuò)大。具體地說(shuō), 健康的貧富差距研究經(jīng)歷了 3個(gè)階段。第一階段的研究主要基于貧困閾限假設(shè), 研究貧困線以下的人群在健康狀況上的劣勢(shì)地位。第二階段的研究將社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位看作是連續(xù)的維度, 考察了客觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)(如教育水平、收入、職業(yè)地位)與各項(xiàng)健康結(jié)果之間的關(guān)系。第三個(gè)階段則關(guān)注了主觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(subjective socioeconomic status) 對(duì)健康狀態(tài)的預(yù)測(cè)作用。其中, 主觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的主觀評(píng)價(jià)(Adler, Epel, Castellazzo, &Ickovics, 2000)。

在早期研究中, 最重要的假設(shè)是貧困閾限假設(shè)。該假設(shè)認(rèn)為, 健康的貧富差距主要是物質(zhì)資源極度匱乏的結(jié)果, 貧困閾限是存在且有意義的：在貧困線以下, 增加收入和物質(zhì)資源對(duì)健康有顯著的積極作用; 超過(guò)了貧困線, 增加收入和物質(zhì)資源對(duì)健康的影響極少甚至對(duì)健康沒(méi)有影響(Virchow, 1848)?；谏鲜黾僭O(shè), 研究者發(fā)現(xiàn), 患病率與貧困、失業(yè)、缺乏教育等社會(huì)問(wèn)題有顯著的正相關(guān)(Doyal, 1979; Link & Phelan, 1996)。其他研究則揭示了貧困的累積效應(yīng), 發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難個(gè)體比其他人更容易出現(xiàn)日常功能障礙、抑郁癥等多方面問(wèn)題(Lynch, Kaplan, & Shema, 1997)。但是,貧困閾限假設(shè)并未完全得到證實(shí)。有研究發(fā)現(xiàn),在貧困線之上, 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康仍有影響。

第二個(gè)階段的研究關(guān)注了客觀經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)與健康結(jié)果之間的關(guān)系。一項(xiàng)美國(guó)全國(guó)范圍的調(diào)查表明, 在貧困線之上, 收入和教育水平均與死亡率有負(fù)相關(guān)(Kitagawa & Hauser, 1973)。英國(guó)的幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn), 職業(yè)地位和死亡率有負(fù)相關(guān), 并能負(fù)向預(yù)測(cè) 10年后所有致死因素導(dǎo)致的死亡率(all-cause mortality), 尤其是心血管疾病導(dǎo)致的死亡率(Marmot & Brunner, 2005; Marmot, Shipley, &Rose, 1984)。有綜述指出, 在不同的國(guó)家內(nèi)部, 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與癌癥、心臟病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)、出生死亡率、妊娠并發(fā)癥、肺結(jié)核發(fā)病率和心理癥狀均呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)(Adler,Boyce, Chesney, Folkman, & Syme, 1993)。隨后的研究在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體中考察了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)和健康關(guān)系的強(qiáng)度, 發(fā)現(xiàn)上述維度說(shuō)和閾限說(shuō)并不矛盾。研究發(fā)現(xiàn), 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)(如教育水平、收入)和死亡率在所有社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位人群中均存在負(fù)相關(guān), 但是在低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位人群中相關(guān)最高; 相反, 收入的增加與低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體死亡率的下降有較高的負(fù)相關(guān), 與其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體死亡率的降低也有一定的相關(guān)(Adler et al., 1994; McDonough, Duncan, Williams,& House, 1997; Pappas, Queen, Hadden, & Fisher,1993)。

第三階段的研究則聚焦于主觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康結(jié)果的預(yù)測(cè)作用。大量的研究表明, 與客觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)相比, 主觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位能夠更好地預(yù)測(cè)各種心理和生理健康指標(biāo), 包括自我報(bào)告的健康、心率、睡眠、腰臀比、生活質(zhì)量、主觀幸福感、抑郁、自殺傾向、預(yù)期壽命、慢性病(如糖尿病、病毒性感冒、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、肥胖、高血壓)患病率和生理功能指標(biāo)(如壓力狀態(tài)下的低皮質(zhì)醇水平、起身難度、步行5公里的難度); 并且, 上述關(guān)系在控制了客觀經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)的條件下依然存在(Adler et al., 2000; Anderson,Kraus, Galinsky, & Keltner, 2012; Clarke et al., 2010;Cohen, Alper, Doyle, Adler, & Treanor, 2008; Cundiff,Smith, Uchino, & Berg, 2013; Nobles, Weintraub, &Adler, 2013; Singh-Manoux, Adler, & Marmot, 2003)。

2 健康的貧富差距：社會(huì)和心理層面的解釋

如上綜述, 在確定了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)和各種健康結(jié)果之間的關(guān)系后, 不同領(lǐng)域(如公共衛(wèi)生、心理學(xué))的研究者嘗試從不同的角度解釋健康的貧富差距。綜合已有研究可知, 健康的貧富差距主要是不公平的社會(huì)環(huán)境特征(如醫(yī)療條件、環(huán)境污染、暴力暴露)和個(gè)人心理特征(如決策能力、樂(lè)觀、控制感)共同作用的結(jié)果。下文將從社會(huì)和個(gè)人兩個(gè)層面綜述與健康的貧富差距相關(guān)的心理學(xué)實(shí)證研究結(jié)果, 以揭示健康的貧富差距背后的社會(huì)機(jī)制和心理過(guò)程。

2.1 社會(huì)環(huán)境因素在健康的貧富差距中的作用

社會(huì)層面研究的基本假設(shè)是, 健康是物理和社會(huì)環(huán)境特征的產(chǎn)物：積極的環(huán)境特征可以改善健康狀況; 消極的環(huán)境特征則導(dǎo)致健康狀況的惡化(Stephens, Markus, & Fryberg, 2012)。健康的貧富差距是由健康資源的分配不均或者收入的貧富差異造成的, 跟個(gè)人的主觀努力關(guān)系甚微。此類研究重點(diǎn)探討了與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)的各種物質(zhì)資源和社會(huì)資源在健康差距中的影響力。本部分將從物理和社會(huì)環(huán)境特征兩個(gè)方面回顧文獻(xiàn), 探討與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)的物質(zhì)和社會(huì)資源在健康的貧富差距中所發(fā)揮的作用。

2.1.1 客觀環(huán)境與健康的貧富差距

居住條件就客觀的社會(huì)環(huán)境而言, 健康的貧富差距存在的首要原因是低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體更可能居住在對(duì)健康有害的環(huán)境中。已有的研究證據(jù)主要集中在以下兩個(gè)方面。第一, 惡劣的物理環(huán)境會(huì)直接損害低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體的健康。美國(guó)的研究顯示, 大多數(shù)低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體在重工業(yè)區(qū)、嘈雜的高速公路邊或有毒廢物污染區(qū)等惡劣的環(huán)境中工作和生活, 這些預(yù)測(cè)了兒童的記憶功能損傷、閱讀障礙和夜間尿頻等問(wèn)題和成人的高血壓等生理疾病(Adler & Newman, 2002;Evans, 2004; Larson & Halfon, 2010)。第二, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社區(qū)的公共設(shè)施不健全, 會(huì)導(dǎo)致居民健康促進(jìn)行為(health-promoting behaviors)的減少和健康破壞行為(health-disrupting behaviors)的增加。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn), 貧民區(qū)的公共設(shè)施(如公園、游泳館、健身場(chǎng)所)較少; 這不僅會(huì)減少居民的健康促進(jìn)行為(如運(yùn)動(dòng)), 更會(huì)增加居民出現(xiàn)肥胖問(wèn)題或者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)(Estabrooks, Lee, &Gyurcsik, 2003; Gordon-Larsen, Nelson, Page, &Popkin, 2006)。另一項(xiàng)研究表明, 貧民區(qū)中大型超市相對(duì)較少, 不健康的飲食場(chǎng)所(如快餐店、酒吧)卻相對(duì)較多, 居民更少有機(jī)會(huì)選擇豐富多樣的健康食品, 更可能選擇高脂肪、高鹽分的食物, 更容易表現(xiàn)出吸煙、酗酒、藥物濫用等健康破壞行為,最終增加了罹患高血壓和心臟病等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)(Cummins & Macintyre, 2006)。

醫(yī)療和健康服務(wù)資源健康的貧富差距產(chǎn)生的另一大原因是醫(yī)療和健康服務(wù)資源分配的不均衡。研究顯示, 在沒(méi)有全民保險(xiǎn)的國(guó)家, 低收入、低職業(yè)地位的個(gè)體需要更頻繁地就診, 然而他們中多數(shù)人卻沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)(Adler & Stewart,2010)。公共衛(wèi)生領(lǐng)域的研究者發(fā)現(xiàn), 在小范圍內(nèi)對(duì)健康資源的分配進(jìn)行干預(yù)可以產(chǎn)生一定的效果,但是在更大范圍內(nèi)推行相應(yīng)的健康政策則很難取得滿意的效果。例如, 大量的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn), 如果給不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體提供同等的健康服務(wù)(如孕后隨訪、健康教育、高血壓篩查和隨訪), 各種健康指標(biāo)(如低體重兒的比率、高血壓引起的死亡率)的貧富差距明顯減少甚至消失。但是, 如果給不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體提供相似的健康保險(xiǎn),低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體常因?yàn)闀r(shí)間沖突、交通不便等原因無(wú)法充分地利用這些健康服務(wù)資源(Adler& Stewart, 2010; Reichman & Florio, 1996)。在另一項(xiàng)干預(yù)實(shí)踐中, 政府支持低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體搬遷到高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社區(qū), 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 該政策改善了低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位女性的心理健康狀況,促進(jìn)了她們的健康行為, 但卻導(dǎo)致低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的男性表現(xiàn)出了更多的健康破壞行為(如吸煙)(Orr et al., 2003)。

2.1.2 社會(huì)環(huán)境與健康的貧富差距

社區(qū)氛圍除了居住環(huán)境的物理特點(diǎn), 社區(qū)的氛圍也存在明顯的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差異。美國(guó)的研究顯示, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的社區(qū)有更高的敵意和不信任, 會(huì)對(duì)身心健康都產(chǎn)生不良的影響。具體地說(shuō), 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社區(qū)最明顯的一個(gè)特點(diǎn)就是充滿暴力。美國(guó)的研究表明, 家庭收入和目擊或體驗(yàn)到暴力的可能性呈負(fù)相關(guān); 在低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社區(qū), 約 50%的孩子目睹過(guò)嚴(yán)重的暴力事件(如槍擊), 而社區(qū)暴力與哮喘、心血管疾病、生理健康、身體殘疾、慢性疼痛等健康問(wèn)題均有密切的關(guān)系(Chen & Miller, 2013; Crouch, Hanson,Saunders, Kilpatrick, & Resnick, 2000; Evans &Kim, 2010)。此外, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社區(qū)的日?；?dòng)也有明顯的敵意和不信任的特點(diǎn)。一項(xiàng)研究顯示, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體更容易報(bào)告敵意、被支配的經(jīng)歷, 更少體會(huì)到他人的友善和關(guān)懷, 鄰里關(guān)系更生疏、更缺乏信任、更不樂(lè)于相互幫助,社區(qū)的凝聚力很差, 成員也更不愿意為社區(qū)服務(wù);這些因素不僅與自我知覺(jué)到的健康和生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān), 而且與死亡率和心血管疾病的患病率也有一定的正相關(guān)(Gallo, Smith, & Cox, 2006)。

工作環(huán)境在工作中, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體面臨更多的身體損耗和心理壓力, 進(jìn)而破壞他們的健康。首先, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體的工作通常對(duì)體力要求很高, 會(huì)嚴(yán)重?fù)p耗他們的體能和健康。一項(xiàng)綜述顯示, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體更可能從事體力勞動(dòng)和高負(fù)荷的工作, 因此在工作中更容易出現(xiàn)工傷、長(zhǎng)期病假等問(wèn)題, 也更容易因?yàn)楣ぷ鲏毫︻净紘?yán)重的慢性疾病(Evans & Kim,2010)。其次, 中、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體在工作中也更容易有較高的心理負(fù)擔(dān)。美國(guó)的研究顯示,低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體在工作中知覺(jué)到的控制感低, 工作更繁瑣, 更缺乏升遷機(jī)會(huì)和同事支持,更容易出現(xiàn)溝通困難、不滿意、付出?回報(bào)不成正比等問(wèn)題, 這些均與血壓升高、高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率呈正相關(guān); 重要的是, 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低, 上述關(guān)系越明顯(Clougherty, Souza, & Cullen,2010)。最后, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體缺乏中產(chǎn)階級(jí)的生活經(jīng)驗(yàn)和思維模式, 不僅更難獲得高職位的工作, 也更難在較高的職位上有出色的工作表現(xiàn)和較高的工作安全感, 這都會(huì)使他們?cè)诠ぷ髦幸恢碧幱诹觿?shì)地位, 增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)(Evans & Kim,2010; Stephens, Markus, & Phillips, 2014)。

家庭環(huán)境相似地, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體的家庭環(huán)境也比較惡劣, 這會(huì)嚴(yán)重?fù)p害健康。具體地說(shuō), 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)家庭環(huán)境和健康的影響主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。第一, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭會(huì)更頻繁地經(jīng)歷消極的重大壓力事件, 會(huì)嚴(yán)重?fù)p害家庭成員的健康。研究表明, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭更容易出現(xiàn)單親、意外懷孕、家庭暴力、親子分離、失業(yè)、離婚、喪偶和喪子、搬家、換校等壓力事件; 壓力事件的累積會(huì)導(dǎo)致個(gè)體的血壓和皮質(zhì)醇升高, 增加肥胖、抑郁、心臟病和糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)(Evans & Kim, 2010)。第二, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭更容易面臨更多的家庭困境, 這將消耗家庭成員的心理資源, 破壞家庭的正常功能, 威脅家庭成員的身心健康。研究發(fā)現(xiàn), 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭不僅更容易遭遇長(zhǎng)期的困境(如債務(wù)、經(jīng)濟(jì)困難), 也容易出現(xiàn)各種日?，嵤?如家用電器損壞、人際矛盾、情緒失控); 上述家庭功能失調(diào)不僅會(huì)導(dǎo)致家庭中的兒童出現(xiàn)藥物濫用等健康風(fēng)險(xiǎn)行為, 也會(huì)使成人在壓力情境下有更強(qiáng)烈的交感神經(jīng)系統(tǒng)喚起(Evans & Kim, 2010)。第三,低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭在子女教育上存在諸多問(wèn)題,會(huì)對(duì)孩子的健康產(chǎn)生消極的影響。研究顯示, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的父母更嚴(yán)厲, 更喜歡控制子女,過(guò)度強(qiáng)調(diào)子女的服從, 對(duì)子女缺乏積極的關(guān)注和無(wú)條件的支持; 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭更可能存在父親缺位、母親冷漠、父母教養(yǎng)態(tài)度不一致、體罰、虐待等教育問(wèn)題; 家庭教育中的這些消極因素不僅會(huì)損害子女的心理健康, 更會(huì)增加子女肥胖、罹患慢性病和過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)(Anda et al.,2009; Chen & Miller, 2013)。第四, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭缺乏良好的氛圍, 也不利于家庭成員的健康。兩項(xiàng)綜述顯示, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體更少有時(shí)間和家人相處, 更難保持規(guī)律的生活(如固定的三餐時(shí)間), 缺乏文化和娛樂(lè)活動(dòng); 這些因素可以預(yù)測(cè)家庭成員(尤其是子女)的抑郁癥狀和社會(huì)適應(yīng)問(wèn)題, 也和哮喘、炎癥、血壓、新陳代謝、內(nèi)分泌等方面的疾病有顯著的正相關(guān)(Chen &Miller, 2013; Evans, 2004)。

2.2 個(gè)人因素在健康的貧富差距中的作用

與社會(huì)層面的研究相反, 個(gè)體層面的研究假設(shè), 健康和健康行為是個(gè)人根據(jù)自身的價(jià)值觀、信念、能力、性格、過(guò)去經(jīng)驗(yàn)等穩(wěn)定的特征主動(dòng)選擇的結(jié)果(Stephens et al., 2012; Stephens,Markus, & Townsend, 2007)。健康的貧富差距主要是因?yàn)榈蜕鐣?huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體有消極的個(gè)人特征,給自己的健康帶來(lái)了不良的影響。本部分將主要從心理劣勢(shì)(psychological disadvantages)和心理資源(psychological resources)兩個(gè)大的方面綜述個(gè)人因素在健康的貧富差距中的作用。

2.2.1 心理劣勢(shì)與健康的貧富差距

健康風(fēng)險(xiǎn)行為就個(gè)人因素而言, 健康風(fēng)險(xiǎn)行為受到了研究者的廣泛關(guān)注。研究顯示, 多數(shù)低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體有吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、不健康飲食等健康風(fēng)險(xiǎn)行為, 這對(duì)各項(xiàng)健康指標(biāo)有直接的消極影響。美國(guó)的調(diào)查顯示, 吸煙是低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(低教育水平、低職業(yè)地位)個(gè)體最常見(jiàn)的健康風(fēng)險(xiǎn)行為, 對(duì)健康也最有破壞性：吸煙不僅可以直接造成死亡, 而且可以通過(guò)破壞呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)引發(fā)心血管疾病、癌癥等重大疾病, 還可以通過(guò)污染空氣導(dǎo)致家庭中的兒童出現(xiàn)呼吸道問(wèn)題或哮喘病(Adler, 2009;Adler et al., 1994)。此外, 缺乏運(yùn)動(dòng)和不健康飲食(如蔬菜水果不足)是低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體普遍存在且關(guān)系密切的另兩類健康風(fēng)險(xiǎn)行為, 它們和營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病、中風(fēng)、癌癥等健康指標(biāo)都有較高的正相關(guān)(Adler et al.,1994; Adler & Stewart, 2010; Chen & Miller, 2013)。

壓力敏感性除了前面提到的客觀壓力, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體在面臨相似的壓力事件時(shí)會(huì)對(duì)壓力更為敏感, 這會(huì)放大壓力事件對(duì)其健康的負(fù)面影響。相關(guān)研究主要從反應(yīng)模式和心理資源兩個(gè)方面細(xì)化了壓力敏感性在健康的貧富差距中的作用。首先, 反復(fù)的壓力事件導(dǎo)致低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體有極度警覺(jué)的壓力反應(yīng)模式。研究表明,低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體在兒童期就對(duì)壓力和威脅的知覺(jué)閾限很低, 對(duì)壓力線索非常敏感, 并傾向于將模糊情景解釋為威脅刺激和壓力; 而知覺(jué)到的壓力不僅與免疫系統(tǒng)功能的下降和身體炎癥有正相關(guān), 而且與心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病(如癌癥)的患病率和所有致死因素導(dǎo)致的死亡率呈正相關(guān)(Adler & Stewart, 2010; Chen, Langer, Raphaelson,& Matthews, 2004; Cohen, Janicki-Deverts, &Miller, 2007)。其次, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體自我資源有限, 在壓力狀態(tài)下更難恢復(fù)到正常生活。研究表明, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體會(huì)經(jīng)歷過(guò)多的壓力事件, 這會(huì)導(dǎo)致他們自我資源損耗嚴(yán)重, 在壓力狀態(tài)下更難恢復(fù)心理資源, 更容易使用不良的壓力應(yīng)對(duì)方式, 并進(jìn)一步導(dǎo)致壓力感受的加劇; 不斷增加并持續(xù)存在的壓力與血壓升高、不良的穩(wěn)態(tài)應(yīng)變負(fù)荷(心血管、新陳代謝、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理指標(biāo))、傳染疾病和免疫系統(tǒng)疾病(如癌癥)的患病率、過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)都有正相關(guān)(Adler & Stewart, 2010; Gallo & Matthews, 2003)。

消極情緒與壓力敏感性相關(guān), 消極情緒在健康的貧富差距中也有重要的作用, 主要體現(xiàn)在抑郁、焦慮、敵意三種極端情緒上。首先, 大量研究表明, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體更容易有抑郁傾向, 也更容易患抑郁癥, 而抑郁和心血管疾病的致死率、不穩(wěn)定性心絞痛等心血管癥狀、心血管疾病患病率均呈負(fù)相關(guān)(Adler et al., 1994; Gallo &Matthews, 2003)。其次, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體也更容易出現(xiàn)焦慮、恐懼乃至焦慮障礙, 進(jìn)而可以預(yù)測(cè)心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)、心血管疾病的發(fā)病率、不穩(wěn)定的心絞痛、心梗塞等心血管功能失調(diào)(Gallo & Matthews, 2003)。最后, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體對(duì)他人表現(xiàn)出了高敵意的認(rèn)知、情感和行為模式, 傾向于對(duì)他人表達(dá)憤怒, 不信任他人, 而敵意和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)、所有致死因素導(dǎo)致的死亡率、動(dòng)脈粥樣硬化的病程發(fā)展呈正相關(guān)(Adler et al., 1994; Gallo & Matthews,2003)。

2.2.2 心理資源與健康的貧富差距

決策能力在健康研究中, 決策能力是與健康的貧富差距密切相關(guān)的另一種心理資源。首先,由于健康知識(shí)的匱乏, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位者更難做出正確的健康決策。例如, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體更難主動(dòng)選擇健康保護(hù)措施(如使用避孕套、健身),患病時(shí)更難做出正確的治療選擇(Bruine de Bruin,Parker, & Fischhoff, 2007; Youm, Chan, Belkora, &Bozic, 2015)。其次, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體決策時(shí)目光相對(duì)短淺, 更不愿意投資長(zhǎng)期的健康收益。研究表明, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體在決策時(shí)有規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、犧牲長(zhǎng)期收益以保全短期利益的特點(diǎn), 因此更容易做出損害長(zhǎng)期健康的決定, 也更不愿意為未來(lái)的健康投資, 這會(huì)進(jìn)一步加劇他們?cè)诮】瞪系牟焕麪顟B(tài)(Haushofer & Fehr, 2014)。再次, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體的自我資源損耗嚴(yán)重, 更容易做出損害健康的行為。研究表明, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體需要耗費(fèi)更多精力處理日?，嵤? 更少采取健康預(yù)防行為, 很難遵從醫(yī)囑, 難以堅(jiān)持執(zhí)行健康(健身、飲食)計(jì)劃(Mani, Mullainathan, Shafir,& Zhao, 2013; Vohs, 2013)。

自我效能感與健康的貧富差距有關(guān)的另一種心理資源是自我效能感, 即相信自己能夠達(dá)成某個(gè)目標(biāo)的信念(Bandura, 1995)。從社會(huì)文化的角度來(lái)看, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體強(qiáng)調(diào)服從、順應(yīng)環(huán)境、維持社會(huì)的等級(jí)結(jié)構(gòu), 不鼓勵(lì)自我表達(dá)和對(duì)環(huán)境的主動(dòng)塑造; 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體認(rèn)為世界是不確定的, 在日常生活和壓力情景(如重疾)中自我效能感會(huì)更低(Grossmann & Huynh, 2013)。而低自我效能感可以負(fù)向預(yù)測(cè)疾病預(yù)防檢查、疾病康復(fù)、整體健康狀況(Stephens et al., 2012)。研究證據(jù)顯示, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體的自我效能感更低, 并且這是低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的糖尿病和心臟病病人健康狀況更差的原因(Barbareschi,Sanderman, Kempen, & Ranchor, 2008; Figaro,Elasy, Belue, Speroff, & Dittus, 2009)。

3 健康的貧富差距：整合的理論模型

如上所述, 研究者嘗試從社會(huì)和個(gè)體兩個(gè)層面解釋健康的貧富差距。但是, 兩條主線的研究都只是在單一的層面展開(kāi), 涉及的所有變量都只能在有限的程度上解釋健康的貧富差距, 對(duì)社會(huì)或個(gè)人單個(gè)層面開(kāi)展的心理或社會(huì)干預(yù)也常常效果不佳(Evans, 2004; Stephens et al., 2012)。目前健康研究者已達(dá)成共識(shí)：健康問(wèn)題是一種復(fù)雜的現(xiàn)象, 需要從生物、心理、行為、社會(huì)、文化等多個(gè)層面綜合理解(Mermelstein & Revenson, 2013)?；谏鲜隼砟? 健康心理學(xué)家嘗試提出了若干理論, 以綜合解釋健康的貧富差距現(xiàn)象。

3.1 社會(huì)文化自我模型

社會(huì)文化自我模型(sociocultural self model)由Stephens等(2012)提出, 見(jiàn)圖1。該模型嘗試通過(guò)社會(huì)文化自我這一心理概念整合前述個(gè)體和社會(huì)兩個(gè)層面的研究。社會(huì)文化自我模型(Stephens et al., 2012, 2014)認(rèn)為, 由社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位決定的社會(huì)階層是被社會(huì)和歷史塑造的文化系統(tǒng), 有其明確的理想標(biāo)準(zhǔn)、行為規(guī)范和社會(huì)制度, 會(huì)直接影響個(gè)體的自我、思維、情感和行為模式。社會(huì)文化自我模型有三個(gè)基本理論假設(shè)：1)個(gè)人特征和社會(huì)環(huán)境特征是相互影響的, 需要綜合考慮; 2)個(gè)人特征和社會(huì)環(huán)境特征可以通過(guò)激活社會(huì)文化自我影響健康行為和健康結(jié)果; 3)自我是個(gè)人特征和社會(huì)環(huán)境特征共同作用的產(chǎn)物, 決定著思維、感受和行為模式。

圖1 社會(huì)文化自我模型

具體地說(shuō), 高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體(如中產(chǎn)階級(jí))有更多的經(jīng)濟(jì)資源、更高的地位和權(quán)力、更多選擇和影響力, 可以有機(jī)會(huì)和資源去強(qiáng)調(diào)個(gè)人的獨(dú)特性和獨(dú)立性, 培養(yǎng)個(gè)人的興趣, 追求獎(jiǎng)勵(lì)和更好的結(jié)果; 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體資源匱乏, 地位相對(duì)低下, 機(jī)會(huì)和選擇有限, 因而更強(qiáng)調(diào)對(duì)環(huán)境的適應(yīng)、社會(huì)等級(jí)的維護(hù)和對(duì)彼此的依賴(Stephens et al., 2012, 2014)。根據(jù)社會(huì)文化自我模型(Stephens et al., 2012), 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體所處的環(huán)境特征和擁有的個(gè)人特征激活了個(gè)體的互依型自我, 導(dǎo)致他們無(wú)法達(dá)到美國(guó)主流社會(huì)對(duì)獨(dú)立型自我的要求, 在生活中無(wú)法表現(xiàn)出社會(huì)認(rèn)可的行為(如運(yùn)動(dòng)、健康飲食、積極應(yīng)對(duì)壓力、積極情緒), 最終在健康上處于不利地位。

3.2 儲(chǔ)備能力模型

儲(chǔ)備能力模型(reserve capacity model) 強(qiáng)調(diào)消極情緒、威脅認(rèn)知和儲(chǔ)備功能在健康的貧富差距中的作用(Gallo & Matthews, 2003), 見(jiàn)圖2。該模型認(rèn)為, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體在認(rèn)知和情緒上的明顯特點(diǎn)就是消極。消極的認(rèn)知和情緒會(huì)通過(guò)生理系統(tǒng)和健康行為對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)面的影響。具體地講, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位通過(guò)兩條路徑強(qiáng)化個(gè)體消極的情緒和認(rèn)知。第一, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的個(gè)體比較容易遭受來(lái)自環(huán)境的損失/傷害(如失業(yè)),難以從環(huán)境中受益(如升遷), 這直接導(dǎo)致低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體形成消極的情緒和認(rèn)知模式。第二,低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體缺乏物質(zhì)、心理和社會(huì)方面的資源儲(chǔ)備, 這不僅間接導(dǎo)致低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體更難走出已有的消極情緒, 還導(dǎo)致他們?cè)诤罄^的生活中更容易體驗(yàn)到消極情緒, 進(jìn)入消極的螺旋循環(huán)。更重要的是, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、負(fù)面的生活遭遇、消極的情緒和認(rèn)知模式、儲(chǔ)備能力都會(huì)直接破壞自主神經(jīng)系統(tǒng)(如HPA系統(tǒng)、SAM系統(tǒng))、免疫系統(tǒng)(如皮質(zhì)醇)、新陳代謝系統(tǒng)(如脂肪含量)等生理功能, 最終導(dǎo)致他們的健康狀況(如死亡率、患病率)比高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體要差。

3.3 社會(huì)?心理?生物整合模型

與上述兩個(gè)心理模型不同, 社會(huì)?心理?生物整合模型嘗試將實(shí)證研究中涉及的所有影響因素整合到一個(gè)模型中, 尤其強(qiáng)調(diào)社會(huì)環(huán)境因素和個(gè)人特征對(duì)健康的貧富差距的影響(Adler & Stewart,2010), 見(jiàn)圖 3。該模型指出, 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(如教育水平、職業(yè)、收入、主觀經(jīng)濟(jì)地位、知覺(jué)到的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不平等)會(huì)影響個(gè)體所處的社會(huì)環(huán)境特征(如家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、工作環(huán)境)和個(gè)人特征(如心理資源、心理脆弱感)兩個(gè)方面。低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體不良的社會(huì)環(huán)境特征通過(guò)低質(zhì)量且不夠普及的醫(yī)療服務(wù)、有害物質(zhì)和病菌的感染、不良的健康行為和對(duì)生理系統(tǒng)(如中樞系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng))的破壞四個(gè)途徑影響健康結(jié)果, 而個(gè)人特征則通過(guò)健康行為和生理系統(tǒng)兩個(gè)心理生理過(guò)程影響健康結(jié)果。

圖2 儲(chǔ)備能力模型

圖3 社會(huì)?心理?生物整合模型

4 總結(jié)和展望

健康的貧富差距無(wú)論在國(guó)際上還是在國(guó)內(nèi)都是極具理論價(jià)值和實(shí)踐意義的主題。從理論上講,國(guó)外各領(lǐng)域的研究者已經(jīng)就健康的貧富差距這一主題開(kāi)展了大量的工作; 近10年, 健康的貧富差距更是美國(guó)健康研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。但是, 正如本文所述, 國(guó)外的實(shí)證研究忽略了個(gè)人、家庭、社會(huì)等不同層面的嵌套效應(yīng)及各層面因素對(duì)健康結(jié)果的交互影響, 理論整合工作也只是處于初期階段。因此, 此領(lǐng)域仍有很多懸而未決的問(wèn)題(Adler, 2009)。此外, 國(guó)內(nèi)只有人口學(xué)或者經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域就此主題進(jìn)行了初步的理論探討, 心理學(xué)領(lǐng)域幾乎完全沒(méi)有相關(guān)研究?？紤]到心理因素在健康現(xiàn)象中的重要作用(Mermelstein & Revenson,2013)和中國(guó)獨(dú)特的社會(huì)文化背景, 在中國(guó)文化背景下從心理學(xué)乃至跨學(xué)科的角度研究健康的貧富差距將極大程度上填補(bǔ)這個(gè)研究領(lǐng)域在國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際上的空白, 有巨大的探索空間和很高的理論價(jià)值。就實(shí)踐而言, 彌合健康差距、促進(jìn)健康公平是世界衛(wèi)生組織和各國(guó)政府、衛(wèi)生組織工作的重要方向。世界衛(wèi)生組織在 2008年提出了“用一代人的時(shí)間彌合健康差距”這一全球目標(biāo), 美國(guó)政府在《“健康人2010”提案》指出, “消除健康差距”是21世紀(jì)的兩大工作目標(biāo)之一(Adler, 2009)。近年來(lái), 隨著貧富分化日益嚴(yán)重和階層固化問(wèn)題的出現(xiàn), 健康不公平問(wèn)題在我國(guó)也有日益嚴(yán)重的趨勢(shì), 衛(wèi)生部在《“健康人 2020”戰(zhàn)略研究報(bào)告》中也提到“保證國(guó)民的健康公平是一項(xiàng)衡量社會(huì)公正和公平的重要指標(biāo)” (湯勝藍(lán)等, 2008)。因此,在中國(guó)文化背景下對(duì)健康的貧富差距進(jìn)行心理學(xué)研究也是心理學(xué)界貢獻(xiàn)社會(huì)、促進(jìn)社會(huì)公正的途徑之一。具體地講, 未來(lái)的研究工作應(yīng)該充分注意以下幾個(gè)方面。

首先, 在國(guó)內(nèi)就健康的貧富差距開(kāi)展研究和實(shí)踐工作, 應(yīng)該考慮社會(huì)和文化因素的作用。已有研究顯示, 健康的貧富差距不僅受到社會(huì)政策的影響(Dow & Rehkopf, 2010), 更受到文化背景的影響(Adler & Stewart, 2010); 因而健康的貧富差距在程度和發(fā)展趨勢(shì)上都有明顯的國(guó)家差異,在國(guó)家內(nèi)部也有明顯的種族差異?？缥幕芯匡@示, 中國(guó)和美國(guó)在歷史背景、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、制度政策、文化傳統(tǒng)、生活習(xí)慣等諸多方面都存在著巨大的差異(Bond, 2010)。因此, 就健康的貧富差距研究而言, 雖然美國(guó)已經(jīng)積攢了豐富的研究成果,但是美國(guó)的研究結(jié)論在中國(guó)是否適用, 能否用于指導(dǎo)中國(guó)的社會(huì)實(shí)踐和政策制定, 則是值得深入探討的問(wèn)題。

就此主題, 未來(lái)心理學(xué)的研究可以分兩步走。第一步, 研究可以采用本土化或者跨文化的研究設(shè)計(jì)開(kāi)展基礎(chǔ)研究, 找出與中國(guó)國(guó)民健康的貧富差距關(guān)系最為密切的心理因素, 尤其是具有中國(guó)本土特色的心理因素(如關(guān)系、人情)等。例如,美國(guó)貧民社區(qū)暴力事件頻繁, 生活方式很不健康,肥胖問(wèn)題非常嚴(yán)重; 中國(guó)貧困地區(qū)雖然社會(huì)環(huán)境穩(wěn)定, 但體力勞動(dòng)繁重, 營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題更突出。因此, 在美國(guó)暴力環(huán)境和健康飲食會(huì)對(duì)健康的貧富差距產(chǎn)生重大的影響, 但在中國(guó)營(yíng)養(yǎng)供給和生活壓力可能才是健康的貧富差距產(chǎn)生的主要原因。通過(guò)上述文化比較工作, 不僅可以找出健康的貧富差距背后的跨文化普適性規(guī)律, 加深對(duì)全球健康不公平現(xiàn)象的理解, 更可以發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象具有文化特異性的方面, 有助于準(zhǔn)確地揭示中國(guó)的健康不公平現(xiàn)象。第二步, 以上述基礎(chǔ)研究為指導(dǎo), 針對(duì)健康的貧富差距背后的核心心理機(jī)制,研究者可以嘗試找出一些行之有效的干預(yù)方案,為政府的政策制定或者資助項(xiàng)目提供理論依據(jù)。例如, 研究者通過(guò)表達(dá)性寫(xiě)作的方法發(fā)現(xiàn), 美國(guó)華裔乳腺癌病人多屬于低收入群體, 嚴(yán)重缺乏健康知識(shí), 社會(huì)支持不足, 她們比白人乳腺癌病人報(bào)告了更嚴(yán)重的焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題(Yeung et al., 2010)。針對(duì)上述心理問(wèn)題開(kāi)展的心理干預(yù)研究發(fā)現(xiàn), 教育干預(yù)和社會(huì)支持干預(yù)可以增加她們的醫(yī)學(xué)知識(shí)和社會(huì)支持, 顯著改善了焦慮和抑郁情緒(Lu, You, Man, Loh, & Young, 2014)。可以說(shuō),找出健康的貧富差距背后的心理機(jī)制, 并對(duì)之實(shí)施相應(yīng)的心理干預(yù), 是縮小乃至消除健康的貧富差距的重要突破口之一。

其次, 不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體內(nèi)部也有巨大的個(gè)體差異, 未來(lái)研究和實(shí)踐工作可以將重點(diǎn)放在對(duì)不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體的健康有保護(hù)作用的心理因素上。具體地說(shuō), 對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康的關(guān)系有調(diào)節(jié)作用的心理因素主要有以下兩類。第一類是積極心理資源如積極的個(gè)人品質(zhì)或者環(huán)境特征。研究表明, 積極的個(gè)人品質(zhì)(如樂(lè)觀、韌性)和環(huán)境特點(diǎn)(如社會(huì)支持)都可以保護(hù)個(gè)體(包括低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位)的健康在困境中免受傷害(Luthar, 2006)。最近的一系列研究發(fā)現(xiàn), 與轉(zhuǎn)移(如順應(yīng)困境、次級(jí)控制)和堅(jiān)持(如樂(lè)觀、意義尋求、希望、追求長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo))有關(guān)的品質(zhì)可以幫助低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體在各項(xiàng)健康指標(biāo)上保持較高的水平, 但上述效應(yīng)在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體中并不存在(Chen & Miller, 2012)。因此, 積極心理取向的研究應(yīng)該注意區(qū)分對(duì)所有人的健康都有益的因素(如自我效能感)和只對(duì)低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體的健康有益的因素(如轉(zhuǎn)移?堅(jiān)持策略)。找出對(duì)低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體的健康有保護(hù)作用的獨(dú)特因素,并通過(guò)心理干預(yù)課程提高低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體的這些品質(zhì), 是減少健康的貧富差距的另一個(gè)突破口。第二類是影響健康的貧富差距的人口學(xué)特征(如年齡、地區(qū))。有研究發(fā)現(xiàn), 健康的貧富差距隨年齡的增加有增加的趨勢(shì), 到 80歲以上最明顯(Prus, 2007); 政策分析研究顯示, 全民健康保險(xiǎn)可以改善低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位人群的健康, 對(duì)于貧困線以下的老人尤其明顯(Dow, Schoeni, Adler, &Stewart, 2010)。因此, 未來(lái)研究和干預(yù)實(shí)踐應(yīng)該注意鑒別和篩查, 找出處于嚴(yán)重不利地位、能從心理干預(yù)中獲益最大的群體。上述工作有助于優(yōu)化資源配置, 將有限的物質(zhì)和教育資源用于最需要幫助的群體, 使政策和干預(yù)的效果發(fā)揮到最佳水平。這些工作能夠?yàn)楫?dāng)前政府重視的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、養(yǎng)老制度的改革提供理論基礎(chǔ), 成為心理學(xué)貢獻(xiàn)社會(huì)的途徑之一。

第三, 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康是相互影響的動(dòng)態(tài)關(guān)系, 需要通過(guò)多樣化的研究設(shè)計(jì)來(lái)理解它們各自的動(dòng)態(tài)變化及二者的動(dòng)態(tài)關(guān)系。首先, 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康可能是動(dòng)態(tài)的、雙向因果關(guān)系。如前綜述, 已有的調(diào)查研究多采用橫斷或者縱向設(shè)計(jì)顯示社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位可以很好地預(yù)測(cè)健康結(jié)果,但并沒(méi)有有力的證據(jù)證明二者之間的因果關(guān)系。有證據(jù)顯示, 健康狀況也可以預(yù)測(cè)隨后的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(Nobles et al., 2013)。例如, 有研究顯示,罹患乳腺癌促使病人主動(dòng)或被迫地放棄了對(duì)工作、地位、物質(zhì)生活等社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)的追求,短期內(nèi)改變了他們的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(Dai et al.,2011)。因此, 未來(lái)的研究可以將社會(huì)心理學(xué)領(lǐng)域的研究方法(如啟動(dòng)任務(wù)、自然觀察、質(zhì)性分析)用于研究健康的貧富差異, 加深對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康之間的雙向因果關(guān)系的理解。其次, 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康本身都是動(dòng)態(tài)變化的, 這也會(huì)給二者的關(guān)系帶來(lái)變化。就社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位來(lái)說(shuō), 雖然國(guó)內(nèi)的階層固化現(xiàn)象已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn), 但是個(gè)體仍可以通過(guò)高等教育、外出打工、移民等方式改變自己的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(郭永玉, 楊沈龍, 李靜,胡小勇, 2015)。有研究顯示, 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的改變會(huì)給健康帶來(lái)額外的影響。對(duì)移民的研究顯示,移民處于來(lái)源國(guó)文化和移民國(guó)家文化的夾縫中,經(jīng)常會(huì)感受到來(lái)自兩種文化的雙重壓力以及面臨文化間的沖突, 會(huì)給身心健康帶來(lái)額外的挑戰(zhàn);移民的狀態(tài)和時(shí)間也調(diào)節(jié)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康的關(guān)系(Williams, Mohammed, Leavell, & Collins,2010)。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn), 農(nóng)村進(jìn)城打工群體中也存在適應(yīng)城市生活的難題, 使得社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康風(fēng)險(xiǎn)行為的負(fù)向關(guān)系在男性流動(dòng)人口中更為明顯(楊博, 李樹(shù)茁, 伊莎貝爾·阿塔尼, 2015)。因此,未來(lái)的研究可以針對(duì)流動(dòng)人口這類特殊群體, 在個(gè)體層面動(dòng)態(tài)地考察社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的改變對(duì)健康的影響, 在群體層面上可以宏觀地探究社會(huì)階層之間的人口流動(dòng)是否可以減少健康的貧富差距。

最后, 健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位都是相對(duì)復(fù)雜的概念, 研究和實(shí)踐工作都需要從多個(gè)角度、多個(gè)層面理解健康的貧富差距。就健康來(lái)說(shuō), 如健康的生物心理社會(huì)模型所述, 健康現(xiàn)象是生物、心理、社會(huì)因素共同作用的產(chǎn)物, 需要從多學(xué)科的視角來(lái)理解(Suls, Krantz, & Williams, 2013)。如前綜述, 研究者從個(gè)人或者社會(huì)的層面做了大量的實(shí)證研究, 都只能解釋健康的貧富差距很小一部分的變異; 干預(yù)研究顯示, 只是改變個(gè)體的社會(huì)環(huán)境或者個(gè)人特征都無(wú)法達(dá)到預(yù)期的干預(yù)效果(Stephens et al., 2012); 最近的理論工作者嘗試整合多個(gè)方面的研究, 但還沒(méi)有形成足夠成熟的理論框架(Klein, Rothman, & Cameron, 2013)。因此,未來(lái)的研究可以將重點(diǎn)放在生物、心理和社會(huì)三個(gè)層面與健康相關(guān)因素的相互關(guān)系上, 為理論整合提供進(jìn)一步的實(shí)證證據(jù)。未來(lái)的干預(yù)工作也需要充分借鑒國(guó)外干預(yù)研究的經(jīng)驗(yàn), 應(yīng)該以已有的理論框架(如社會(huì)文化自我模型)為基礎(chǔ), 充分考慮到社會(huì)環(huán)境和個(gè)人特征對(duì)健康的交互影響?？梢哉f(shuō), 未來(lái)的心理干預(yù)應(yīng)該同時(shí)注意個(gè)人和環(huán)境兩個(gè)方面：一方面, 通過(guò)政策干預(yù)盡最大可能地改善低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體所生活的社會(huì)環(huán)境; 另一方面, 也應(yīng)該重視配套的教育和心理干預(yù), 為低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位個(gè)體提供適應(yīng)新環(huán)境所需要的知識(shí)儲(chǔ)備、心理資源或社會(huì)技能。

與健康相似, 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況也可以從不同的層面和方面測(cè)量。在個(gè)體的層面, 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況可以通過(guò)個(gè)人的教育水平、收入、職業(yè)地位等方面測(cè)量; 在國(guó)家或者地區(qū)(如社區(qū)、省市)的層面,社區(qū)的人員構(gòu)成或者人均年收入也可以作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的指標(biāo)。值得重視的是, 研究發(fā)現(xiàn), 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的不同方面(如收入、教育水平)和層面(如個(gè)人、國(guó)家)不僅會(huì)對(duì)個(gè)人的健康產(chǎn)生不同的影響, 更會(huì)彼此作用交互影響健康(Adler & Stewart,2010)。近年來(lái), 中國(guó)還處于貧富分化的發(fā)展階段,城市和農(nóng)村在生活環(huán)境、公共資源、居民教育水平上有明顯的差距; 沿海新興城市和內(nèi)陸二三線城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異也不斷擴(kuò)大。因此,未來(lái)的研究應(yīng)該將先進(jìn)的統(tǒng)計(jì)技術(shù)(如多層線性模型)應(yīng)用于健康的貧富差距研究, 從個(gè)體、地區(qū)、國(guó)家等多個(gè)層面來(lái)探討社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康的關(guān)系, 深入揭示不同層面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素與個(gè)人健康的復(fù)雜關(guān)系。進(jìn)一步的干預(yù)工作也應(yīng)該針對(duì)個(gè)體所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景(如農(nóng)村、城市)因地制宜開(kāi)展合乎當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的干預(yù)工作。

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