大城市居家養(yǎng)老服務制度的成效與展望※
——以北京的實踐為例

張航空

大城市居家養(yǎng)老服務制度的成效與展望※
——以北京的實踐為例

張航空

內容提要：文章對北京市居家養(yǎng)老服務制度的實踐進行了梳理，認為目前居家養(yǎng)老服務制度取得多方面的成效；繼而分析居家養(yǎng)老服務在政策設計、政策推行、服務需求、規(guī)劃、政府與市場邊界等方面面臨著挑戰(zhàn)；最后提出北京市應該完善居家養(yǎng)老服務的政策設計，了解老年人的真正需求，強化居家養(yǎng)老服務專業(yè)人員隊伍，加強各個部門之間協(xié)調與合作，厘清政府職責與市場邊界。

大城市居家養(yǎng)老服務制度北京

為了適應人口老齡化的要求，實踐家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老相結合，中國居家養(yǎng)老服務政策開始逐步提出。2000年以來有近30項政策中涉及居家養(yǎng)老服務的部分或全部內容，居家養(yǎng)老服務，已有的研究主要集中在：（1）居家養(yǎng)老服務評估。評估已經完全變成發(fā)放政府補貼的工具，而不是養(yǎng)老服務的輸送環(huán)節(jié)，對于一些老人來說，居家養(yǎng)老服務補貼完全成了“可有可無”的擺設（張暉、王萍，2013）。（2）居家養(yǎng)老服務的供給與需求。老年人購買服務的愿望和能力都還停留在一個較低的層次，在一定程度上制約著老年人對相關服務的認知和使用。同時，目前老年人的服務需求又是明顯高于服務供給（王莉莉，2013）。（3）居家養(yǎng)老服務組織結構困境。居家養(yǎng)老服務的優(yōu)惠政策難以有效貫徹，負責老齡事業(yè)決策的老齡委其成員分散在政府的各個職能部門，而代表老齡委的老齡辦卻因職能有限，很難協(xié)調政府的其它職能部門，也不足以調動社會的其它資源（張孝廷、張旭升，2012）。（4）政府的職責定位。居家養(yǎng)老服務民營化中政府責任包括規(guī)劃者責任、監(jiān)督者責任和培育者責任（周湘蓮、林琛，2013），但是，在我國強勢政府的背景下，政府并不是恪守管理者、監(jiān)督者的角色，往往自己成了“運動員”（孫慧峰，2010）。居家養(yǎng)老發(fā)展比較成熟的地區(qū)，政府的責任相對完善，而對于經濟發(fā)展水平相對滯后的地區(qū)，存在著責任缺位現(xiàn)象，同時也存在著政府職責的混亂（同春芬、汪連杰，2015）。

關于北京市居家養(yǎng)老服務的研究還比較少，目前的研究涉及居家養(yǎng)老服務的知曉情況、需求情況、建立需求評估機制、培養(yǎng)專職養(yǎng)老服務員隊伍、居家養(yǎng)老服務，存在的問題與改進的建議很多。從已有的研究來看，尚未有研究仔細對以“九養(yǎng)”為核心的居家養(yǎng)老服務進行分析，本文試圖對“九養(yǎng)”政策取得的成效、面臨的挑戰(zhàn)以及未來的展望進行分析。

一、居家養(yǎng)老服務取得的成效

2009年11月24日北京市公布關于貫徹落實《北京市市民居家養(yǎng)老（助殘）服務（“九養(yǎng)”）辦法》的意見。在“九養(yǎng)”辦法出臺以后，北京市采取了各種措施來推動和落實，取得了以下成效。

1.萬名孝星評選形式多樣，廣泛宣傳

從2010年開始，北京市每年都會評選出萬名市級孝星，累計到2014年共評選出50000名市級孝星。各個區(qū)縣采取了多種形式宣傳孝星評選工作與孝星的事跡。如典型事跡宣講多媒體光盤、廣泛張貼命名活動宣傳海報、每周一星活動等。

2.居家養(yǎng)老服務券發(fā)放總額穩(wěn)中有升，結算率穩(wěn)居高位

居家養(yǎng)老服務券發(fā)放從2010年開始，大部分年份發(fā)放人數(shù)均在40萬以上，由于老年人口數(shù)量不斷增加，發(fā)放總額從2010年的4.3億元增加到2014年的5.1億元。大部分年份居家養(yǎng)老服務券結算率保持在95%左右，2014年比較特殊，當年的結算率達到了107%，原因是從2015年起由原來的居家養(yǎng)老服務券變成養(yǎng)老助殘卡，居家養(yǎng)老服務券在2015年退出。很多老年人需要在2014年年底把券消費掉，結算總額就會超過發(fā)放總額。

3.百歲老人補助醫(yī)療受惠人數(shù)增加，補助總額上升

2010年開始對百歲老人實行補助醫(yī)療制度，對老年人在北京市定點醫(yī)療機構門診及住院發(fā)生的且符合北京市有關醫(yī)療報銷規(guī)定的醫(yī)療費用中的個人按比例負擔部分給予補助。2011年將年齡下調到95歲及以上，年齡下調后，受惠人群不斷增加，從2010年69人次，增加到2011年888人次，2012年以來，一直保持在2000-3000人次。補助金總額不斷增加，從2010年35萬元，猛增到2011年315.3萬元，2012年以來保持在600-800萬元。

4.養(yǎng)老餐桌形式不拘一格，政策多重支持

為落實“九養(yǎng)”政策，通過簽約餐飲企業(yè)、開放轄區(qū)單位內部食堂、社區(qū)（村）自辦等形式，建立養(yǎng)老（助殘）餐桌。為了保障養(yǎng)老餐桌的健康發(fā)展，采取以下措施：（1）出臺《北京市居家養(yǎng)老（助殘）服務單位管理規(guī)定（暫行）》，對服務單位的確定、監(jiān)管、獎懲做出規(guī)定。（2）出臺《關于開展養(yǎng)老（助殘）餐桌、托老（殘）所規(guī)范化建設試點工作的通知》，加強養(yǎng)老餐桌和托老所的規(guī)范化建設，為老年人提供更加優(yōu)質便捷的服務。（3）發(fā)布《關于2011年養(yǎng)老（助殘）餐桌和托老（殘）所獎勵資金使用有關事項的通知》，對發(fā)放的2500萬元獎勵資金如何使用作出了具體規(guī)定，提高資金的使用效益。

5.扶持規(guī)范并舉，實現(xiàn)健康發(fā)展

為了保證托老所健康發(fā)展，北京市在多個方面給予補貼和獎勵：（1）從2011年開始，北京市對于符合規(guī)范化建設試點的養(yǎng)老（助殘）餐桌和托老（殘）所進行獎勵，2011-2013年分別發(fā)放以獎代補資金7200萬元、5920萬元和5000萬元。（2）運營補貼。2013年北京市發(fā)布的《關于給予社會辦托老所全托型床位運營補貼有關事項的通知》中規(guī)定每張床位每月給予300元的資助，每張床位服務時間在18天以上就可以按照一個月的標準來計算。2014年進一步修訂為根據(jù)收住的老年人的健康狀況每張床位每月給予300元和500元的資助。北京市還對領取運營補貼的托老所的資質進行了詳細規(guī)定。

6.居家服務養(yǎng)老員數(shù)量提前達標，尚需提升質量

從歷年發(fā)布的《老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展狀況報告》來看，截至2012年，居家服務養(yǎng)老員總量達到了10800名，提前實現(xiàn)了“十二五”期間老齡事業(yè)發(fā)展要求10000名的目標。隨著居家服務養(yǎng)老員隊伍的不斷壯大，在數(shù)量達標的情況下，需要進一步提升居家服務養(yǎng)老員的質量，加強培訓，讓居家服務養(yǎng)老員掌握相關技能，更好地為老年人提供服務。

7.養(yǎng)老精神關懷服務體系初步建成，尚需不斷完善

在開展養(yǎng)老（助殘）精神關懷服務方面，2010年北京市簽約35家養(yǎng)老（助殘）精神關懷服務定點單位，開通了“北京市養(yǎng)老（助殘）96156精神關懷服務熱線”，同時，還為老年人定期舉辦大型展覽。2011年又增加了推進“心靈家園”工程活動。2012年和2013年分別為老年人提供了10萬小時的精神關懷服務。2013年，簽約35家市級養(yǎng)老（助殘）精神關懷服務定點單位。在全市范圍內簽約了近百家養(yǎng)老（助殘）精神關懷服務定點單位，開通了96156精神關懷服務熱線。但是，養(yǎng)老精神關懷服務的效果如何需要評估，目前尚未對效果進行評價。

8.家庭無障礙設施改造：以民生需求為導向，尚需更加全面細致

2010年為21658戶老年人和殘疾人家庭實施無障礙改造，其中9600戶為老年殘疾人家庭。2011年和2012年分別為約4萬戶有需求的老年殘疾人家庭實施了無障礙設施改造。2015年的《關于進一步加強北京市老年人優(yōu)待工作的意見》中提及了如何在居住區(qū)公共服務設施進行無障礙改造工作，并作了細致的規(guī)定。而北京市在老年人和殘疾人家庭實施無障礙改造方面，沒有出臺專門的文件說明給老年人家庭進行改造的相關細節(jié)，需要在以后的政策制定和實踐中加以考慮。

二、居家養(yǎng)老服務制度面臨的不足

1.居家養(yǎng)老服務政策設計不完善

政策設計決定了實施效果的好壞甚至政策的走向。從居家養(yǎng)老服務制度的設計來看，在以下兩個方面存在不足：第一，居家養(yǎng)老服務補貼的發(fā)放標準粗放。目前，具有北京市戶口的80周歲及以上的老年人和60-79歲的重度殘疾人每月可以領取100元的居家養(yǎng)老服務券。目前的劃分標準還稍顯粗放，沒有根據(jù)老年人的經濟狀況、年齡差異和健康狀況有所差異，補貼標準沒有考慮到不同特征老年人需求差異。第二，居家養(yǎng)老服務補貼購買范圍過寬。政府最初推行居家養(yǎng)老服務制度的初衷是為了滿足老年人在“生活照料、家政服務、康復護理等方面的基本生活服務需求”。但是，2014年發(fā)布的《北京市養(yǎng)老助殘卡管理辦法（試行）》規(guī)定“一旦當年的12月31日前居家養(yǎng)老服務補貼的錢沒有使用，在下一年度只能用于購買專業(yè)的養(yǎng)老服務，不得再用于購買日常用品”。

2.居家養(yǎng)老服務政策推行不順暢

政策的推行不僅需要本部門還需要其他部門的協(xié)調與合作，但是，從居家養(yǎng)老服務制度的推行過程來看，存在以下不足：第一，老齡部門人員不足?！熬硼B(yǎng)”政策出臺以來，北京市在2014年和2015年密集出臺了老齡政策。政策從市級層面出臺以后，會陸續(xù)在區(qū)、街道和居委會三個層面推行。從各個層面的人員數(shù)量與構成來看，越到基層人員數(shù)量越少，工作量越大。在區(qū)級層面，大部分區(qū)的在崗工作人員數(shù)量在6人及以上；在街道層面，幾乎所有區(qū)負責老齡工作的部門都屬于民政科，工作人員多在3-5人；在居委會層面，一般只有1個人來負責，很多居委會從事老齡工作的工作人員都是身兼數(shù)職。政策出臺以后，需要逐級貫徹下去，越到基層貫徹的難度越大，從事這一工作的人員數(shù)量在減少。第二，部門之間協(xié)調不夠。從居家養(yǎng)老服務推行的過程來看，一些服務的推行需要部門內部或者部門之間協(xié)調，部門之間溝通協(xié)調需要進一步的改進。以百歲老人補助醫(yī)療制度為例，住院老人在醫(yī)院報銷以后，把相關的報銷憑證拿到老齡部門。老齡部門再重新把所有報銷憑證整理一遍，計算出個人負擔部分，然后對個人負擔部分進行補助。

3.居家養(yǎng)老服務需求不足

從各類調查結果看，居家養(yǎng)老服務需求率高于使用率，高出的幅度也比較大，為什么會出現(xiàn)這樣的情形呢？原因有二：第一，遠期需求與近期需求是兩個概念。從一些調查來看，遠期需求比例會遠遠高于近期需求。2013年中國人民大學老年學研究所在北京市西城區(qū)的調查中問到“您愿意住養(yǎng)老機構嗎”，回答“是”的比例為26.2%。當問到“您覺得自己現(xiàn)在或將來會有住養(yǎng)老機構的需求嗎”，回答現(xiàn)在有的比例只有2.7%，回答“未來有”的比例高達35.9%。從西城的調查數(shù)據(jù)可以看到，近期需求遠遠低于遠期需求。第二，潛在需求與有效需求是兩個概念。雖然老年人表示需要這些服務，實際只是潛在需求，而有效需求是指市場上有支付能力的需求，二者有著本質的區(qū)別。老年人的潛在需求較高而有效需求較低，二者之間有一定的差距。從現(xiàn)有的調查來看，目前還無法區(qū)分潛在需求與有效需求。正是由于潛在需求與有效需求之間的差距，居家養(yǎng)老服務的實際使用率明顯低于需求率。

4.居家養(yǎng)老服務規(guī)劃目標與實際不符

《北京市“十二五”時期老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》列出了“十二五”期間涉及居家養(yǎng)老服務目標：百名老年人擁有日間托老床位數(shù)2張，萬名老年人擁有護理員數(shù)50人，規(guī)范建設6000個社區(qū)（村）托老（殘）所，全市托老床位達到6萬張，養(yǎng)老（助殘）餐桌達到1萬個。從實際情況來看，規(guī)劃與現(xiàn)實差距甚遠?！?014年北京市老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展況狀報告》顯示，養(yǎng)老（助殘）餐桌3429個，距離10000個還差6571個；托老所（日間照料）床位1.86萬張，距離6萬張差距甚遠；百名老年人擁有日間托老床位數(shù)0.6張，距離2張還有很大的距離；托老所3661個，距離6000個還差2339個。

5.政府職責與市場邊界模糊

各級民政和老齡部門為改善和提高北京市老年人的生活質量做出很大的貢獻。但是，如果仔細梳理各級政府所做的事情，就會發(fā)現(xiàn)在居家養(yǎng)老服務制度推行的過程中政府職責與市場邊界模糊。第一，政府做了應該由市場來做的事情。一些事情應該交由市場來做，尤其是改善個人生活質量的事情，政府的責任應該是兜底線。以養(yǎng)老餐桌為例，向有需求的老年人提供就餐服務應該是市場的職能，政府如果來做，要投入大量的人力、物力和財力，有時候也未必做好。第二，政府管了不該管的事情。北京市民政局等部門共同發(fā)布了涉及6大類、110項居家養(yǎng)老服務價格標準，原則上不許收取高于該標準的費用。這本該是服務商根據(jù)市場供需自行決定的事情政府不應該插手。

三、優(yōu)化居家養(yǎng)老服務制度的展望

1.完善居家養(yǎng)老服務政策設計

（1）居家養(yǎng)老服務劵的發(fā)放標準細化。第一，年齡可進一步細化為80-89歲、90-99歲和100歲以上；第二，健康狀況可進一步細分為能自理、半自理和不能自理三種情況；第三，可引入其他更多的變量，如根據(jù)老年人的經濟狀況進行劃分。（2）居家養(yǎng)老服務劵購買范圍縮小，可從三個方面進行改進：第一，通過細化標準，對于有需求的老年人給予更多的居家養(yǎng)老服務補貼，居家養(yǎng)老服務補貼可以硬性規(guī)定只能購買居家養(yǎng)老服務；第二，對于僅領取100元居家養(yǎng)老服務補貼的老人，在專業(yè)的居家養(yǎng)老服務供給不夠充分及老年人對于居家養(yǎng)老服務需求不旺盛的情況下，調整居家養(yǎng)老服務商的結構，慢慢引導老年人購買居家養(yǎng)老服務；第三，為了培育居家養(yǎng)老服務市場，可提高需求旺盛的特殊老年人的居家養(yǎng)老服務補貼。

2.強化居家養(yǎng)老服務專業(yè)人員隊伍

在數(shù)量上，強化區(qū)、街道和居委會/村委會的老齡工作人員隊伍建設。對于各區(qū)老齡工作人員隊伍建設方面，從市級層面給予政策支持，建立區(qū)老年人口數(shù)量與老齡工作人員隊伍相掛鉤的機制。在編制比較嚴格的情況下，允許各區(qū)適當招聘編制外的老齡工作人員。對于街道和居委會/村委會的老齡工作人員隊伍建設，逐步建立老齡工作人員專職隊伍。在質量上，提高養(yǎng)老員的技能與素質。在數(shù)量上提高養(yǎng)老員隊伍已經達標，但是，從對部分區(qū)縣老齡工作部門工作人員的訪談結果來看，進一步提高養(yǎng)老員的技能與素質顯得尤為必要。

3.加強各個部門之間協(xié)調與合作

從居家養(yǎng)老服務推行的過程來看，服務的推行需要部門內部或者部門之間協(xié)調，在部門內部溝通協(xié)調上相對較好，而部門之間溝通協(xié)調需要改進。在居家養(yǎng)老服務實施的過程中，不同部門之間要協(xié)調與合作，特別是應在以下幾個方面努力：第一，信息共享，由市政府出面聯(lián)合各個部門，建立信息共享平臺；第二，政策協(xié)調，不同部門出臺的政策不要沖突；第三，政策落地，老齡部門或者多部門聯(lián)合出臺的一些優(yōu)惠政策需要獲得其他部門的支持才能落地；第四，部門聯(lián)動，對居家養(yǎng)老服務商給予監(jiān)督和服務需要聯(lián)合其他部門進行。

4.了解老年人的真正需求

在了解老年人的需求時，第一，改進提問方式，老年人對相關服務的需求是現(xiàn)在的還是未來的？第二，合理評估，老年人如果使用相關服務是否具備相應的支付能力？老年人能接受相關服務的價格是多少？了解老年人的真正需求對于服務商、政府的規(guī)劃制定和實施來說都非常重要。在不了解老年人需求的基礎上就制定相關規(guī)劃并實施，勢必會浪費大量的人力、物力和財力。

5.厘清政府職責與市場邊界

厘清政府職責與市場邊界需要避免缺位、錯位和越位現(xiàn)象，盡量做到該放開的堅決放開、該監(jiān)管的必須管好。政府在居家養(yǎng)老服務制度運行的過程中，要對自己進行合理定位，既不能大包大攬又不能撒手不管。重點明確以下兩點：第一，政府管兜底，改善靠個人。明確哪些老年人的養(yǎng)老服務是政府兜底或者適當補助？哪些老年人的養(yǎng)老服務需要市場有償提供？哪些服務可以由政府統(tǒng)一來提供？哪些服務需要個人自己向市場有償購買？既要考慮可持續(xù)性又要分清楚責任主體承擔相應的責任。第二，避免干預過多，確保監(jiān)管到位。在市場機制作用不到或者缺乏效率的地方，確實需要政府來干預。但是，市場有其自身的規(guī)律，政府要做的是監(jiān)管到位即可。

1.李薇、丁建定：《中國居家養(yǎng)老服務的發(fā)展狀況研究》，《當代中國史研究》2014年第1期。

2.張暉、王萍：《“居家養(yǎng)老服務”是服務輸送還是補貼發(fā)放？——杭州經驗的審視》，《浙江學刊》2013年第5期。

3.王莉莉：《基于“服務鏈”理論的居家養(yǎng)老服務需求、供給與利用研究》，《人口學刊》2013年第2期。

4.張孝廷、張旭升：《居家養(yǎng)老服務的結構困境及破解之道》，《浙江社會科學》2012年第8期。

5.周湘蓮、林?。骸毒蛹茵B(yǎng)老服務民營化中政府責任的缺失及其治理》，《湘潭大學學報（哲社版）》2013年第2期。

6.孫慧峰：《我國居家養(yǎng)老服務體系中政府的職責定位研究》，《蘭州學刊》2010年第4期。

7.同春芬、汪連杰：《福利多元主義視角下我國居家養(yǎng)老服務的政府責任體系構建》，《西北人口》2015年第1期。

8.李軍：《老齡健康的經濟學意義分析》，《徐州工程學院學報（社科版）》2012年第5期。

9.王靜：《北京社會化居家養(yǎng)老問題與對策研究》，《人口與經濟》2012年第3期。

10.郝嬪、李君研：《關于推進北京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務的幾點建議》，《2013學術前沿論叢——中國夢：教育變革與人的素質提升（上）》，2013年。

［責任編輯沈衛(wèi)平］

F840.67

A

1009-2382（2016）04-0059-59

張航空，首都經濟貿易大學勞動經濟學院人口經濟研究所副教授、博士（北京100070）。

※本文系國家社科基金青年項目“城市隨遷老人居留意愿研究”（項目編號：13CRK007）和北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項目“北京市隨遷老人社會保障需求及對居留意愿的影響研究”（項目編號：2013D005019000003）的中間研究成果。