原發(fā)性醛固酮增多癥患病之謎

汪漢 綜述 蔡琳 審校

(成都市第三人民醫(yī)院心血管疾病研究所，四川 成都 610031)

原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增加，腎素-血管緊張素活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀的綜合征［1］。本病可發(fā)生于所有年齡組，但以成年女性稍多見。既往認為該病發(fā)病率較低，近年來的研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥患病率統(tǒng)計相差較大，研究認為在0.4%～10%，也就是說，該病患病率可能并不低［2-3］。那么，原發(fā)性醛固酮增多癥患病的基礎(chǔ)是什么呢?是哪些因素導(dǎo)致多個研究中該病的患病率相差如此懸殊呢?

1 原發(fā)性醛固酮增多癥患病的基礎(chǔ)

多種因素可導(dǎo)致原發(fā)性醛固酮增多癥，最常見的是特發(fā)性原醛癥和醛固酮分泌瘤，其相對發(fā)病率約為55%和44%，其余1%的原醛癥類型主要散見于腎上腺皮質(zhì)癌、原發(fā)性腎上腺增生癥、糖皮質(zhì)素可抑制性原醛癥、家族性原醛癥以及異位醛固酮分泌性腺瘤和腺瘤［4］。

原發(fā)性醛固酮增多癥的實質(zhì)被認為是因醛固酮自主分泌過多，使機體內(nèi)水鈉潴留而致血鈉、血容量增多，并使腎素分泌受抑制的鹽敏感性高血壓，故為高醛固酮、低腎素性高血壓。

在不同類型的原發(fā)性醛固酮增多癥患者中，原發(fā)性醛固酮增多癥的病理生理可能有所不同［5］。如醛固酮瘤所致的原發(fā)性醛固酮增多癥中，患者血漿醛固酮濃度與促腎上腺皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律平行，而對血漿腎素的變化無明顯反應(yīng);特發(fā)性醛固酮增多癥病因可能與機體對血管緊張素Ⅱ的敏感性增強有關(guān)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使患者醛固酮分泌減少，臨床癥狀得到改善;而糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥患者血漿醛固酮濃度與促腎上腺皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律平行，機制與11β-羥化酶基因相關(guān)。

2 原發(fā)性醛固酮增多癥患病率

原發(fā)性醛固酮增多癥以往被認為是一種少見病，在高血壓人群中患病率并不高。近年來，隨著診斷技術(shù)的提高，人們對原發(fā)性醛固酮增多癥有了新的了解。如PAPY 研究指出新診斷的高血壓患者中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率達11.2%［6］，對于難治性高血壓，這個比例可能還要升高，可達17%～23%［7］。JNC6 的報道中，原發(fā)性醛固酮增多癥在高血壓1 級、2級以及3 級中患病率分別為2%、8%和13%［8］。由此可見，在血壓更高、更難控制血壓的人群中，診斷和篩選原發(fā)性醛固酮增多癥對于臨床工作至關(guān)重要。

2.1 診斷方法

高血壓、低血鉀曾被認為是原發(fā)性醛固酮增多癥最典型的臨床表現(xiàn)，但最近一些研究發(fā)現(xiàn)，只有不到20%的原發(fā)性醛固酮增多癥患者存在類似表現(xiàn)，鑒于高血壓合并低血鉀的敏感性和特異性均不高，已不被考慮為原發(fā)性醛固酮增多癥的良好指標(biāo)［9］。

血漿醛固酮、腎素以及血管緊張素水平的檢測對原發(fā)性醛固酮增多癥患者的診斷有決定性的作用。一般而言，此類患者血漿醛固酮水平升高，而腎素以及血管緊張素Ⅱ水平低。血漿醛固酮/血漿腎素活性比值＞30 提示可能有原發(fā)性醛固酮增多癥，比值＞50則具有診斷意義［10］。但這一比值仍未得到確定，且目前的數(shù)據(jù)過多依賴于國外的臨床研究，國內(nèi)提出該比值＞24 則有一定的診斷意義［11］。最近，陳紹行等［12］發(fā)現(xiàn)立位血漿醛固酮(pg/mL)/血漿腎素活性［ng/(mL·h)］比值可能更具有意義，有較高的敏感性和特異性，推薦該比值＞240，在監(jiān)測該值的時候，也必須注意其他藥物和血鉀的影響。

目前推薦的確診試驗［1］有4種，即:靜脈鹽水負荷試驗、口服鈉鹽負荷試驗、氟氫可的松抑制試驗和卡托普利試驗。但采取哪種檢測方法最有效，目前不得而知。

一旦確診原發(fā)性醛固酮增多癥，亟需影像學(xué)檢查協(xié)助鑒別腎上腺腺瘤與增生，并可確定腺瘤的部位，如腎上腺B 超、腎上腺CT 和磁共振成像。如果這些方法均不能確定病因，可做腎上腺靜脈導(dǎo)管術(shù)采雙側(cè)腎上腺靜脈血測定醛固酮/皮質(zhì)醇比值，此法有助于確定單側(cè)或雙側(cè)腎上腺醛固酮分泌過多，但該法屬有創(chuàng)性操作，且操作困難，費用較高，在臨床常難以實施［13］。

2.2 篩選人群

是否對所有高血壓患者進行原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查目前仍是爭論的重點［14］。當(dāng)前的主要篩查對象包括:(1)高血壓2 級以上患者;(2)難治性高血壓患者;(3)高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀;(4)高血壓伴有腎上腺偶發(fā)瘤;(5)有早發(fā)高血壓或以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者;(6)一級親屬中有原發(fā)性醛固酮增多癥患者的所有高血壓患者。

3 臨床意義

過量醛固酮引起潴鈉、排鉀、細胞外液擴張，血容量增多，血管壁內(nèi)及血循環(huán)鈉離子濃度增加，血管對去甲腎上腺素的反應(yīng)加強等原因引起高血壓。細胞外液擴張，引起體內(nèi)排鈉系統(tǒng)的反應(yīng)，腎近曲小管重吸收鈉減少，心鈉肽分泌增多，從而使鈉代謝達到近于平衡的狀態(tài)。此種情況稱為對鹽皮質(zhì)激素的“脫逸”現(xiàn)象。大量失鉀引起一系列神經(jīng)、肌肉、心臟及腎的功能障礙。細胞內(nèi)鉀離子丟失后，鈉、氫離子增加，細胞內(nèi)pH 值下降，細胞外液氫離子減少，pH 值上升呈堿血癥。堿中毒時細胞外液游離鈣減少，加上醛固酮促進尿鎂排出，故可出現(xiàn)肢端麻木和手足搐搦。醛固酮還可直接作用于心血管系統(tǒng)，對心臟結(jié)構(gòu)和功能有不良影響。

原發(fā)性醛固酮增多癥最常見的的臨床癥狀是高血壓，多為緩慢性發(fā)展的良性高血壓，少數(shù)患者可發(fā)展為惡性高血壓;此外，這些患者同時合并代謝紊亂也并不在少數(shù)［15-16］，有研究報道，糖代謝紊亂在原發(fā)性醛固酮增多癥中的患病率達30%以上。這些數(shù)據(jù)均表明原發(fā)性醛固酮增多癥不僅是一個內(nèi)分泌疾病，而且與心血管疾病息息相關(guān)。因此，診斷原發(fā)性醛固酮增多癥至關(guān)重要，但如前所述，在普通高血壓人群進行原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查不現(xiàn)實，也不必要，對于普通高血壓人群，1～2種藥物不能控制血壓的患者可考慮進行篩查流程。

［1］Mulatero P，Dluhy RG，Giacchetti G，et al.Diagnosis of primary aldosteronism:from screening to subtype differentiation［J］.Trends Endocrinol Metab，2005，16:114-119.

［2］Riester A，Reincke M，Beuschlein F.Primary hyperaldosteronism:boundaries of diagnostics and therapy［J］.Dtsch Med Wochenschr，2014，139:1982-1984.

［3］Mys'iwiec J，Górska M.Primary aldosteronism:a common and important problem.A practical guide to the diagnosis and treatment［J］.Endokrynol Pol，2012，63:324-336.

［4］Stowasser MJ.Update in primary aldosteronism［J］.Clin Endocrinol Metab，2009，94:3623-3630.

［5］Calhoun DA.Aldosteronism and hypertension［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2006，1:1039-1045.

［6］van der Niepen P，Dupont AG.Improved blood pressure control in elderly hypertensive patients:results of the PAPY-65 survey［J］.Drugs Aging，2010，27:573-588.

［7］Mosso ML.Clinical paper and statistics［J］.Am J Med Genet A，2003，117A:100.

［8］Cheng JW，Kalis MM，F(xiàn)eifer S.Patient-reported adherence to guidelines of the Sixth Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure［J］.Pharmacotherapy，2001，21:828-841.

［9］Cicala MV，Mantero F.Primary aldosteronism:what consensus for the diagnosis［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2010，24:915-921.

［10］Stowasser M，Taylor PJ，Pimenta E，et al.Laboratory investigation of primary aldosteronism［J］.Clin Biochem Rev，2010，31:39-56.

［11］董徽，蔣雄京.原發(fā)性醛固酮增多癥患病率的爭論［J］.心血管病學(xué)進展，2010，31:332-335.

［12］陳紹行，杜月凌，張瑾，等.在高血壓患者中篩選原發(fā)性醛固酮增多癥國人血漿醛固酮/腎素活性比值標(biāo)準的探討［J］.中華心血管病雜志，2006，34:868-872.

［13］Nishikawa T，Omura M，Satoh F，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism—the Japan Endocrine Society 2009［J］.Endocr J，2011，58:711-721.

［14］Kerr C，King R，Burnett S，et al.Which adult patients with hypertension should be screened for primary hyperaldosteronism［J］.J Okla State Med Assoc，2011，104:406-408.

［15］Fancesco F，Giovanni F，F(xiàn)raneo V，et al.The metabolic syndrome in primary aldosteronism［J］.Curr Hypertens Rep，2007，9:l 06-111.

［16］Bochud M，Nussberger J，Bovel P，et al.Plasma aldosterone is independently associated with the metabolic syndrome［J］.Hypertension，2006，48:239-245.