評價(jià)卡托普利試驗(yàn)診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的價(jià)值

王立雪，母義明，巴建明，竇京濤，呂朝暉，王先令，杜錦，楊國慶，陸菊明

評價(jià)卡托普利試驗(yàn)診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的價(jià)值

王立雪*，母義明，巴建明，竇京濤，呂朝暉，王先令，杜錦，楊國慶，陸菊明

目的：評價(jià)卡托普利試驗(yàn)對于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷意義，并計(jì)算最佳診斷切點(diǎn)。

方法：1994-06至2012-05期間解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的96例綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查明確診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥患者為原發(fā)性醛固酮增多癥組，同時(shí)收集45例高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥，并經(jīng)生化檢查、輔助檢查及功能試驗(yàn)檢查結(jié)果排除原發(fā)性醛固酮增多癥，被診斷為原發(fā)性高血壓的患者為原發(fā)性高血壓組。住院期間患者均行卡托普利試驗(yàn)，并應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線對卡托普利試驗(yàn)的醛固酮水平及試驗(yàn)后醛固酮與腎素水平進(jìn)行評價(jià)，分析其診斷效能，并得出最佳診斷切點(diǎn)及對應(yīng)的敏感性和特異性。

結(jié)果： 卡托普利試驗(yàn)后1 h、2 h的醛固酮水平的ROC曲線下面積（AUC）為0.831和0.818，試驗(yàn)后1 h、2 h的醛固酮與腎素比值的AUC分別是0.909和0.922；試驗(yàn)后1 h醛固酮水平的切點(diǎn)為544.95 pmol/L，敏感性為70%，特異性為90.7%，試驗(yàn)后2 h醛固酮水平的切點(diǎn)為466.8 pmol/L，敏感性為69.8%；特異性為70.5%；試驗(yàn)后1 h醛固酮與腎素比值的切點(diǎn)為34.6［ng/dl ：μg/（ml·h）］，敏感性78.3%；特異性88.4%。試驗(yàn)后2 h醛固酮與腎素比值的AUC最大，該指標(biāo)有較高的診斷價(jià)值，診斷切點(diǎn)為42.2［ng/dl：μg/（ml·h）］，敏感性和特異性分別為76.7%和95.3%。

結(jié)論：卡托普利試驗(yàn)后1 h、2 h后醛固酮水平及醛固酮與腎素的比值均對原發(fā)性醛固酮增多癥有診斷價(jià)值，以卡托普利試驗(yàn)后2 h醛固酮與腎素比值的診斷價(jià)值最大。

卡托普利；醛固酮增多癥；醛固酮；診斷切點(diǎn)

Abstract

Objective:To evaluate the clinical value of Captopril test for diagnosing primary aldosteronism （PA） and to calculate the best cut-off point for PA diagnosis.

Methods:We retrospectively analyzed 96 PA patients with confirmed diagnosis by clinical situation，laboratory test and auxiliary examination in our hospital from 1994-06 to 2012-05，and meanwhile，studied 45 highly suspicious PA patients with final exclusion by confirmed diagnosis of primary hypertension （PH）. All patients received the in-hospital Captopril test，the area under the curve of receiver operating characteristic （AUCROC） was applied to evaluate plasma aldosterone level and the ratio of aldosterone/renin after Captopril test and to obtain the best cut-off point with the corresponding sensitivity and specificity for PA diagnosis.

Results:At 1h and 2h after Captopril test，AUCROCfor plasma levels of aldosterone were 0.831 and 0.818，the ratios of aldosterone/rennin were 0.909 and 0.922 respectively. At 1h after Captopril test，the cut-off point of aldosterone level was 544.95 pmol/L and the diagnostic sensitivity was 70%，specificity was 90.7%； at 2h after Captopril test，the cut-off point of aldosterone level was 466.8 pmol/L and the diagnostic sensitivity was 69.8%，specificity was 70.5%. At 1h after Captopril test，the ratio of aldosterone/rennin was 34.6 ［ng/dl: μg/（ml·h）］ with the sensitivity at 78.3% and specificity at88.4%. At 2h after Captopril test，the maximum AUCROCfor the ratio of aldosterone/rennin was obtained，when cut-off point of aldosterone level was 42.2［ng/dl: μg/（ml·h）］ ，the diagnostic sensitivity was 76.7%，specificity was 95.3%.

Conclusion:At 1h and 2h after Captopril test，plasma aldosterone level and the ratio of aldosterone/rennin had been valuable for PA diagnosis，the maximum diagnostic value could be obtained at 2h after Captopril test.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:772.）

卡托普利抑制試驗(yàn)是臨床應(yīng)用最廣泛的原發(fā)性醛固酮增多癥的確診試驗(yàn)之一。正常情況下，卡托普利可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生，即使在腎素水平很高的情況下，也可以抑制醛固酮分泌。但對于自主性分泌醛固酮的原發(fā)性醛固酮增多癥患者，卡托普利對醛固酮無明顯抑制作用。因此該方法可用于區(qū)分原發(fā)性醛固酮增多癥和原發(fā)性高血壓。本研究應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線評價(jià)卡托普利抑制試驗(yàn)對原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷價(jià)值，并找出敏感性和特異性均較高的診斷切點(diǎn)。

1　資料與方法

研究對象：納入1994-06至2012-05期間解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的96例綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查明確診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥患者，為原發(fā)性醛固酮增多癥組。同時(shí)收集45例高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥，但經(jīng)生化檢查、輔助檢查及功能試驗(yàn)檢查結(jié)果排除原發(fā)性醛固酮增多癥，被診斷為原發(fā)性高血壓的患者，為原發(fā)性高血壓組。

研究方法：本研究為回顧性研究。所有患者入院后進(jìn)行內(nèi)分泌激素水平評估，數(shù)據(jù)由解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室提供。所有受試者均給予固定飲食［低鈉（10～20 mmol/d）和正常鉀（60 mmol/d）］，試驗(yàn)前1周停用降壓藥物，螺內(nèi)酯至少停用6周。

卡托普利試驗(yàn)：患者平臥過夜，試驗(yàn)日晨8：00，靜息、平臥、空腹?fàn)顟B(tài)下采血，采血測血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，采血后口服50 mg卡托普利片，保持平臥位狀態(tài)，1 h、2 h后再次采血測血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，并計(jì)算血漿醛固酮與腎素比值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組差異比較采用方差不等的兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過繪制ROC曲線并計(jì)算ROC曲線下的面積（AUC）來確定最佳診斷切點(diǎn)值及評估診斷價(jià)值。當(dāng)AUC＜0.5時(shí)認(rèn)為無診斷價(jià)值，介于0.5～0.7時(shí)認(rèn)為診斷價(jià)值較低，介于0.7～0.9時(shí)認(rèn)為診斷價(jià)值中等，＞0.9時(shí)認(rèn)為診斷價(jià)值高［1］。用ROC曲線分析方法比較基礎(chǔ)醛固酮水平及卡托普利試驗(yàn)后1 h及2 h的醛固酮水平，試驗(yàn)后1 h及2 h醛固酮與腎素比值的診斷效能，通過計(jì)算Youden指數(shù)找出敏感性和特異性均高的切點(diǎn)值。

2　結(jié)果

兩組患者的基本特征比較：兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（46.01±9.46）歲vs （47.56±14.77）歲，P＞0.05］；兩組患者中均是女性多于男性，男：女分別為42：54和21：24。

兩組患者試驗(yàn)前、后各指標(biāo)的比較（表1）：原發(fā)性醛固酮增多癥組試驗(yàn)前、后的腎素水平低于原發(fā)性高血壓組，醛固酮水平高于原發(fā)性高血壓組（P＜0.05）；兩組試驗(yàn)前、后的血管緊張素Ⅱ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；原發(fā)性醛固酮增多癥組試驗(yàn)后的醛固酮與腎素比值高于原發(fā)性高血壓組（P＜0.05）。

表1　原發(fā)性醛固酮增多癥組與原發(fā)性高血壓組患者試驗(yàn)前、后各指標(biāo)的比較（±s）

表1　原發(fā)性醛固酮增多癥組與原發(fā)性高血壓組患者試驗(yàn)前、后各指標(biāo)的比較（±s）

注：與原發(fā)性高血壓組比*P＜0.05

ROC曲線分析（表2）：繪制試驗(yàn)前、后1 h、2 h的血漿醛固酮水平，試驗(yàn)后1 h、2 h的血漿醛固酮與腎素的比值的ROC曲線，尋找最佳診斷指標(biāo)與診斷最佳切點(diǎn)。

表1　試驗(yàn)前、后血漿醛固酮水平及試驗(yàn)后醛固酮與腎素比值的診斷價(jià)值及最佳切點(diǎn)

試驗(yàn)前醛固酮水平的切點(diǎn)為529.80 pmol/L，敏感性為66.7%，特異性為90.7%，試驗(yàn)后1 h醛固酮水平的切點(diǎn)為544.95 pmol/L，敏感性為70.0%，特異性為90.7%，試驗(yàn)后2 h醛固酮水平的切點(diǎn)為466.80 pmol/L，敏感性為69.8%；特異性為70.5%；試驗(yàn)后1 h醛固酮與腎素比值的切點(diǎn)為34.60［ng/dl：μg/（ml·h）］，敏感性78.3%；特異性88.4%。試驗(yàn)前、后1 h、2 h的血漿醛固酮水平、試驗(yàn)后1 h血漿醛固酮與腎素比值均有原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷價(jià)值，但診斷效能相對較低。以試驗(yàn)后2 h醛固酮與腎素的比值為最佳診斷指標(biāo)，同時(shí)最佳切點(diǎn)為42.20 ［ng/dl：μg/（ml·h）］時(shí)，診斷價(jià)值最高，診斷的敏感度為76.7%，特異性為95.3%。

3　討論

高血壓患者中原發(fā)性醛固酮增多癥患病率高達(dá)10 %～30 %［2］，為繼發(fā)性高血壓的重要病因。血壓控制不良會導(dǎo)致心腦腎等靶器官的損害，從而促進(jìn)臨床血管事件的發(fā)生［3］。原發(fā)性醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓是唯一可治愈的高血壓。

由于部分原發(fā)性醛固酮增多癥患者缺乏典型的低血鉀和（或）高血壓表現(xiàn)，僅依靠臨床表現(xiàn)并不能完全確診原發(fā)性醛固酮增多癥患者?？ㄍ衅绽茄芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在腎素水平很高的情況下，仍可以抑制醛固酮分泌，但對于自主分泌醛固酮的原發(fā)性醛固酮增多癥患者，則無明顯的抑制作用，從而用于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷［4］，以50 mg卡托普利進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥診斷試驗(yàn)的研究顯示，服用卡托普利后血漿醛固酮水平下降值超過20%，或血漿醛固酮水平＜416 pmol/L為正常反應(yīng)，敏感性可達(dá)90%～100%，而特異性只有50%～80%［5］。本組對50 mg卡托普利試驗(yàn)的不同血漿醛固酮切點(diǎn)的敏感性和特異性進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)后2 h血漿醛固酮水平切點(diǎn)選擇為466.8 pmol/L時(shí)，敏感性為69.8%，特異性為70.5%。近來有研究表明，原發(fā)性醛固酮增多癥的患者長期低鉀血癥，多表現(xiàn)為醛固酮水平被抑制，故臨床上單純依據(jù)醛固酮水平的變化評價(jià)，診斷的準(zhǔn)確性受到限制。同時(shí)由于不同實(shí)驗(yàn)室的檢測方法和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)存在差異，因此在原發(fā)性醛固酮增多癥患者卡托普利試驗(yàn)臨床判斷時(shí)，一方面參考文獻(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)值，也應(yīng)結(jié)合相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，確定相應(yīng)的臨床診斷界值。

此研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，卡托普利試驗(yàn)后醛固酮抑制率有診斷價(jià)值，但診斷效能低。其中以試驗(yàn)后血漿醛固酮與腎素的比值作為診斷指標(biāo)來做診斷，可極大提高診斷效能，較單一依靠血漿醛固酮的水平或醛固酮抑制率診斷，價(jià)值更高，使得診斷的敏感性為提高到76.7%，特異性提高到95.3%。

原發(fā)性醛固酮增多癥導(dǎo)致高醛固酮、低腎素性高血壓。因此指南推薦，首先應(yīng)測定并運(yùn)用血漿醛固酮與腎素比值在可疑患者中篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在高鹽飲食攝入3 d以后（即24 h尿鈉排量＞200～250 mmol），如醛固酮與腎素比值＞20［ng/dl：μg/（ml·h）］時(shí)，診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的敏感性為95%，特異性為75%；當(dāng)比值＞50［ng/dl：μg/ （ml·h）］時(shí)，特異性明顯提高，故采用醛固酮與腎素比值僅作為原發(fā)性醛固酮增多癥的篩選指標(biāo)［6］

每一個功能試驗(yàn)都不能完全的詮釋診斷，都存在假陽性率和假陰性率的可能，因此在原發(fā)性醛固酮增多癥患者卡托普利試驗(yàn)臨床判斷時(shí)，一方面參考文獻(xiàn)，更要結(jié)合相應(yīng)臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，做出正確的診斷與鑒別診斷，從而有利于選擇明確的治療方案。

［1］Akobeng AK. Understanding diagnostic tests 3： Receiver operating characteristic curves. Acta Paediatr，2007，96： 644-647.

［2］龔艷春，郭冀珍. 如何早期診斷原發(fā)性醛固酮增多癥. 中國循環(huán)雜志，2006，21： 480-483.

［3］孫寧玲.《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》要點(diǎn)及解讀. 中國循環(huán)雜志，2014，29： 241-243.

［4］Lyons DF，Kem DC，Brown RD，et al. Single dose captopril as a diagnostic test for primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab，1983，57： 892-896.

［5］Naomi S，Iwaoka T，Umeda T，et al. Clinical evaluation of the captopril screening test for primary aldosteronism. Jpn Heart J，1985，26： 549-556.

［6］曾正陪. 原發(fā)性醛固酮增多癥臨床實(shí)踐指南解讀. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，1： 29-31.

Clinical Value of Captopril Test for Primary Aldosteronism Diagnosis

WANG Li-xue**，MU Yi-ming，BA Jian-ming，DOU Jing-tao，LU Zhao-hui，WANG Xian-ling，DU Jin，YANG Guo-qing，LU Ju-ming.
Department of Geriatrics，PLA General Hospital，Beijing （100853），China
Corresponding Author: MU Yi-ming，Email: Muyiming@301hospital.com.cn

Captopril； Hyperaldosteronism； Aldosterone； Diagnostic cut-off point

2015-11-13）

（編輯：許菁）

100073 北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院 老年科

王立雪主治醫(yī)師碩士主要從事老年內(nèi)科常見病多發(fā)病診治Email：295409243@qq.com通訊作者：母義明Email： Muyiming@301hospital.com.cn*現(xiàn)在北京電力醫(yī)院老年病房工作**Now working at Geriatric ward of Beijing Electric Power Hospital

R54

A

1000-3614（2016）08-0772-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.011