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    人工硬腦膜補(bǔ)片在大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用

    2016-02-23 04:24:19劉俊輝蔡程邱乃錫楊鐵
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年4期
    關(guān)鍵詞:顱腦損傷并發(fā)癥

    劉俊輝 蔡程 邱乃錫 楊鐵

    【摘要】 目的 觀察人工硬腦膜補(bǔ)片在大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 60例顱腦損傷患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組, 各30例。對(duì)照組實(shí)施大骨瓣減壓術(shù), 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用人工硬腦膜補(bǔ)片行硬腦膜減張縫合修補(bǔ)處理。觀察兩組預(yù)后及并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組預(yù)后良好率為83.3%, 明顯高于對(duì)照組的66.7%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%, 顯著低于對(duì)照組的26.7%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)處理基礎(chǔ)上采用人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)創(chuàng)口有利于減少術(shù)后并發(fā)癥, 促進(jìn)患者恢復(fù)并改善其生存質(zhì)量, 值得臨床推廣應(yīng)用。

    【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷;骨瓣減壓術(shù);人工硬腦膜補(bǔ)片;并發(fā)癥

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.044

    在急性腦血管意外、重型顱腦損傷以及急性大面積腦梗死患者臨床救治工作中, 開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)可有效控制顱內(nèi)壓驟然升高的問(wèn)題, 以拯救患者生命。常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)將硬腦膜呈放射狀剪開(kāi), 而硬腦膜完整性在手術(shù)過(guò)程中也未得到修補(bǔ), 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[1]。本文分析人工硬腦膜補(bǔ)片在大骨瓣減壓術(shù)中的修補(bǔ)應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2013年6月~2014年10月本院60例顱腦損傷患者, 所有患者均為重型顱腦損傷。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組, 各30例。對(duì)照組中男20例, 女10例;年齡20~57歲, 平均年齡(32.8±8.6)歲;其中19例為車(chē)禍致傷, 6例為外物擊打傷, 5例為高處墜跌傷。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):3~5分15例, 6~8分15例。6例一側(cè)或雙側(cè)瞳孔改變, 5例伴有嚴(yán)重生命體征改變。影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果提示8例顱內(nèi)血腫量<40 ml但引起明顯中線位移, 22例血腫量>40 ml引起明顯中線位移。觀察組中男19例, 女11例;年齡19~56歲, 平均年齡(33.1±8.7)歲;其中18例為車(chē)禍致傷, 7例為外物擊打傷, 5例為高處墜跌傷。GCS評(píng)分:3~5分14例, 6~8分16例。5例一側(cè)或雙側(cè)瞳孔改變, 4例伴有嚴(yán)重生命體征改變。影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果提示7例顱內(nèi)血腫量<40 ml但引起明顯中線位移, 23例血腫量>40 ml引起明顯中線位移。兩組患者的年齡、性別、中線移位程度及GCS評(píng)分等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

    1. 2 方法 兩組患者均在全身麻醉狀態(tài)下采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù), 術(shù)中去除骨瓣并將硬腦膜呈放射狀剪開(kāi), 將顱內(nèi)血腫及失活腦組織徹底清除后妥善止血, 并取生理鹽水反復(fù)多次沖洗創(chuàng)面, 觀察是否存在活動(dòng)性出血。觀察組則按照腦壓情況、骨窗面積采取人工硬腦膜修補(bǔ)處理, 修補(bǔ)過(guò)程中光滑面朝向大腦皮質(zhì), 并將骨窗周?chē)材X膜與補(bǔ)片相互縫合, 確保人工硬腦膜修補(bǔ)后可在腦皮質(zhì)上松弛覆蓋, 以有效減壓;置管引流后將頭皮縫合。術(shù)后兩組均接受抗感染、降腦壓以及止血處理, 分別在術(shù)后1、3、7 d時(shí)接受顱腦CT掃查評(píng)估患者個(gè)體情況, 存活者均于3~6個(gè)月后接受顱骨修補(bǔ)術(shù)。

    1. 3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2] 觀察兩組腦室穿通畸形、腦脊液漏、癲癇、腦膨出以及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率, 并根據(jù)格拉期哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估兩組預(yù)后情況。①良好:5分, 可以正常生活、工作, 存在輕微缺陷。②中殘:4分, 能夠單獨(dú)生活, 但需要在保護(hù)下進(jìn)行工作。③重殘:3分, 意識(shí)清醒, 日常生活需要他人照顧。④植物生存:2分, 植物生存, 長(zhǎng)期昏迷, 去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。⑤死亡:1分。

    1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 兩組預(yù)后情況對(duì)比 觀察組良好25例(83.3%), 中殘1例(3.3%), 重殘1例(3.3%), 植物生存/死亡2例(6.7%);對(duì)照組良好20例(66.7%), 中殘7例(23.3%), 重殘2例(6.7%), 植物生存/死亡1例(3.3%)。觀察組預(yù)后良好率為83.3%, 明顯高于對(duì)照組的66.7%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2. 2 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察組腦脊液漏1例, 腦室穿通畸形1例, 腦膨出0例, 顱內(nèi)感染0例, 并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(2/30);對(duì)照組腦脊液漏1例, 腦室穿通畸形2例, 腦膨出3例, 顱內(nèi)感染2例, 并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%(8/30)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    在當(dāng)前顱腦損傷臨床治療方式中, 去骨瓣減壓術(shù)是其中較為常用的一種術(shù)式, 以往手術(shù)中患者顱內(nèi)壓較高而無(wú)法將硬腦膜縫合, 因此術(shù)者多以星狀切開(kāi)硬腦膜直至骨窗邊緣, 將頭皮間斷縫合, 而未縫合顳肌筋膜, 由此達(dá)到充分減壓的效果[3]。一般情況下腦水腫病情嚴(yán)重程度于顱腦創(chuàng)傷或者手術(shù)后3~7 d攀至高峰, 繼而逐步消退, 在此期間患者死亡率較高[4]。應(yīng)將患者腦部組織盡量膨向減壓窗部位, 以緩解腦組織所受高顱內(nèi)壓影響, 特別是下丘腦以及腦干部位所受壓迫, 以降低患者死亡率。一項(xiàng)研究認(rèn)為[5], 硬膜缺損后6周左右新的硬腦膜開(kāi)始形成, 而早期應(yīng)用人工硬膜修補(bǔ)則有可能導(dǎo)致異物反應(yīng)以及機(jī)體感染幾率升高, 所以認(rèn)為硬膜修補(bǔ)并無(wú)太大意義的觀點(diǎn)亦不在少數(shù)。然而常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)往往會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥, 其中膨出腦組織嵌頓于減壓窗處是最容易發(fā)生的一種, 嵌頓腦組織逐漸會(huì)缺血、液化進(jìn)而壞死, 久而久之則會(huì)導(dǎo)致腦穿通畸形;而手術(shù)創(chuàng)面滲液與滲血也有可能侵入腦室系統(tǒng)或者腦池, 由此造成蛛網(wǎng)膜粘連, 導(dǎo)致腦脊液循環(huán)不暢, 形成腦積水[6]。此外, 顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后多因機(jī)體受損, 處于相對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài), 因此切口愈合速度較慢, 同時(shí)受到膨出腦組織以及顱內(nèi)壓升高的影響, 頭皮切口極易裂開(kāi)[7]。采用硬腦膜減張縫合修補(bǔ)手術(shù)不僅有利于顱內(nèi)充分減壓, 同時(shí)也使得頭皮切口得到加固。從本次研究結(jié)果來(lái)看, 觀察組患者中無(wú)一例出現(xiàn)頭皮切口開(kāi)裂的情況;而硬腦膜補(bǔ)片能夠?qū)⒛X組織與頭皮適度隔離開(kāi)來(lái)形成另一層屏障, 以免腦脊液經(jīng)皮下漏出, 效果滿意。本次觀察組中僅有1例患者出現(xiàn)皮瓣下積液, 且無(wú)頭皮感染、腦脊液切口漏或者顱內(nèi)感染患者, 并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%, 顯著低于對(duì)照組的26.7%(P<0.05), 與何洪雨等[8]報(bào)道相符, 表明人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)創(chuàng)口有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。

    現(xiàn)階段大骨瓣減壓術(shù)中實(shí)施硬膜修補(bǔ)可有效降低術(shù)后癲癇發(fā)病率已基本成為共識(shí), 作者認(rèn)為一般情況下閉合性顱腦損傷患者中癲癇發(fā)生幾率低于開(kāi)放性顱腦損傷, 頭皮或肌肉在硬膜缺損后直接接觸腦組織, 導(dǎo)致腦組織受到前者反復(fù)摩擦而受損, 由此導(dǎo)致癲癇[9]。值得注意的是, 本次所用人工硬腦膜補(bǔ)片實(shí)施硬膜修補(bǔ), 其材料特性使之產(chǎn)生上皮, 因而不易粘連腦組織, 并無(wú)排斥反應(yīng)。本次研究中, 觀察組患者的預(yù)后良好率為83.3%, 明顯高于對(duì)照組的66.7%(P<0.05), 則充分說(shuō)明人工硬腦膜補(bǔ)片有助于改善患者預(yù)后, 提高其生存質(zhì)量。

    綜上所述, 在常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)處理基礎(chǔ)上采用人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)創(chuàng)口有利于減少術(shù)后并發(fā)癥, 促進(jìn)患者恢復(fù)并改善其生存質(zhì)量, 值得臨床推廣應(yīng)用。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 張旗林, 遲風(fēng)令.自體膜修補(bǔ)聯(lián)合人工硬腦膜補(bǔ)片在顱骨缺損中的應(yīng)用.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生, 2011, 11(3):280-281.

    [2] 徐朝陽(yáng), 蔡風(fēng)景, 鄔樹(shù)凱, 等.不同生物型外科補(bǔ)片與自體帽狀腱膜在硬腦膜缺損中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥, 2012, 7(6):746-747.

    [3] 曹?chē)?guó)彬, 陳秀梅, 沈少儀, 等.生物型硬腦膜補(bǔ)片在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012, 32(24):5593-5594.

    [4] 李莉, 胡國(guó)秋, 于洪生, 等.人工硬腦膜補(bǔ)片的使用在二期手術(shù)中的意義.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2009, 11(11):1963.

    [5] 陳新, 張傳玲.硬腦膜放射狀減張切開(kāi)加星形人工補(bǔ)片硬腦膜囊擴(kuò)大成形在標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2012, 35(2):10-14.

    [6] 郜憲禮, 斯一夫, 褚紀(jì)發(fā), 等.神經(jīng)補(bǔ)片在大骨瓣開(kāi)顱硬腦膜減張修補(bǔ)中的應(yīng)用.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2008, 15(2):518-520.

    [7] 何建軍, 佘曉春.人工硬腦膜在顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥, 2011, 37(10):1231-1232.

    [8] 何洪雨, 劉華新, 于帥, 等.生物型硬腦膜補(bǔ)片在開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用效果.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(34): 3780-3782.

    [9] 李寶明, 肖三潮.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)中使用人工硬膜預(yù)防術(shù)后腦膨出的觀察.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2011, 10(4):363-365.

    [收稿日期:2015-09-06]

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