體位試驗(yàn)對(duì)鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥分型的價(jià)值

邢玉微　鄒俊杰　石勇銓　劉志民

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體位試驗(yàn)對(duì)鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥分型的價(jià)值

邢玉微鄒俊杰石勇銓劉志民

Aldosterone-producing adenoma; Idiopathic hyperaldosteronism

原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)是指由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的醛固酮而引起水鈉潴留、血容量增多的一種綜合征，其典型表現(xiàn)為高血壓和低血鉀。醛固酮瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)為原醛常見(jiàn)的兩個(gè)類(lèi)型，前者多為單側(cè)腎上腺腺瘤，而后者多為雙側(cè)腎上腺增生，兩者在治療措施上有很大不同，前者多采用手術(shù)治療，而后者一般采用藥物保守治療，故從治療角度考慮需要對(duì)兩種原醛類(lèi)型加以鑒別[1]。醛固酮瘤和IHA的生化特點(diǎn)相似，均表現(xiàn)為醛固酮自主分泌及腎素活性受到抑制?；趦烧甙l(fā)病機(jī)制及嚴(yán)重程度的差異，體位試驗(yàn)被認(rèn)為對(duì)兩者的鑒別具有一定幫助[2]。既往有研究表明立位血漿醛固酮水平低于臥位水平或較后者增幅小于30%則提示醛固酮瘤可能性較大，但相關(guān)的研究數(shù)據(jù)較少，為進(jìn)一步證實(shí)體位試驗(yàn)的可靠性，本研究對(duì)91例醛固酮瘤和IHA患者進(jìn)行了分析，旨在重新評(píng)估體位試驗(yàn)對(duì)鑒別兩種類(lèi)型原醛的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2010年1月至2014年12月以高血壓為主訴就診于石家莊市第二醫(yī)院并經(jīng)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)確診為原醛的91例患者為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均經(jīng)腎上腺CT檢查證實(shí)有腎上腺影像學(xué)異常。其中經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)腎上腺腺瘤有43例，男 26例、女18例，所有患者術(shù)后癥狀明顯改善；雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生48例，男23例、女25例。研究對(duì)象均已排除其他類(lèi)型的原醛及大動(dòng)脈炎、腎血管性高血壓，腎實(shí)質(zhì)性高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓。本研究經(jīng)石家莊市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者對(duì)研究知情同意。

二、原醛的診斷及分型

對(duì)立位血漿醛固酮與腎素活性比值(ARR)大于25、或疑似有低血鉀史,或有腎上腺影像學(xué)異常，或年齡小于35歲的高血壓病患者進(jìn)行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)，其中在測(cè)定ARR計(jì)算所用的醛固酮、腎素活性等數(shù)據(jù)前，持續(xù)停用利尿藥(包括醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯)至少 6 周,持續(xù)停用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI和ARB等藥至少4周,停藥期間可使用對(duì)ARR影響較小的維拉帕米或(和)多沙唑嗪控制血壓。根據(jù)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果明確原醛診斷：實(shí)驗(yàn)于早晨8：00～9:30開(kāi)始，患者在實(shí)驗(yàn)前至少平臥1 h，然后靜脈滴注生理鹽水500 ml/h，共計(jì)4 h注射2 000 ml，測(cè)試試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)和結(jié)束后的腎素、醛固酮水平，整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者的血壓和心率變化。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，如果滴注生理鹽水后的血漿醛固酮>10 ng/dl則診斷為原醛；血漿醛固酮5～10 ng/dl,則結(jié)合腎上腺CT、年齡、低血鉀史等綜合判斷；血漿醛固酮<5 ng/dl則排除原醛診斷。

確診原醛后通過(guò)手術(shù)病理學(xué)檢查或影像學(xué)檢查進(jìn)行分型，其中43例腎上腺腺瘤即診斷為醛固酮瘤(醛固醇瘤組)；48例雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生即診斷為IHA(IHA組)。

三、體位試驗(yàn)方法

立臥位試驗(yàn)步驟如下: 平衡飲食，盡可能停用治療藥物1周,如利尿藥、ACEI類(lèi)藥物等?；颊卟捎门P位過(guò)夜,于次晨8:00空腹臥位取其靜脈血，然后采用站立位4 h,于中午12:00立位再次取血。血標(biāo)本在低溫下(4℃)放置, 經(jīng)分離血漿后保存于-20℃至測(cè)定前，采用放射免疫法測(cè)定血漿醛固酮濃度。分別比較醛固酮瘤組與IHA組臥位、立位醛固酮值及變化幅度比。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)論

一、醛固酮瘤組與IHA組間基線資料比較

醛固酮瘤組滴注生理鹽水后腎素活性明顯低于IHA組， 而滴注生理鹽水后醛固酮及ARR則明顯高于IHA組(P均<0.05)， 其他指標(biāo)如年齡、性別構(gòu)成、收縮壓、舒張壓、血鉀及24 h尿鉀排泄量2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1醛固酮瘤組與IHA組基線資料比較

注：1 mm Hg=0.133 kPa

二、醛固酮瘤組與IHA組立臥位醛固酮的變化

按體位試驗(yàn)結(jié)果將醛固酮瘤組分為立位后醛固酮下降組(醛固酮瘤1組，19例)與立位后醛固酮升高組(醛固酮瘤2組，24例)。IHA組醛固酮的變化幅度比大于醛固酮瘤2組(表2)。醛固酮瘤2組中立位后醛固酮升幅小于30%的有5例，大于30%的有19例；IHA組立位血醛固酮均較臥位升高，其中升幅小于30%的有8例，大于30%的有40例，醛固酮瘤2組立位血醛固酮升高小于30%的百分率(20.8%)與IHA組(16.7%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2醛固酮瘤組與IHA組立臥位醛固酮的變化比較　　　中位數(shù)(上、下四分位數(shù))

注：變化幅度比=(立位醛固酮-臥位醛固酮)/ 立位醛固酮； 醛固酮瘤1組與醛固酮瘤2組比較，a為Z=-3.437，P<0.05/3；IHA組與醛固酮瘤2組比較，b為Z=-4.874，P<0.05/3

討論

原醛是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病，有報(bào)道稱在高血壓人群中原醛的患病率可高達(dá)10%～15%[3-4]。原醛分為5個(gè)臨床類(lèi)型，其中最常見(jiàn)的類(lèi)型是醛固酮瘤與IHA，據(jù)早期的報(bào)道顯示，前者約占原醛的70%, 后者約占20%, 隨著診斷水平的改進(jìn), 近年來(lái)IHA的診斷比例已經(jīng)明顯超過(guò)了醛固酮瘤[5]。醛固酮瘤多為單個(gè)腎上腺病灶,可通過(guò)手術(shù)切除治療，療效好，而IHA多為雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽錾?，手術(shù)療效差,目前多采用醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯治療。鑒于治療方式的差異，原醛的分型診斷有重要的臨床意義。臨床上較為推崇的原醛分型方法是腎上腺靜脈取血，但該檢查為有創(chuàng)檢查，其硬件、技術(shù)及費(fèi)用要求均較高，且目前尚無(wú)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確性亦受到一定限制，尚未廣泛開(kāi)展，故探索其他簡(jiǎn)易分型辦法顯得尤為重要[6-7]。體位實(shí)驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，適合廣泛開(kāi)展，關(guān)于其診斷原醛分型的可靠性筆者見(jiàn)目前的報(bào)道較少，加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí)有助于臨床推廣。

正常生理情況下腎素-血管緊張素系統(tǒng)是醛固酮分泌最主要的調(diào)節(jié)因素。而腎素-血管緊張素受體位的影響[8]。研究表明，當(dāng)人由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí)，由于腎臟血流的重新分配，其腎素-血管緊張素水平明顯升高，醛固酮?jiǎng)t受其影響出現(xiàn)相應(yīng)程度的升高現(xiàn)象。醛固酮瘤和IHA在體位變化時(shí)，前者可表現(xiàn)為下降，而后者表現(xiàn)為升高，此現(xiàn)象為體位實(shí)驗(yàn)分型的基礎(chǔ)。

有報(bào)道顯示對(duì)于原醛患者，立位血漿醛固酮水平低于臥位水平或較后者增幅小于30%, 則提示腺瘤的可能性大，否則為IHA的可能性較大[9]。為進(jìn)一步證實(shí)體位試驗(yàn)的可靠性，筆者對(duì)我院的91例原醛患者進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示43例醛固酮瘤患者中立位醛固酮較臥位下降的19例、升高24例,其中升幅小于30%的5例、大于30%的19例，而48例IHA患者立位血醛固酮均較臥位升高，其中升幅小于30%的8例、大于30%的40例。故對(duì)于體位試驗(yàn)后醛固酮下降的患者，醛固酮瘤的診斷率為100%。而對(duì)于立位醛固酮上升的患者，醛固酮瘤與IHA醛固酮升高小于30%的百分率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前普遍認(rèn)為醛固酮瘤和IHA對(duì)體位試驗(yàn)表現(xiàn)不同的根本原因在于其發(fā)病機(jī)制的不同。IHA發(fā)病的機(jī)制目前尚未統(tǒng)一，但有研究者發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者腎上腺對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)較正常人及醛固酮瘤患者強(qiáng)，而且該病在組織學(xué)上具有腎上腺被刺激的表現(xiàn)，因而多數(shù)研究者認(rèn)為不明原因的腎上腺球狀帶對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)反應(yīng)過(guò)于敏感是主要病因[10]。故基于以上理論，不難理解此類(lèi)患者體位試驗(yàn)時(shí)腎素-血管緊張素升高可使醛固酮分泌水平明顯增加的現(xiàn)象。

對(duì)于醛固酮瘤患者，理論上講，因其病變瘤體能夠自主分泌大量醛固酮, 能夠明顯抑制腎素-血管緊張素的活性，故站立位后由腎素-血管緊張素變化而介導(dǎo)的醛固酮變化應(yīng)該非常微弱。但近年來(lái)有研究者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，同患醛固酮瘤，不同患者對(duì)體位試驗(yàn)的反應(yīng)卻存在著很大差異，主要分為兩種情況，一部分患者在體位試驗(yàn)時(shí)，其腎素-血管緊張素水平升高，醛固酮卻下降，此為醛固酮瘤患者所表現(xiàn)出來(lái)的特異性的現(xiàn)象，本研究中該現(xiàn)象對(duì)醛固酮瘤的鑒別準(zhǔn)確率達(dá)到100%；另一部分患者在體位試驗(yàn)時(shí)呈現(xiàn)出IHA類(lèi)似的特點(diǎn)，即立位醛固酮水平明顯升高，故這種情況下，體位試驗(yàn)對(duì)鑒別醛固酮瘤及IHA意義不大。

綜上所述，原醛的分型診斷對(duì)其治療具有重要的意義，體位試驗(yàn)對(duì)部分醛固酮瘤具有良好的鑒別價(jià)值，但由于醛固酮瘤的個(gè)體差異，仍有不少醛固酮瘤患者的生化特征類(lèi)似于IHA，對(duì)于此類(lèi)患者，單純體位試驗(yàn)的判定價(jià)值十分有限，故臨床實(shí)踐中尚需密切結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果作出綜合判斷。本研究存在一定的不足之處：首先，本研究入選病例均有腎上腺影像學(xué)異?；蛴衅渌湫吞卣?，其結(jié)論是否能外延至全部原醛患者尚未明確；其次，本研究納入病例數(shù)有限，其結(jié)論仍有待于進(jìn)行更大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1]Funder JW, Carey RM., Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori VM. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab,2008,93(9):3266-3281.

[2]黎英榮, 潘海林, 蘇宏業(yè), 夏寧, 肖常青. 醛固酮瘤與特發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷分析.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,24(4): 565-566.

[3]黃啟亞, 肖輝盛, 張少玲. 原發(fā)性醛固酮增多癥117例臨床分析. 新醫(yī)學(xué),2010,41(2):113-115.

[4]Galati SJ. Primary aldosteronism: challenges in diagnosis and management. Endocrinol Metab Clin North Am,2015,44(2):355-369.

[5]Stowasser M, Gordon RD, Gunasekera TG, Cowley DC, Ward G, Archibald C, Smithers BM. High rate of detection of primary aldosteronism, including surgically treatable forms, after ‘non-selective’screening of hypertensive patients. J Hypertens, 2003, 21(11): 2149-2157.

[6]Kline GA, Harvey A, Jones C, Hill MH, So B, Scott-Douglas N, Pasieka JL. Adrenal vein sampling may not be a gold-standard diagnostic test in primary aldosteronism: final diagnosis depends upon which interpretation rule is used. Variable interpretation of adrenal vein sampling. Int Urol Nephrol, 2008, 40(4):1035-1043.

[7]何小群, 楊珊, 周波. 無(wú)創(chuàng)方法診斷原發(fā)性醛固酮增多癥分型臨床價(jià)值. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2015,35(7) :631-633.

[8]張炯, 鄒恒昀, 徐順清, 舒柏華.高血壓患者不同體位醛固酮/血漿腎素活性值比較. 中國(guó)公共衛(wèi)生,2010,26(3) :262-263.

[9]Fontes RG, Kater CE, Biglieri EG, Irony I. Reassessment of the predictive value of the postural stimulation test in primary aldosteronism. Am J Hypertens, 1991,4(9):786-791.

[10]李月明, 裴順祥. 特發(fā)性醛固酮增多癥的診治進(jìn)展. 臨床誤診誤治,2012,25 (9):97-100.

(本文編輯：洪悅民)

·臨床研究論著·

050000 石家莊，石家莊市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科(邢玉微)；200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)分泌科(鄒俊杰，石勇銓?zhuān)瑒⒅久?

【摘要】目的探討體位試驗(yàn)對(duì)鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥分型的價(jià)值。方法將91例原發(fā)性醛固酮增多癥患者分為醛固酮瘤組(43例)及特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)組(48例)，比較2組的一般特征及體位試驗(yàn)后腎素活性、醛固酮的變化特點(diǎn)。結(jié)果2組的年齡、性別構(gòu)成比、收縮壓、舒張壓、血鉀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，醛固酮瘤組滴注生理鹽水后腎素活性低于IHA組，而滴注生理鹽水后血漿醛固酮及醛固酮與腎素活性比值均高于IHA組(P均<0.05)。體位試驗(yàn)顯示醛固酮瘤組患者立位血漿醛固酮較臥位下降的有19例，升高的有24例，其中升幅小于30%的有5例，大于30%的有19例；IHA組患者立位血漿醛固酮均較臥位升高，其中升幅小于30%的有8例，大于30%的有40例。立位醛固酮升高的醛固酮瘤患者中，升幅小于30%者的百分率(20.8%)與IHA組(16.7%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論體位試驗(yàn)有助于直接確定立位后醛固酮下降的醛固酮瘤，但對(duì)于立位后醛固酮上升者，仍需綜合相關(guān)檢查判斷其分型。

【關(guān)鍵詞】體位試驗(yàn)；醛固酮；原發(fā)性醛固酮增多癥；醛固酮瘤；特發(fā)性醛固酮增多癥

Clinical value of posture test in subtype differentiation of primary aldosteronismXingYuwei，ZouJunjie，ShiYongquan，LiuZhimin.DepartmentofEndocrinology,theSecondHospitalofShijiazhuang, 050000,China

Correspondingauthor,XingYuwei,E-mail: 510835700@qq.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of posture test in the subtype differentiation of primary aldosteronism. MethodsIn total, 91 patients with primary aldosteronism were divided into the aldosterone-producing adenoma (n=43) and idiopathic hyperaldosteronism groups (IHA, n=48). General characteristics, renin activity and aldosterone changes after posture test were statistically compared between two groups. ResultsAge, gender constitution, systolic and diastolic pressure and plasma potassium did not significantly differ between two groups (all P>0.05). Compared with IHA group, renin activity was significantly lower whereas aldosterone changes and the ratio of aldosterone/renin activity were significantly higher after saline administration in the aldosterone-producing adenoma group (all P<0.05). Posture test revealed that in the aldosterone-producing adenoma group, the aldosterone level in a standing posture was decreased in 19 cases but increased in 24 than those in a lying posture including 5 cases with < 30% increase and 19 with >30% elevation. In the IHA group, aldosterone level in a standing posture was elevated compared with that in a lying posture including 8 cases with <30% increase and 40 with >30% elevation. The percentage of patients with <30% increase in aldosterone level did not significantly differ between the aldosterone-producing adenoma (20.8%) and IHA (16.7%) groups (P>0.05). ConclusionsPosture test contributes to directly identifying the aldosterone-producing adenoma with decreasing aldosterone level in a standing posture. For those with elevated aldosterone level after a standing posture, comprehensive tests are required to differentiate the subtype of primary aldosteronism.

【Key words】Posture test; Aldosterone; Primary aldosteronism;

收稿日期：(2015-07-28)

通訊作者，邢玉微，E-mail：510835700@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.01.009