腹腔鏡治療膽囊結石的護理

楊　英（重慶市第十三人民醫(yī)院400053）

腹腔鏡治療膽囊結石的護理

楊英（重慶市第十三人民醫(yī)院400053）

【提要】探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療膽囊結石的術后護理方法，總結護理對策，為不斷改進臨床護理手段提供依據(jù)。選取該院2015年3月1日至2016年2月28日接受LC的100例膽囊結石患者，進行心理護理、飲食護理、術前指導、術后護理和出院宣教等綜合護理。結果僅10例患者術后出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐癥狀，3例發(fā)生尿潴留，術后未發(fā)生膽漏和腹腔出血等嚴重并發(fā)癥，出院平均時間為3 d。因此，對LC治療膽囊結石的患者進行合理術前指導，能促進手術順利進行，以及不斷更新的術后護理措施對減少術后并發(fā)癥，促進患者康復，縮短住院療程有重要作用。

腹腔鏡，膽囊切除術；膽囊結石??；手術后醫(yī)護；手術前護理

膽囊位于右下腹肝臟后方，有濃縮和儲存膽汁的作用。隨著人們生活水平的提高，過多攝入高脂肪、高膽固醇飲食，工作繁忙三餐飲食不規(guī)律，以及細菌感染等因素，膽囊結石逐漸成為外科常見病和多發(fā)病，且常伴隨膽囊炎同時發(fā)作。因此，膽囊結石伴急、慢性膽囊炎的外科手術治療在肝膽外科中占有的地位也越來越重要。由于微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短、腹部無明顯瘢痕等優(yōu)點，已成為臨床的首選術式，因此探討腹腔鏡微創(chuàng)術后的護理，更新護理措施，減少術后并發(fā)癥，提高患者滿意度尤為重要。現(xiàn)將本院100例LC術后患者的護理措施及效果總結如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取本院2015年3月1日至2016年2月28日接受LC的100例患者，男女各50例，其中體型偏胖50例，體型適中及偏瘦50例。

1.2手術方法建立人工氣腹術，在腹部打3～4個3～10 mm小孔，分別按要求置入腹腔鏡、電凝鉗、電凝剪，腹腔鏡連接監(jiān)控電視屏，用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3～10 mm）插入腹腔內，運用數(shù)字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進行分析判斷，在電視屏清楚的顯示下完成膽囊與肝臟分離、摘除膽囊操作。據(jù)術中出血情況選擇是否留置腹腔引流管，創(chuàng)面予醫(yī)用無菌敷貼封閉，無須縫合及拆線。

1.3治療及轉歸3例肥胖患者因膽囊與周圍組織粘連嚴重，中途轉為開腹手術、膽總管切開取石術，其余均順利施行微創(chuàng)手術。10例患者術后出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)過對癥治療后該癥狀均很快緩解。3例發(fā)生尿潴留，術后未發(fā)生膽漏和腹腔出血等嚴重并發(fā)癥。微創(chuàng)術后清醒者6 h就可自行輕松下床活動，平均1 d可排氣，普遍反映疼痛輕、能耐受、無須止痛藥；術后靜脈應用一線抗生素3 d即出院，腹部切口小，瘢痕小，效果滿意。

2　護　理

2.1術前護理

2.1.1心理護理。術前仔細查看患者的病例，并與患者交流，了解患者的基本情況，對患者的心理狀態(tài)進行評估，給予針對性護理干預。向患者講解病情、麻醉、手術情況等。告知患者腹腔鏡手術的優(yōu)點及患者在術前需要注意的事項，術中、術后配合事項，介紹手術醫(yī)生的精湛技術，列舉眾多成功的病例以緩解患者的緊張、焦慮情緒，減輕其心理負擔，體現(xiàn)以患者為中心的整體護理理念［1］。

2.1.2術前檢查。做好各種術前檢查，如血常規(guī)、凝血時間、肝功能、心電圖、胸部X線片、血型、乙型肝炎、丙型肝炎抗原抗體等，特別是腹部B超，是目前診斷膽囊結石比較準確且經(jīng)濟的檢查手段，對了解結石所在的部位及有無手術禁忌證等有很大價值。

2.1.3術前準備

2.1.3.1病情觀察。常規(guī)測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、皮膚黃染等情況，女性患者注意月經(jīng)情況。

2.1.3.2臍部清潔由于腹腔鏡手術在臍部四周切開3～4個小口，該部位容易積累污垢，為避免從臍眼處污染腹腔發(fā)生感染，肚臍清潔顯得尤為重要。指導患者用清水清洗臍部污垢，注意避免使用傳統(tǒng)松節(jié)油清洗方式，以免刺激皮膚，造成部分患者過敏，從而影響手術效果。

2.1.3.3備皮。傳統(tǒng)方法是用備皮刀剃除自乳頭連線至恥骨聯(lián)合，兩側至腋后線的毛發(fā)，而新型備皮法是不再剃除該備皮區(qū)毛發(fā)，而采用術前以2%葡萄糖氯己定皮膚消毒液消毒該區(qū)域皮膚即可，避免了因剃除毛發(fā)引起備皮區(qū)肉眼看不見的皮膚損傷的可能，減少了術后感染的可能性，也避免了因女性護士給男性患者剃除會陰部毛發(fā)引發(fā)的彼此尷尬。

2.1.3.4腸道準備。術前12 h禁食、6 h禁飲，以免術中嘔吐物誤吸引起吸入性肺炎。

2.2術后護理

2.2.1術后體位全身麻醉，術后一般取去枕平臥位，頭偏向一側，清醒者6 h后改為半臥位，以減輕患者腹部張力，有利于傷口恢復。對身體狀況好、切口疼痛感輕的患者離床活動時間可由術后24 h改為術后6 h即起床活動，既可減輕因長時間臥床引起的肢體酸痛，又能促進腸蠕動及胃腸功能恢復，防止腸粘連，同時胃腸功能恢復也利于患者早期進食，早期供給機體營養(yǎng)，促進傷口恢復。

2.2.2密切觀察病情變化，注重傷口護理術后當天予持續(xù)低流量吸氧，每半小時監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度；注意觀察腹部癥狀和體征，有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征及血壓下降、體溫升高等現(xiàn)象［2］；觀察切口敷料是否存在滲血、滲液及有無膽汁外滲，敷料是否脫落；觀察患者的皮膚黃染及腸胃蠕動情況，是否出現(xiàn)排氣、腹脹等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。

2.2.3管道護理對于估計可能出血量較多、擔心膽漏者根據(jù)需要留置腹腔引流管等。將引流管接引流袋妥善固定于床邊，保持管道通暢，防止引流管扭曲、受壓、折疊，翻身、活動時注意勿牽扯到管道以防脫落［3］。觀察引流液的顏色、量、性狀等變化，若顏色鮮紅且量較多，提示腹腔出血的可能；若引流液呈黃褐色且量較多，提示膽漏的可能，應及時通知醫(yī)生對癥處理。如24 h引流量小于5 mL，次日即可拔管，無須等到第3天才拔管，以減輕因下床活動時牽扯到留置管道引起的疼痛，增加患者舒適感。

2.2.4飲食指導

2.2.4.1傳統(tǒng)方法是手術當天禁食，待次日排氣后才能進食清淡流質飲食；現(xiàn)在推行的觀念認為，因腹腔鏡在整個手術過程中，對腹腔內臟干擾很小，故手術當天如無明顯腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，無論腸道是否排氣，均可于術后6 h開始進食少量溫開水、米湯等流質飲食，次日可進食蛋花、蒸雞蛋等半流質食物，以盡早供給機體營養(yǎng)，促進傷口恢復［4］；若有惡心嘔吐、腹痛腹脹等不適，進食可適當延遲，手術當天禁食，禁食期間做好口腔護理。待肛門排氣后指導患者開始進食少量流質飲食，逐步過渡到半流質、正常飲食。注意少食多餐。

2.2.4.2適當進食粗纖維食物，以增加腸蠕動，保持排便通暢；注意忌食甜食、土豆等產(chǎn)氣食物，以免引起腸脹氣［5］。多食用瘦肉、魚、新鮮蔬菜、水果等優(yōu)質蛋白、低脂肪、高維生素、易消化的食物，以利于傷口恢復及消化吸收［6］。

2.2.4.3適量飲水，以降低膽汁黏度并逐漸排出體外，減少因膽汁刺激腸道引起腹瀉的機會。

2.2.5并發(fā)癥護理

2.2.5.1疼痛是膽結石患者行LC術后較易出現(xiàn)的并發(fā)癥。腹腔鏡切口小，創(chuàng)傷小，疼痛輕，一般患者都能耐受，可讓患者聽音樂放松或轉移注意力以緩解疼痛［7］，對部分耐受差、疼痛難忍的患者，遵醫(yī)囑予以止痛劑。術后肩痛是由于殘留于腹腔內的CO2積聚在膈下間隙刺激膈神經(jīng)所致，及時吸氧，適當延長吸氧時間，可以加速CO2排出，緩解肩痛［8］。咽喉部疼痛是由于全身麻醉時氣管插管刺激咽喉部引起喉頭水腫所致，及時予以霧化吸入，可以緩解咽喉疼痛或咽癢咳嗽牽扯傷口引起疼痛［9］。

2.2.5.2腹腔出血一般是術后傷口膽囊動脈鈦夾滑脫，電凝壞死組織脫落所致，多發(fā)生在術后6～10h，術后禁止患者大幅度運動，防止劇烈咳嗽、噴嚏等使腹內壓急劇增加致傷口裂開［10］。觀察患者的面色、脈搏、呼吸、血壓、心率變化，注意傷口敷料是否被血性液體浸濕，引流液是否在短時間內快速增加較多的血性液體，并詢問是否有腹脹、腹痛情況，從而確認是否出現(xiàn)腹腔出血，若出現(xiàn)該情況，立即通知醫(yī)生進行緊急處理并做好患者心理護理。

2.2.5.3尿潴留。對排尿困難者，可以輕輕按摩下腹部，或溫熱水熱敷下腹部，或聽流水聲誘導排尿，上述方法無效則予以導尿。

2.2.5.4膽漏。發(fā)生膽漏的常見原因是術中損傷膽管未及時發(fā)現(xiàn)或結扎不牢，膽囊管鈦夾滑脫所致。術后應嚴密觀察引流液的量、性質、顏色變化，若墨綠色引流液突然大量增加，患者體溫升高，出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛，甚至伴腹膜刺激征，則考慮膽漏的可能，立即報告醫(yī)生處理，同時做好患者心理護理，囑臥床休息3～5 d，保持引流通暢，避免劇烈運動。

2.2.5.5惡心嘔吐是LC術后常見并發(fā)癥，與麻醉藥物及人工氣腹時大量灌注CO2影響胃腸道有關。嘔吐時囑患者頭偏向一側，以防誤吸引起吸入性肺炎，予心理護理同時按壓或針刺足三里以止吐，若效果不明顯則報告醫(yī)生對癥治療。

2.3出院指導

2.3.1生活指導起居有規(guī)律，勞逸結合，保持心情愉快，1周后可以正常工作。術后1個月內，避免提2.5 kg以上的物品，以防增加腹內壓，影響傷口恢復。

2.3.2飲食指導近期宜選擇優(yōu)質蛋白、高維生素、低脂肪、富含粗纖維清淡飲食，如：瘦肉、糙米、蔬菜、海藻等，具有減少血液中膽固醇的功能以預防膽管結石形成；忌食高膽固醇、高脂肪飲食，如動物內臟、豬腦等，忌暴飲暴食，宜少食多餐，1個月后恢復正常飲食。

2.3.3自我病情觀察由于膽汁刺激腸道，可能有輕微腹瀉現(xiàn)象，1～2個月后可以自然痊愈。注意保持切口清潔干燥，若有腹痛、黃疸、消化不良、切口紅腫等情況及時就診。

2.3.4定期復查出院后6個月來院復查，門診隨訪。

綜上所述，LC手術具有創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，一般患者術后不再需要止痛藥物和昂貴的抗生素，且術后恢復快、腹部不留明顯瘢痕、較少發(fā)生腸粘連等不良并發(fā)癥等優(yōu)點。通過對術前、術后護理措施的不斷改進，在病情允許范圍內科學指導患者早進食、早活動、早拔管，能明顯地增強機體自身防御能力，降低腸粘連等術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適度。術前備皮方式的改進能有效保護皮膚黏膜屏障，減少人為操作對機體造成不必要的損傷；建立良好護患關系，進行有效的醫(yī)患溝通，能增強患者對術后治療、護理的依從性，從而更有利于觀察真實病情，減輕患者術后疼痛，提升手術治療效果，有效促進患者康復，值得醫(yī)務工作者在臨床廣泛應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.050

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（2016-04-18）