電子輸尿管軟鏡鈥激光二次治療直徑大于2.0 cm且小于3.5 cm腎盞結(jié)石臨床研究

謝家恩，陳舜琦，趙　軍，李建濤（開縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶405400）

電子輸尿管軟鏡鈥激光二次治療直徑大于2.0 cm且小于3.5 cm腎盞結(jié)石臨床研究

謝家恩，陳舜琦，趙軍，李建濤（開縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶405400）

目的探討應(yīng)用Olympus電子輸尿管軟鏡鈥激光分二次治療直徑大于2.0 cm且小于3.5 cm腎盞結(jié)石的療效與安全性。方法回顧性分析該科2015年7月至2016年3月收治的53例腎盞結(jié)石患者的臨床資料。在尊重患者意愿的前提下，講解經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）與輸尿管軟鏡鈥激光的方法后，按《泌尿外科診治指南》結(jié)石直徑在2.0 cm用軟鏡下碎石。該法需二次碎石。該科置管一般在7～9 d后，將雙J管拔到尿道口時，從雙J管空植入斑馬導(dǎo)絲，拔出雙J管后，沿導(dǎo)絲同方向同軸運(yùn)動，置入F13/15輸尿管鞘，分二次輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）治療后，約第1次FURL治療后4～5 d行第2次FURL，觀察53例腎盞結(jié)石患者術(shù)后3個月治療效果、安全和并發(fā)癥情況。結(jié)果術(shù)后隨訪3次：術(shù)后4周隨訪腹部平片（KUB），結(jié)石清除率62.3%（33/53），術(shù)后8周隨訪KUB，結(jié)石清除率92.3%（49/53），術(shù)后12周隨訪KUB，結(jié)石清除率98.1%（52/53），1例因排石疼痛劇烈而住院，對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，1例在下盞3個月隨訪有殘留結(jié)石未排出。結(jié)論FURL治療直徑大于2.0 cm且小于3.5 cm的53例腎盞結(jié)石總體療效尚好，盡管住院時間相對較長，但對腎臟損傷小，建議在尊重患者的意愿情況下選擇該種治療方式。

腎結(jié)石；腎盞；碎石術(shù)，激光；激光，固體；輸尿管鏡檢查

腎輸尿管結(jié)石是臨床最為常見的結(jié)石，其中腎結(jié)石主要發(fā)生于人體腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部位；約有24.8%的患者需要碎石治療。腎盞結(jié)石患者臨床上主要表現(xiàn)為腰腹部出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛；經(jīng)鏡下血尿或肉眼血尿等檢查可見沙?；蛐〗Y(jié)石或尿路感染，嚴(yán)重者可影響其生活質(zhì)量［1］。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的改進(jìn)，腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)得到快速發(fā)展，且廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)治療。雖然結(jié)石直徑大于2.0 cm的腎結(jié)石臨床上多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療，其結(jié)石清除率在70%以上，但PCNL可對腎實(shí)質(zhì)及其周圍組織造成一定程度的損傷［2］。但隨著輸尿管軟鏡和鈥激光碎石術(shù)的發(fā)展，據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑大于2.0 cm且小于3.5cm腎結(jié)石，可取得顯著療效［3］?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本科2015年7月至2016年3月收治的53例腎盞結(jié)石患者的臨床資料。其中男35例，女16歲；年齡24～65歲，平均（45.3±3.1）歲；右腎29例，左腎24例；結(jié)石直徑2.1～3.5 cm，平均（2.6±0.2）cm。入選標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件：（1）治療前均行CT或CT尿路造影（CTU）檢查確診為單發(fā)腎盞結(jié)石；（2）結(jié)石直徑均大于2.0 cm且小于3.5cm；（3）均有進(jìn)行PCNL或輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）的指征；（4）無合并嚴(yán)重心肺功能不全或精神疾病、凝血功能障礙、血液疾病等；（5）無伴有嚴(yán)重腎積水等疾?。ㄒ曇疤鬅o法操作）。

1.2方法采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉及連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，取膀胱截石位；置入F5雙J管，擴(kuò)張7～9 d后；行FURL，全身麻醉，改良截石位。經(jīng)尿道到膀胱先用Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡取出雙J管拽到尿道口，從雙J管空置入斑馬導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲至腎盂集合系統(tǒng)內(nèi)，拔出雙J管，然后用COOK輸尿管軟鞘內(nèi)芯擴(kuò)張（盡量行同軸運(yùn)動），COOK12/14 F輸尿管軟鏡輸送鞘置入輸尿管（如果輸尿管軟鏡輸送鞘置入困難，可直接沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡碎石），置入輸尿管鞘大約在腎盂下5cm處，沿輸送外鞘置入OlympusP5電子輸尿管軟鏡，電子輸尿管軟鏡直視下進(jìn)入腎盂。見結(jié)石后，插入200 μm鈥激光光纖，鈥激光碎石能量設(shè)置為2.0～4.0 J（國產(chǎn)鈥激光：合肥大族科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司），頻率為15 Hz，“消切法”粉碎結(jié)石，盡量粉末化（＜0.2 cm）。碎石充分后，先在輸尿管軟鏡直視下插入斑馬導(dǎo)絲，邊退邊觀察連同輸送鞘緩慢退出，直視下拔除輸尿管軟鏡輸送鞘后，沿導(dǎo)絲留置F6輸尿管支架管1根，留置導(dǎo)尿管并固定。術(shù)后密切觀察尿色，如無發(fā)熱、導(dǎo)尿管內(nèi)無明顯出血情況，一般在術(shù)后第1天或第2天拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后4～5 d行第2次FURL。術(shù)后出院前復(fù)查腹部平片（KUB）了解排石情況，術(shù)后3個月內(nèi)視排石情況，決定是否拔除輸尿管支架管的時間。

2　結(jié)　果

53例腎盞結(jié)石患者在電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石成功，一次性進(jìn)鏡成功率96.2%（51/53）；2例因輸尿管狹窄（有開放手術(shù)史），考慮輸尿管管腔狹窄，但輸尿管軟鏡剛好能通過，術(shù)后2例患者當(dāng)天夜晚發(fā)熱，處理后好轉(zhuǎn)，無術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的患者。手術(shù)時間43～69min，平均55 min。第2次FURL約術(shù)后4～5 d進(jìn)行，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查KUB，查看J管的位置。術(shù)后1例出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。第2次術(shù)后住院時間2～4 d，平均3.5 d。術(shù)后隨訪3次：術(shù)后4周隨訪KUB，結(jié)石清除率62.3%（33/53）；術(shù)后8周隨訪KUB，結(jié)石清除率92.3%（49/53）；術(shù)后12周隨訪KUB，結(jié)石清除率98.1%（52/53）；有1例患者因排石疼痛劇烈而住院，對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，有1例在下盞3個月隨訪有殘留結(jié)石未排出。

3　討　論

隨著輸尿管軟鏡器械的改進(jìn)與泌尿外科的臨床經(jīng)驗(yàn)與技能的不斷積累，許多文獻(xiàn)報(bào)道，對于結(jié)石直徑大于2.0 cm的治療，F(xiàn)URL就可以達(dá)到很好的治療效果［4-8］。為避免單次手術(shù)時間過長，可以分期進(jìn)行FURL，行2次甚至3次軟鏡碎石術(shù)［9］。輸尿管軟鏡的診治指南要求腎結(jié)石直徑小于2.0 cm，然而，對部分大于2.0cm腎盞結(jié)石患者有更高要求，故與患者充分交流溝通后分二次碎石，以達(dá)到微創(chuàng)的目的。對于直徑大于2.0 cm腎結(jié)石的治療，PCNL作為臨床診療指南推薦的首選治療方法，效果確切，可能大多數(shù)醫(yī)生會選擇PCNL，但醫(yī)生只有建議權(quán)，在選擇治療方案時，沒有決定權(quán)，況且，PCNL術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血，特別是嚴(yán)重菌血癥感染等并發(fā)癥，也是泌尿外科醫(yī)生比較擔(dān)心與棘手的主要問題，且PCNL對腎臟損傷也是不能回避的問題。因此，對于直徑大于2.0 cm且小于3.5 cm的腎盞結(jié)石是否采用FURL治療，一直存在爭論。大體積腎結(jié)石碎石后的大量粉末化結(jié)石是否可以完全清除，分二次FURL增加了醫(yī)療費(fèi)用，這是無法回避的現(xiàn)實(shí)問題，也是困擾泌尿醫(yī)生的難題。Olympus電子輸尿管軟鏡體纖細(xì)、柔軟，末端上、下最大的彎曲角度可達(dá)270°，配合200 μm欽激光光纖，可以方便地進(jìn)入各個腎盞，特別是中上盞并進(jìn)行碎石處理。在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，F(xiàn)URL是治療腎盞結(jié)石（結(jié)石直徑大于2.0 cm）安全且有效的治療手段［10］。2012年葉利洪等［11］報(bào)道對20例大于2.0 cm腎結(jié)石采用FURL，術(shù)中無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然FURL費(fèi)用較高、住院時間相對較長，但FURL既可以減少手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷、出血少、術(shù)后疼痛輕，又能促進(jìn)患者的早日恢復(fù)。仇讓學(xué)等［10］對入選的九組455例患者（460側(cè)腎臟）2 cm以上腎結(jié)石患者采用FURL進(jìn)行治療的臨床資料進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)URL也是一種有效的可以替代PCNL的處理方法［9］。所以，F(xiàn)URL不僅可安全有效地達(dá)到手術(shù)的目的且創(chuàng)傷小，出血少，降低了手術(shù)給患者帶來的風(fēng)險，增加了手術(shù)的安全性，且可以多次地進(jìn)行碎石，因此是泌尿外科醫(yī)生與患者可以選擇的比較理想的治療方式。特別是對于廣大基層泌尿外科醫(yī)生來說，F(xiàn)URL是規(guī)避PCNL術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（如菌血癥）的一種比較理想的治療方法。

［1］葉利洪，李雨林，李王堅(jiān)，等.腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石療效的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（1）：24-27.

［2］高小峰，彭泳涵，李凌，等.輸尿管軟鏡在空乘人員無癥狀性腎盞結(jié)石治療中的應(yīng)用［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（9）：999-1002.

［3］高小峰，李凌.輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19（4）：267-269.

［4］江耀明，楊嗣星，宋超，等.輸尿管鏡碎石術(shù)治療≤2.5 cm腎盞結(jié)石療效分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2012，27（3）：165-167.

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［7］Herrera-Gonzalez G，Netsch C，Oberhagemann K，et al.Effectiveness of single flexible ureteroscopy for multiple renal calculi［J］.J Endourol，2011，25（3）：431-435.

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［11］葉利洪，李雨林，李王堅(jiān)，等.腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對輸尿管軟鏡下鈥激光腎下盞結(jié)石療效的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（1）：24-27.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.040

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1009-5519（2016）14-2222-02

（2016-04-11）