肌鈣蛋白單獨(dú)與聯(lián)合和肽素早期診斷非ST段抬高型心肌梗死臨床價(jià)值的Meta分析

楊靚淇，譚向宇，沈文，莊力欽，姜宇，吳清華

肌鈣蛋白單獨(dú)與聯(lián)合和肽素早期診斷非ST段抬高型心肌梗死臨床價(jià)值的Meta分析

楊靚淇，譚向宇，沈文，莊力欽，姜宇，吳清華

目的：采用Meta分析評(píng)價(jià)肌鈣蛋白單獨(dú)與聯(lián)合和肽素早期診斷非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 的臨床價(jià)值。

方法：計(jì)算機(jī)檢索Medline、EMBASE、Cochrane、Pubmed，中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫自1995-01起至2015-10公開發(fā)表的肌鈣蛋白單獨(dú)及聯(lián)合和肽素診斷早期NSTEMI的文獻(xiàn)，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并通過診斷性研究的質(zhì)量表（QUADAS）評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。通過Manager 5.2及Meta-DiSc 1.4軟件分析計(jì)算肌鈣蛋白單獨(dú)及聯(lián)合和肽素診斷早期NSTEMI的總敏感性、總特異性，并繪制綜合受試者工作曲線（SROC），計(jì)算SROC下面積（AUC）。

結(jié)果：納入文獻(xiàn)11篇，中文1篇。相對(duì)于肌鈣蛋白對(duì)NSTEMI的早期診斷，肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素對(duì)NSTEMI的早期診斷的總敏感性明顯增高（90% vs 75%），但總特異性較低（60% vs 87%）。在SROC曲線中，兩種檢測(cè)方法的AUC均＞0.7，但肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素對(duì)NSTEMI早期診斷的AUC低于肌鈣蛋白（0.805vs0.891）。

結(jié)論：肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素早期診斷NSTEMI具有更好的敏感性，雖然特異性相對(duì)降低，但聯(lián)合和肽素升高，可提示患者可能合并有其他疾病，如心力衰竭、卒中等，具有重要的臨床價(jià)值。

肌鈣蛋白；和肽素；心肌梗死；Meta分析

Abstract

Objective:To evaluate the clinical effects of troponin alone and troponin combining copeptin in early diagnosis of Non-ST segment elevation myocardial infarction （NSTEMI） by meta-analysis.

Methods:We searched Medline，EMBASE，Cochrane，Pubmed，CNKI and Wanfang database （1995-01 to 2015-10） for the publications of troponin alone and troponin combining copeptin in early diagnosis of NSTEMI. Based on inclusion and exclusion criteria，we screened the literatures and evaluated their quality by QUADAS items. Manager 5.2 and Meta-DiSc 1.4 software were used to study the pooled sensitivity and specificity for troponin alone and troponin combining copeptin in NSTEMI early diagnosis，and to calculate the summary receiver operating characteristic curve （SROC） with the area under curve （AUC）.

Results:There were 11 articles including 1 Chinese article enrolled. For NSTEMI diagnosis，compared with troponin alone，troponin combining copeptin showed the higher sensitivity （90% vs 75%），but lower specificity （60% vs 87%）. For SROC，both AUC were ＞ 0.7，while the AUC of troponin combining copeptin was even lower （0.805 vs 0.891）.

Conclusion:Combination of troponin and copeptin had the better sensitivity for NSTEMI early diagnosis，although it with lower specificity while increased copeptin level might suggest the patients associated with other clinical conditions such as heart failure or stroke which were important in clinical practice.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:750.）

胸痛是一種常見的臨床癥狀，可在多種疾病中發(fā)生。由于急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率高，常作為臨床首要懷疑的疾病。目前，臨床常根據(jù)患者的癥狀、心電圖聯(lián)合心肌酶譜作為診斷AMI的重要指標(biāo)。但對(duì)于早期發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的患者，心電圖可無特異性變化，心肌酶在血液循環(huán)中可延遲釋放，診斷較難。最近有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［1-3］，和肽素（copeptin）作為一種新型血清標(biāo)記物，可聯(lián)合肌鈣蛋白（cTn）早期診斷AMI。和肽素在AMI后立即升高，隨時(shí)間逐漸降低，3～5 d達(dá)到平臺(tái)期［4］。而且和肽素能夠提高早期（＜3 h） AMI的診斷，具有很好應(yīng)用前景。在Raskovalova等［5］Meta分析表明，肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素能夠提高早期診斷AMI的敏感性。由于其在早期診斷NSTEMI的亞組分析中納入研究較少，結(jié)論中敏感性及特異性變化幅度不大，且近年來也已進(jìn)行多項(xiàng)相關(guān)臨床研究。因此，再次進(jìn)行Meta分析對(duì)于早期診斷NSTEMI具有重要意義。本文收集了有關(guān)肌鈣蛋白單獨(dú)與聯(lián)合和肽素對(duì)早期STEMII診斷的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，再次研究和肽素聯(lián)合肌鈣蛋白對(duì)早期NSTEMI診斷價(jià)值，為和肽素的臨床應(yīng)用提高依據(jù)。

1　資料與方法

資料檢索：采用計(jì)算機(jī)檢索Medline、EMBASE、Cochrane、Pubmed，中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索年限為各數(shù)據(jù)庫自1995-01起至2015-10。外文檢索詞：copeptin，Cardiac troponin，Non-ST segment elevation myocardial infarction or NSTEMI，Acute myocardial infarction or AMI，Acute coronary syndrome or ACS。中文檢索詞：和肽素，肌鈣蛋白，急性心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死，急性冠狀動(dòng)脈綜合征。按照文獻(xiàn)檢索要求對(duì)不同數(shù)據(jù)庫制定與之相應(yīng)的檢索策略，搜集有關(guān)肌鈣蛋白單獨(dú)與聯(lián)合和肽素對(duì)早期NSTEMI診斷的文獻(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的肌鈣蛋白單獨(dú)與聯(lián)合和肽素對(duì)早期AMI診斷的對(duì)比研究；（2）研究對(duì)象：臨床上以典型的AMI癥狀就診，根據(jù)心電圖而懷疑有NSTEMI；（3）評(píng)價(jià)指標(biāo)：入院時(shí)能夠抽血獲得和肽素、肌鈣蛋白水平（包括超敏肌鈣蛋白），并行冠狀動(dòng)脈造影者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）在糖尿病患者中進(jìn)行的研究給予排除；（3）失訪率＞20%的臨床研究；（4）質(zhì)量評(píng)估差，信息不準(zhǔn)確的文獻(xiàn)。

資料提取、文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)：由兩位研究者獨(dú)立檢索并獲取文獻(xiàn)的題目及摘要，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，對(duì)有分歧的文獻(xiàn)，通過討論或由第三研究者決定其是否被納入，并且兩位研究人員交叉核對(duì)提取的資料。提取資料的內(nèi)容包括：（1）研究的一般基本信息：時(shí)間、地點(diǎn)、研究設(shè)計(jì)的類型、檢測(cè)方法；（2）研究對(duì)象的基本信息：人數(shù)、年齡、入選是否隨機(jī)、連續(xù)；（3）結(jié)果：能夠從文章中提取真陽性、假陽性、真陰性、假陰性等研究指標(biāo)。采用診斷性研究的質(zhì)量表（QUADAS）［6］的14條標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。每條標(biāo)準(zhǔn)均以“是”、“否”、“不清楚”評(píng)價(jià)。由2名研究者獨(dú)立完成，意見不一致時(shí)討論解決。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)納入的文獻(xiàn)采用Review Manager 5.2軟件繪制敏感度和特異度的森林圖，采用Meta-DiSc 1.4軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，通過計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)判斷文章是否存在閾值效應(yīng)。對(duì)各研究敏感性及特異性采用卡方檢驗(yàn)，若存在異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并指標(biāo)，反之，采用固定效應(yīng)模型，按α=0.05水平。最后通過Meta-DiSc 1.4軟件計(jì)算綜合受試者工作特征（SROC）曲線，并計(jì)算SROC下面積（ AUC），AUC＞0.7提示診斷效能較好。

2　結(jié)果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果（表1）：對(duì)各個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索后，搜集英文文獻(xiàn)192篇，中文文獻(xiàn)48篇，通過納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，剔除如動(dòng)物及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、非心肌梗死類的臨床研究、英文述評(píng)、未能獲取信息的會(huì)議等文章，初步獲取英文文獻(xiàn)28篇，中文文獻(xiàn)11篇，再通過閱讀全文，剔除聯(lián)合診斷STEMI的研究、未能獲取人群基本信息的研究等文章，最終納入英文文獻(xiàn)10篇［7-16］，中文文獻(xiàn)1篇，共計(jì)6 955例患者［17］。

異質(zhì)性分析：納入研究的肌鈣蛋白及肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素早期診斷NSTEMI敏感性和特異性詳見表2、3。由于納入人群的種族、試劑選擇等均能夠?qū)ρ芯拷Y(jié)果產(chǎn)生影響，可能產(chǎn)生閾值效應(yīng)。因此，首先檢驗(yàn)診斷試驗(yàn)是否存有異質(zhì)性。研究中肌鈣蛋白檢測(cè)的Spearman相關(guān)系數(shù)（r）=0.482（P=0.133）；肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素檢測(cè)的Spearman r=0.367 （P=0.272）。提示無論是肌鈣蛋白單獨(dú)還是聯(lián)合和肽素早期診斷NSTEMI中，均不存在閾值效應(yīng)。

合并效應(yīng)量的Meta分析： 在對(duì)肌鈣蛋白單獨(dú)與聯(lián)合和肽素檢測(cè)中的敏感性、特異性、診斷比值比（OR）等指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。肌鈣蛋白及肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素早期診斷NSTEMI的各合并效應(yīng)量見表4。對(duì)兩項(xiàng)檢測(cè)進(jìn)行合并后比較發(fā)現(xiàn)，相比較肌鈣蛋白對(duì)NSTEMI的診斷，肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素的總敏感性要明顯增高（90%vs75%），但總特異性較低（60% vs 87%）。在SROC曲線中，兩種檢測(cè)方法AUC均＞0.7，但肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素對(duì)NSTEMI診斷的AUC低于肌鈣蛋白（0.805 vs 0.891，表4）。

表1　納入研究的基本資料

表2　肌鈣蛋白早期診斷NSTEMI 的敏感性和特異性

表3　肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素早期診斷NSTEMI的敏感性和特異性

表4　肌鈣蛋白單獨(dú)與聯(lián)合和肽素早期診斷NSTEMI的比較

3　討論

目前，在急診科或胸痛中心，常選擇肌鈣蛋白作為檢測(cè)心肌損傷標(biāo)記物，由于其檢測(cè)方便、靈敏，從而在醫(yī)院大規(guī)模推廣。但對(duì)于NSTEMI的患者，特別是發(fā)病時(shí)間較早的患者，可能表現(xiàn)出的癥狀并不典型，血清肌鈣蛋白指標(biāo)可不增高，此時(shí)診斷較難。為早期診斷NSTEMI，國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［18，19］，和肽素能夠早期診斷并預(yù)測(cè)AMI的發(fā)生發(fā)展。并且有學(xué)者在2013歐洲心臟病學(xué)年會(huì)上提出，肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素試驗(yàn)陰性的疑似冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者，可以安全出院而無需進(jìn)一步檢測(cè)，為和肽素的應(yīng)用提供了良好的前景。

Lipinski等［20］薈萃分析表明，聯(lián)合肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素不僅能夠提高AMI的診斷及預(yù)測(cè)全因死亡率，而且還能有助于非AMI患者盡早離院。然而既往的Meta分析中，納入NSTEMI的研究相對(duì)較少，且隨著檢測(cè)試劑和方法的更新，近年來也已進(jìn)行了較多的臨床研究。因此，本文側(cè)重于肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素在NSTEMI的應(yīng)用，納入了較大樣本量的人群，為肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素對(duì)NSTEMI的臨床價(jià)值提供可靠的依據(jù)。

本研究總共納入了11篇文獻(xiàn)，其中10篇英文文獻(xiàn)和1篇中文文獻(xiàn)。研究中發(fā)現(xiàn)，各結(jié)果之間存在有異質(zhì)性。診斷性的Meta分析中，引起異質(zhì)性最重要的原因之一是閾值效應(yīng)，通過觀察SRCO曲線平面圖發(fā)現(xiàn)結(jié)果不呈“肩臂”狀分布及檢測(cè)Spearman相關(guān)系數(shù)（P＜0.05）后，本研究不存在閾值效應(yīng)?？紤]異質(zhì)性來源于地理因素、試劑選擇、檢測(cè)方法等的不同，可能會(huì)產(chǎn)生異質(zhì)性，故在Meta分析中采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

再對(duì)11篇臨床研究，共6 955例患者進(jìn)行診斷性薈萃分析后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：相比于肌鈣蛋白單獨(dú)診斷，聯(lián)合和肽素早期診斷NSTEMI的敏感性達(dá)90% （95%CI：0.88～0.91）。相比于肌鈣蛋白單獨(dú)診斷敏感性高15%，但聯(lián)合和肽素的診斷方法中特異性卻減少27%。這意味著，聯(lián)合和肽素早期診斷NSTEMI的漏診率明顯降低。本文肌鈣蛋白單獨(dú)與聯(lián)合和肽素早期診斷NSTEMI的敏感性及特異性變化幅度較大。而Raskovalova等［5］亞組分析研究結(jié)果中敏感性及特異性變化趨勢(shì)雖然與本文相同，但是變化幅度較小，這可能是由于其納入樣本量、檢測(cè)試劑及地域性等因素所致。

在肌鈣蛋白及和肽素大于正常參考值上限的患者，特別是在這種早期診斷的患者中，早期行介入治療對(duì)于最大程度減少心肌死亡，挽救瀕死心肌具有明顯的效果。能夠減少心肌梗死后并發(fā)癥及心功能不全的發(fā)生，從而降低社會(huì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而和肽素本身屬于神經(jīng)內(nèi)分泌肽，由垂體后葉釋放。有研究發(fā)現(xiàn)［21］，肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素升高水平是短期及長(zhǎng)期預(yù)測(cè)心血管死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。說明和肽素對(duì)于早期診斷ACS具有重要的意義。此外，和肽素在腦卒中、心肌梗死、感染及危重癥病患者中，常明顯增高［22］。因此，在本文納入的研究中，同樣會(huì)受其他因素的影響，造成特異性降低。雖然肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素診斷NSTMI特異性不高，但對(duì)于和肽素水平高的患者，臨床上仍需警惕其他疾病，如卒中、心力衰竭等疾病。

本研究還進(jìn)行了SROC曲線的AUC進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：肌鈣蛋白單獨(dú)診斷NSTIMI的AUC要高于聯(lián)合和肽素，但兩者的AUC均＞0.7，具有較高的診斷準(zhǔn)確性。雖然從Meta分析結(jié)果來看，肌鈣蛋白診斷的AUC更高，但是其中納入的多項(xiàng)研究中，選用了多種不同的超敏肌鈣蛋白檢測(cè)試劑進(jìn)行檢測(cè)，而本文選用的是其中肌鈣蛋白準(zhǔn)確性最高的檢測(cè)結(jié)果納入Meta分析，在一定程度上提高了肌鈣蛋白診斷的準(zhǔn)確性。而超敏肌鈣蛋白的檢測(cè)需要更高的技術(shù)支持，且費(fèi)用相比于肌鈣蛋白更加昂貴。相比之下，和肽素檢測(cè)具有所需樣本量少、方便快捷、穩(wěn)定性高等特點(diǎn)，結(jié)合目前中國(guó)三級(jí)醫(yī)院的分布，和肽素除了能夠明顯減少漏診率外，還能夠判別其他多種疾病，結(jié)合肌鈣蛋白具有更好的優(yōu)勢(shì)。

本文尚存有一定缺陷，在納入的文獻(xiàn)中，英文文獻(xiàn)10篇，中文1篇，由于國(guó)外文獻(xiàn)在Meta分析中所占的比例過大，且地域不統(tǒng)一，可能會(huì)產(chǎn)生發(fā)表偏倚。此外，盡管納入的文章質(zhì)量均較高，各個(gè)研究間選用的檢測(cè)試劑和檢測(cè)方法不同，可能也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，從而也會(huì)產(chǎn)生偏倚。

綜上，本文通過對(duì)納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析后：肌鈣蛋白聯(lián)合和肽素對(duì)NSTEMI早期診斷具有更好的敏感性，雖然特異性相對(duì)降低，但結(jié)合和肽素升高，可提示患者可能合并有其他疾病，如心力衰竭、卒中等，具有重要的臨床價(jià)值。

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Meta-analysis for Clinical Values of Troponin Alone and Troponin Combining Copeptin in Early Diagnosis of Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction

YANG Jing-qi，TAN Xiang-yu，SHEN Wen，ZHUANG Li-qin，JIANG Yu，WU Qing-hua.
Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang （330006），Jiangxi，China
Corresponding Author: WU Qing-hua，Email: ncwqh@163.com

Troponin； Copeptin； Myocardial infarction； Meta-analysis

2015-12-06）

（編輯：曹洪紅）

江西省自然科學(xué)基金計(jì)劃（編號(hào)：20142BAB205042）

330006江西省南昌市，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科

楊靚淇住院醫(yī)師碩士主要從事冠心病的診療Email：yjq1991@139.com通訊作者：吳清華Email：ncwqh@163.com

R541

A

1000-3614（2016）08-0750-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 08.006