呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)腦出血患者并發(fā)腦水腫的影響

李林玲（重慶市第十三人民醫(yī)院ICU 400053）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎對(duì)腦出血患者并發(fā)腦水腫的影響

李林玲（重慶市第十三人民醫(yī)院ICU 400053）

目的探討腦出血患者感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）后，對(duì)腦水腫及神經(jīng)功能情況的影響。方法選取2013年10月至2015年10月該院收治的急性腦出血患者96例作為研究對(duì)象，根據(jù)是否患VAP將其分為VAP組（觀察組）47例和非VAP組（對(duì)照組）49例，分別在入院時(shí)，入院7、14 d測(cè)量患者腦水腫體積，運(yùn)用Glasgow-Pittsburgh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者昏迷情況，進(jìn)行組間及差值對(duì)比分析。結(jié)果入院時(shí)，兩組患者的腦水腫體積及昏迷程度評(píng)分相差不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院7、14 d時(shí)，觀察組腦水腫體積均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；入院14 d時(shí)，觀察組昏迷程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；入院7、14 d時(shí)相對(duì)于入院時(shí)的變化值，觀察組腦水腫體積明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而兩組昏迷程度評(píng)分僅入院14 d時(shí)相對(duì)于入院時(shí)的變化值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論VAP會(huì)加快重癥腦出血患者的腦水腫，延緩腦水腫消退速度，延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低治療效果。

肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性；腦出血；腦水腫；昏迷

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的重要類型［1］。對(duì)于病情嚴(yán)重的腦出血患者，其呼吸功能往往受到較為嚴(yán)重的影響，為進(jìn)一步給予生命支持，唯有通過(guò)氣管切開(kāi)或插管來(lái)連接呼吸機(jī)。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，針對(duì)腦部感染引起腦部水腫的相關(guān)研究較多［2-3］，而本次研究主要選取急性腦出血感染VAP后的患者，探討其出現(xiàn)腦水腫的相關(guān)情況，具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月至2015年10月本院收治的急性腦出血患者96例作為研究對(duì)象，所有患者均給予MV，根據(jù)是否患VAP將其分為觀察組（VAP組）和對(duì)照組（非VAP組）。觀察組47例患者中男25例，女22例；年齡49～74歲，平均（64.4±10.5）歲；伴糖尿病15例，高血壓31例，冠心病6例。對(duì)照組49例患者中男26例，女23例；年齡48～76歲，平均（63.8±11.2）歲；伴糖尿病17例，高血壓32例，冠心病5例。觀察組患者符合VAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，本次研究經(jīng)患者和（或）家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)，同時(shí)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。兩組患者血鈉、肌酐、清蛋白及血糖等指標(biāo)組間差異不明顯，且性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法所有患者入組前均經(jīng)腦部CT檢測(cè)，測(cè)量患者病灶體積、血腫體積及腦水腫體積，測(cè)量方法根據(jù)多田公式計(jì)算［體積（cm3）=長(zhǎng)×寬×層面×π/6］［5］。分別在入院時(shí)，入院7、14 d時(shí)測(cè)量一次腦水腫體積和患者昏迷程度評(píng)分，昏迷情況采用Glasgow-Pittsburgh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［6］。同時(shí)計(jì)算入院7、14 d時(shí)相對(duì)入院時(shí)的腦水腫和昏迷程度評(píng)分變化值。并對(duì)兩組患者以上指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腦水腫體積比較入院時(shí)，兩組患者的腦水腫體積相差不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院7、14 d時(shí)，觀察組腦水腫體積明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組入院7、14 d相對(duì)入院時(shí)的腦水腫變化值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腦水腫體積比較（±s，cm3）

表1　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腦水腫體積比較（±s，cm3）

時(shí)間入院時(shí)入院7 d入院1 4 d入院7 d相對(duì)入院時(shí)入院1 4 d相對(duì)入院時(shí)觀察組（n = 4 7）　對(duì)照組（n = 4 9 ）t P 4 . 7 3 ± 1 . 0 4 2 6 . 9 1 ± 2 . 1 1 2 4 . 7 2 ± 2 . 3 5 2 2 . 1 8 ± 1 . 1 6 1 9 . 8 7 ± 2 . 0 1 4 . 6 8 ± 1 . 0 7 2 2 . 2 5 ± 2 . 5 8 1 5 . 9 2 ± 2 . 4 6 1 8 . 0 5 ± 1 . 4 3 1 4 . 4 3 ± 1 . 9 8 0 . 2 3 2 9 . 6 6 4 1 7 . 9 0 8 1 5 . 5 0 2 1 3 . 3 5 8 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1 ＜0 . 0 1

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)昏迷程度評(píng)分比較入院時(shí)及入院7 d時(shí)，兩組患者的昏迷程度評(píng)分相差不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但入院14 d時(shí)觀察組昏迷程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組入院7 d相對(duì)入院時(shí)的昏迷程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組入院14 d相對(duì)入院時(shí)的昏迷程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)昏迷程度評(píng)分比較（±s，分）

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)昏迷程度評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間入院時(shí)入院7 d入院1 4 d入院7 d相對(duì)入院時(shí)入院1 4 d相對(duì)入院時(shí)觀察組（n = 4 7）　對(duì)照組（n = 4 9 ）t P 1 4 . 6 2 ± 5 . 0 3 1 6 . 8 2 ± 4 . 7 3 2 2 . 1 6 ± 4 . 9 2 2 . 2 7 ± 1 . 4 8 7 . 9 6 ± 2 . 5 7 1 5 . 0 8 ± 3 . 8 7 1 7 . 4 5 ± 2 . 6 6 2 6 . 1 4 ± 3 . 3 5 2 . 9 8 ± 2 . 7 3 1 0 . 7 7 ± 1 . 8 6 0 . 5 0 3 0 . 8 0 9 4 . 6 5 0 1 . 5 7 5 6 . 1 5 6 ＞0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 1 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 1

3　討　論

隨著醫(yī)療水平的提高，生命支持水平也不斷地得到提高。對(duì)嚴(yán)重的腦血管疾病患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)其呼吸功能受到影響時(shí)，可以通過(guò)氣管切開(kāi)或氣管插管來(lái)連接呼吸機(jī)給予輔助呼吸。當(dāng)腦出血患者出現(xiàn)原發(fā)性腦損傷后，后期的腦水腫同樣也會(huì)加重腦部的損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間昏迷或半昏迷，因而，患者無(wú)法在短期內(nèi)脫離呼吸機(jī)的輔助。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者帶機(jī)時(shí)間最短10 d，最長(zhǎng)的達(dá)15 d。而長(zhǎng)時(shí)間的通氣，患者咳嗽和咳痰能力減弱，長(zhǎng)期臥床、翻身少及本身所處的高應(yīng)激狀態(tài)等均是導(dǎo)致VAP的重要危險(xiǎn)因素。本研究總結(jié)得出，觀察組患者腦水腫消退速度明顯慢于對(duì)照組，預(yù)后也較對(duì)照組差，這與相關(guān)報(bào)道一致［7-9］。

本研究?jī)H選擇了急性腦出血患者作為研究對(duì)象，而未將腦梗死患者納入研究，其原因是目前尚無(wú)法測(cè)量腦梗死患者腦部水腫的體積。當(dāng)然有學(xué)者直接通過(guò)Glasgow-Pittsburgh評(píng)分來(lái)進(jìn)行比較研究［10］。本研究過(guò)程中，由于入選對(duì)象在入院時(shí)本身可能存在腦損傷程度的不同，因此在進(jìn)行數(shù)據(jù)比較時(shí)，也采用了差值比較，這樣就排除了上述原因造成的影響。本研究結(jié)果顯示，入院7 d時(shí)，觀察組腦水腫體積增長(zhǎng)速度明顯快于對(duì)照組，說(shuō)明感染VAP后，會(huì)加重腦水腫程度。而在14 d時(shí)，除了結(jié)果顯示觀察組相比入院時(shí)差值較對(duì)照組明顯外，另外還觀察到，相比入院7 d時(shí)，兩組患者腦水腫情況均有所緩解，但觀察組緩解速度明顯較對(duì)照組慢，說(shuō)明感染VAP后，會(huì)影響腦水腫的緩解速度，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間。對(duì)于患者昏迷情況，本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)到入院14 d，兩組患者的Glasgow-Pittsburgh評(píng)分均有不同程度的提高，入院7 d時(shí)，相對(duì)入院時(shí)的評(píng)分差值，兩組患者相比差異不明顯，但14 d時(shí)，相比入院時(shí)的差值，觀察組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明感染VAP后，會(huì)延遲患者的蘇醒時(shí)間。

VAP致病因素為細(xì)菌感染，那么感染VAP后，腦出血患者的腦水腫消退速度和神經(jīng)功能恢復(fù)的程度均受到了影響，究其機(jī)制可能為：重癥病房VAP的病原體以革蘭陰性桿菌為主，當(dāng)腦出血患者發(fā)病后，其血腦屏障受到了損傷，此時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可通過(guò)損傷的血腦屏障直接作用于腦組織細(xì)胞膜，激活磷脂酶A2。然后，磷脂被水解為游離脂肪酸和溶血卵磷脂，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為前列環(huán)素、血小板活化因子等炎癥介質(zhì)，使腦水腫加重［11-12］。其次，內(nèi)毒素還會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性炎癥介質(zhì)的大量釋放，使得血管通透性增加，從而引起血管源性腦水腫［13］。

總而言之，對(duì)于運(yùn)用呼吸機(jī)支持的重癥腦出血患者來(lái)說(shuō)，VAP的發(fā)生會(huì)從多角度加重神經(jīng)細(xì)胞損傷，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，增高血腦屏障的通透性，從而加重腦水腫，延后腦水腫消退，減緩神經(jīng)功能恢復(fù)速度，降低療效。雖然本研究未將腦梗死患者納入，但作者推測(cè)感染VAP后的腦梗死患者同樣也會(huì)有類似的結(jié)果，趙晶晶等［14］的報(bào)道證實(shí)了這點(diǎn)。因此，對(duì)于生命支持的重癥患者，在接受插管或其他介入性操作時(shí)，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，盡量減少細(xì)菌感染機(jī)會(huì)，當(dāng)感染VAP后，盡快消除腦水腫，方可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高療效。

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Impact of ventilator-associated pneumonia on complicating cerebral edema in patients with intracerebral hemorrhage

Li Linling（ICU，Chongqing Municipal Thirteenth People′s Hospital 400053，China）

ObjectiveTo study the impact of complicating ventilator-associated pneumonia（VAP）on cerebral edema and neurological function in the patients with intracerebral hemorrhage.MethodsNinety-six patients with acute cerebral hemorrhage in our hospital from October 2013 to October 2015 were selected as the research subjects and divided into the VAP group （observation group，47 cases）and non-VAP group（control group，49 cases）according to whether complicating VAP.The cerebral edema volume was measured at the time of admission and on 7，14 d after admission.The Glasgow-Pittsburgh standard was used to evaluate the nerve function in the two groups.The comparative analysis between the two groups and the difference values was performed.ResultsAt the time of admission，the cerebral edema volume and neurological function score had no obvious differences between the twogroups，the difference was not statisti cally significant（P＞0.05）；on7，14dafteradmission，thecerebraledema volume in the observation group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01），the coma degree score on 14 d after admission in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference between them was statistically significant（P＜0.01）；the change values of cerebral edema volume on 7，14 d after admission to those at admission in the observation group were significantly higher than those in the control group，the difference was sta tistically significant（P＜0.01）；the only change value of coma degree score on 14 d to that at admission had statistically significant difference between the two groups（P＜0.01）.ConclusionVAP will accelerate hydrocephalus in the patients with severe cerebral hemorrhage，delaysthecerebraledemadegradingrateandtherecoveryofnervefunction，andreducesthetreatmenteffect.

Pneumonia，ventilator-associated；Cerebral hemorrhage；Brain edema；Coma

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.012

A

1009-5519（2016）14-2149-02

李林玲（1978-），主管護(hù)師，主要從事ICU護(hù)理工作。

（2016-04-24）